非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期输血的术前预测

刘 宇，石 云，高 妍，宋恒昌，徐 殊，王 强，吴海波，王辉山



非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期输血的术前预测

刘 宇，石 云，高 妍，宋恒昌，徐 殊，王 强，吴海波，王辉山

［摘要］：目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)围术期输血的术前预测指标。方法 回顾分析了120例行OPCAB患者的临床资料,通过受试者工作曲线(ROC)分析红细胞比容(Hct)体重乘积预测围术期输血的最佳临界值及预测围术期输血发生的灵敏度和特异度。结果 120例病例对照研究的患者术后输血15例,发病率为12.5%,ROC曲线下面积0.836,根据ROC曲线选定22.559为最佳临界值,预测围术期输血的灵敏度为47.38%,特异度95.88%。结论 Hct体重乘积对OPCAB围术期输血有较强的预测意义,Hct体重乘积＞22.559的患者OPCAB围术期输血发生率低。

［关键词］：非体外循环冠状动脉旁路移植；围术期输血；冠心病

Preoperative prediction of perioperative transfusion in off-pump coronary artery bypass graft

Liu Yu,Shi Yun,Gao Yan,Song Heng-cheng,Xu Shu,Wang Qiang,Wu Hai-bo,Wang Hui-shan
Department of Cardiovascular Surgery,the general hospital of Shenyang military command,Liaoning Shenyang 110016,China
Corresponding author:Wang Hui-shan,Email:huishanwang@ hotmail.com

［Abstract］：Objective To identifypreoperativeprediction index of perioperative transfusion in off-pump coronary artery bypass graft.Methods Clinical data was retrospectively collected and analyzed from patients who underwent off-pump coronary artery bypass graft(OPCAB) between August 2014 and December 2014.Receiver operating characteristic curve(ROC) was used to estimate optimal operating point(OOP),sensitivity and specifility for predicting preoperative transfusion.Results The morbidity of perioperative transfusion in retrospective clinical data was 12.5%.Area under the curve of ROC was 0.836.Meanwhile,22.559 was selected as OOP based on ROC.The sensitivity and specifility of predicting preoperative transfusion were 47.38%and 95.88%respectively.Conclusion

Product of hct and weight on the preoperativeprediction of perioperative transfusion in OPCAB is powerful.The morbidity of perioperative transfusion in OPCABis lower when Product of hct and weight is more than 22.559.

［Key words］： Off-pump coronary artery bypass graft；Perioperative transfusion；Coronary heart disease

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病多支血管病变、左主干病变的重要治疗方法。其中,非体外循环冠状动脉旁路移植术((off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)是一种微创的CABG,可以显著降低CABG围术期的输血风险[1],对于节约用血、减少围术期异体输血具有重要作用。既往的研究表明[2],女性、低体重患者、术前贫血的患者CABG术后输血的风险较大,结合上述三种危险因素的特点,笔者回顾性分析沈阳军区总医院心血管外科2014年8月至2014年12月行OPCAB手术的患者120例,探讨OPCAB围术期输血术前预测的价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年8月至2014 年12月期间沈阳军区总医院心血管外科单一手术医师连续120例成人择期行OPCAB的患者,男97例,女23例,年龄(60.43±9.57)岁,体重(71.61± 11.62)kg,术前红细胞比容(Hct)(0.39±0.05)。根据既往的研究结果,计算术前Hct与体重的乘积作为围术期输血的术前预测指标(28.34±6.51),将患者根据围术期是否输血分为输血组和对照组,排除标准为术前有肝、肾功能障碍,术前使用主动脉内球囊反搏,有过敏史以及需在体外循环下行CABG等。

1.2 麻醉方法[3]两组患者术中采用相同的麻醉方法。术前30 min肌肉注射吗啡10 mg,东莨菪碱0.3 mg。入手术室后监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和右桡动脉血压。麻醉诱导后经右颈内静脉置入三腔中心静脉导管,采用以舒芬太尼为主的全静脉麻醉:麻醉诱导舒芬太尼10 μg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg；麻醉维持:丙泊酚5～10 mg/(kg·h)、舒芬太尼(8～15 μg/(kg·h)、咪达唑仑3～5 mg/(kg·h)、哌库溴铵间断静脉注射维持肌松。

1.3 病例对照研究 比较两组患者年龄、性别、体重、术前Hct、术前、术后第一天和第三天肾功、术后异体输血量、术后累计引流量、机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间等情况。绘制Hct体重乘积对输血发生的受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve,ROC),计算曲线下面积,选择最佳临界值并计算该临界值对于输血发生的预测价值。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料采用X2检验。P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 输血组与非输血组各种危险因素的单因素分析 全组无死亡,围术期输血15例,输血比例12.5%。两组患者一般资料中年龄、性别、体重存在显著性差异( P＜0.05),输血组年龄偏大、女性较多、体重较轻；术后第三天肌酐有显著性差异( P＜0.05),输血组术后3天肌酐较低。其他术前和术后的指标差异无统计学意义( P＞0.05)。见表1。

2.2 最佳临界Hct体重乘积的确定 Hct体重乘积对输血的ROC曲线图见图1。Hct体重乘积的ROC曲线下面积为0.836,Youden指数最大值为1.619。选择Youden指数最大值时的Hct体重乘积值作为最佳临界值分为＞22.559和≤22.559。此时Hct体重乘积预测围术期输血的灵敏度为47.83%,特异度为95.88%。病例对照研究表明Hct体重乘积与围术期输血成负相关,即乘积越大,围术期输血的风险越小。

图1　Hct体重乘积预测围术期输血的ROC曲线

表1　两组患者术前、术后一般情况比较表(±s)

表1　两组患者术前、术后一般情况比较表(±s)

项目　　输血组(n＝15)　　非输血组(n＝105)　P值　t/X2年龄(Y)　64.35±6.67　59.49±9.94　0.028　2.222 男/女(n)　5/14　107/23　0.000　27.438体重(kg)　57.65±8.48　74.92±9.65　0.000　-7.881术前Hct　0.33±0.03　0.41±0.04　0.000　-8.805术前射血分数(%)　44.1±5.1　47.2±7.3　0.115　1.587桥血管数量(n)　2.65±0.49　2.51±0.77　0.499　0.678呼吸机使用时间(h)　9.93±5.42　8.89±7.07　0.518　0.648 ICU停留时间(h)　32.13±22.48　33.43±25.22　0.820　-0.228累计引流量(ml)　363.48±115.70　556.87±508.97　0.074　-1.805术前肌酐(μmol/L)　70.40±59.99　73.71±18.30　0.649　-0.457术后1 d肌酐(μmol/L)　70.58±39.35　78.18±21.19　0.233　-1.198术后3 d肌酐(μmol/L)　58.26±32.93　74.33±21.06　0.022　-2.347住院时间(d)　22.35±7.53　21.31±8.62　0.598　0.529术后死亡(n)　0　0

3 讨 论

OPCAB虽然术中不需要采用体外循环,不需要全量肝素化,能显著降低库血用量,但由于手术是在心脏跳动的情况下进行、难度较大,容易出现吻合口出血等问题。因此,OPCAB围术期输血的问题依然值得关注,本文即通过回顾性分析发现相关指标,以期可以在术前对可能发生的围术期输血进行一定的预测。

3.1 预测指标的选择 通过病例对照研究,笔者发现年龄、性别、体重、术前Hct是围术期输血的主要危险因素。其中,女性作为危险因素的特点即为体重相对较小、术前Hct较低,由于患者血容量与体重之间存在基本固定的比例关系,通过体重和术前Hct可以大致估计体内红细胞含量,因此,笔者推测体重和术前基础Hct可能对于围术期输血具有一定的预测意义。

3.2 最佳临界点的选择 笔者绘制了Hct体重乘积对围术期输血的ROC曲线,结果表明:ROC曲线下面积0.836。根据既往的研究结果,ROC曲线下面积在0.5～0.7之间时预测价值较低,在0.7～0.9之间时预测价值中等,在0.9以上时预测价值较高[4]。按上述评价标准,本研究中Hct体重乘积对围术期输血具有中等的预测价值。确定最佳分界点的方法主要有三种:①预先设定敏感度或特异度的取值；②同时使灵敏度和特异度达到最大；③通过患病率和花费、收益等计算最佳临界值的斜率[5]。本研究采用使灵敏度和特异度同时达到最大的一点为最佳分界点,即Youden指数最大的一点,从而确定Hct体量乘积为22.559作为最佳分界点。以最佳分界点计算Hct体重乘积对围术期输血的灵敏度和特异度,分别为47.83%和95.88%。可以看出,该指标对于围术期输血的预测虽然灵敏度较低,但是特异度很高,因此,可以在临床用于术前输血风险的评估。

3.3 围术期输血的预防措施 获得了围术期输血术前预测指标就可以根据该指标对于高危患者进行围术期干预。主要包括以下几个方面:①术前了解患者有无出导致出血异常的相关疾病,特别是询问用药史,能了解患者是否服用阿司匹林或者氯吡格雷等影响凝血的药物,如有上述情况要根据患者病情权衡是否停药,选择最佳手术时间；②术中仔细止血,减少由于与手术医师的手术细致程度和术中操作引起的不必要出血；③应用促进减少出血的药物,如铁剂、多种维生素、抑肽酶、止血环酸、促红细胞生成素等也可以显著降低患者围术期输血比例[6]；④既往的研究证实应用自体血回输技术可以显著减少库血的输入[7-8]。其中上述①和②方法并非仅对于高危患者需要,所有OPCAB患者围术期均应注意,而方法③和④可以根据情况,特别是高危患者情况选择使用。

综上所述,Hct体重乘积对于围术期输血具有中等的预测价值,并且预测特异度很高,临床中可以用于术前排查输血风险、指导围术期某些止血药物的使用,具有一定的临床意义。未来笔者将对该指标进行随机对照研究,以进一步评价其在临床应用的价值。

参考文献：

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[2]Tan NL,Corbineau H,Phu BD,et al.Is a cell saver necessary in off-pump coronary artery bypass surgery[J]？Asian Cardiovasc Thorac Ann,2012,20(5):539-543.

[3]刘宇,吴海波,孙昊,等.血液回输在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用[J].中国体外循环杂志,2015,13(1):15-17.

[4]宋花玲,贺佳,黄品贤,等.ROC曲线下面积估计的参数法与非参数法的应用研究[J].第二军医大学学报,2006,27(7):726-728.

[5]陈卫中,潘晓平,宋兴勃,等.ROC曲线中最佳工作点的选择[J].中国卫生统计,2006,23(2):157-158.

[6]Alghamdi AA,Albanna MJ,Guru V,et al.Does the use of erythropoietin reduce the risk of exposure to allogeneic blood transfusion in cardiac surgery？A systematic review and meta-analysis[J].J Card Surg,2006,21(3):320-326.

[7]万彩红,董培青,杨璟,等.回输洗涤自体血对机体凝血参数的影响[J].北京生物医学工程,2003,22(3):212-214.

[8]王强,陈敏,陈绍洋,等.非体外循环下冠状动脉旁路移植术对输血和凝血功能的影响[J].陕西医学杂志,2005,34(6):652-655.

(修订日期:2015-11-16)

(收稿日期:2015-11-02)

通讯作者：王辉山:Email:huishanwang@ hotmail.com

基金项目：辽宁省科技攻关计划(2012225005)

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.09

作者单位：110016沈阳,沈阳军区总医院心血管外科