2/3的“帕痛”出现在肢体颤抖之前

吴曦　胡小吾

石阿姨今年62岁，近两三年总觉得脖子和右侧肩膀酸胀难受。最近一年来，又出现腰部和大腿酸胀难受。石阿姨以为自己岁数大了得了颈椎病、腰椎间盘突出之类的病，去医院骨科看了多次，并没有发现颈椎病或腰椎间盘突出的明显证据，针灸、推拿、按摩似乎有点效果，但总不尽如人意。她又去风湿病科做了全面的检查，仍然没有找到病根。最近，石阿姨右手开始慢慢出现不自主颤抖，感觉全身没力气，去菜场买菜都有点累了，有人建议她去看神经科专家门诊。

经过我们仔细诊查，发现石阿姨得了帕金森病，她具有典型的帕金森病疼痛症状——“帕痛”。

“帕痛”，是帕金森病的一种非运动症状，严重影响患者的生存质量。长期的慢性疼痛可以引起患者睡眠障碍、焦虑、抑郁、性格改变。高达2/3的患者在出现肢体震颤、僵硬、运动缓慢、平衡不稳等典型的帕金森病运动症状之前，就已经有“帕痛”的症状，而在诊断为帕金森病的患者中，有60%～85%的患者存在各种类型的躯体疼痛表现。

有研究发现，帕金森病患者的痛域比正常人要低，对疼痛刺激更加敏感，所以更加怕痛，而那些较早出现运动并发症（症状波动、异动症、开关现象）的患者更容易存在“帕痛”表现。因此，我们应该更加重视自己身体上出现的慢性疼痛，警惕是不是“帕痛”。

“帕痛”的类型

“帕痛”的症状和表现复杂多样，可以分为骨骼肌性疼痛、痉挛性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛、静坐不能等。

骨骼肌性疼痛 最为常见，表现为不同部位的酸痛、抽筋、关节疼，最常见于下肢，易被误诊为腰椎间盘突出，而肩部及手臂的疼痛常被误诊为肩关节滑囊炎、肩周炎、颈椎病等。这些酸胀不适感，可能与肌张力增高导致局部乳酸堆积有关，也可能与肌张力增高导致关节僵硬、活动减少继而出现关节面、韧带的慢性炎症有关。腰部酸胀僵硬出现比较早，也是患者最常抱怨的疼痛之一，往往出现在站立行走一段时间以后。这种疼痛常常是躯干肌肉的肌张力增高后患者长时间驼背，腰椎弓形态结构发生了改变，导致肌肉、韧带、骨骼发生慢性炎症和结构重构引起的。这些类型的疼痛在发病早期，可以在服用帕金森病药物后得到缓解，因此也是帕金森病运动症状的“副产品”。但是等到病程久了，身体的肌肉、关节、韧带、关节囊会出现结构性改变，比如关节挛缩、骨刺、韧带纤维化等，这时服用抗帕金森病药物的效果就逐渐不明显了。

痉挛性疼痛 这是第二类常见的疼痛，表现为关节的扭曲、变形。患者会出现脚趾痉挛样疼痛，如大脚趾的上翘、小脚趾的蜷缩都会引起肌肉抽筋样的剧烈疼痛，属于肌张力障碍性疼痛，疼痛有时也会累及手臂。这种肌张力障碍性疼痛有时是在服用帕金森病药物起效时（开期）出现，有时是药物失效时（关期）出现，有着“突来突止”的特点。患者应密切观察疼痛症状出现与服药、运动的关系，及时告知医生，以便根据个体特点调整药物的用法、用量。

神经根性疼痛 较少见。患者常描述为双腿后面有一条“筋”被拉住的感觉，不能弯腰、伸直双腿。

中枢性疼痛 较少见。患者会出现与肌肉僵硬、抽筋、震颤等运动症状无关的疼痛，比如肢体感觉有刀割、火烧、蚂蚁咬等感觉，这种疼痛与帕金森病累及的外周或中枢的疼痛神经环路有关。

静坐不能 较少见。患者表现为烦躁不安，感觉双腿有一种说不出的酸胀、不舒服的感觉，需要起来行走一下方可缓解，是患者夜间难以入眠的一种较为常见的症状。

“帕痛”的综合治疗

“帕痛”来势汹汹，症状复杂，我们制服它的“武器”主要有药物治疗（包括左旋多巴类制剂、止痛药、抗抑郁药物、肉毒素注射），脑深部电刺激术（DBS）和康复训练等。

药物治疗 左旋多巴类制剂包括多种左旋多巴复方制剂和多巴胺受体激动剂，如美多芭、息宁、森福罗、泰舒达等。如果左旋多巴类制剂止痛效果不佳，则可以选择非阿片类药物止痛，如醋氨酚、对乙酰氨基酚等。如果仍不能有效止痛，还可以选择阿片类止痛药物，如曲马多、可待因、吗啡等，但要注意这类止痛药物有成瘾性。度洛西汀是抗抑郁类药物，在缓解中枢性疼痛方面有一定效果，对于严重的痉挛性疼痛，局部肌肉注射肉毒素可以短期内降低肌张力，改善疼痛的症状。

脑深部电刺激术（DBS） 俗称脑起搏器植入，是一种利用立体定向技术或导航技术开展的神经外科手术方法。通过手术将带有4个触点的电极植入特定的脑深部核团中，通过延伸导线，将颅内电极与植入在胸部的脉冲发生器相连。脉冲发生器发放电刺激信号，刺激触点周围区域内的神经细胞或传导束，达到调控神经电信号传导的作用，可以治疗帕金森病等多种神经系统疾病，其疗效已被国际学术界所认可。

丘脑底核的脑深部电刺激术，可以减少患者的震颤、肢体僵硬和运动迟缓，从而改善很多肌肉骨骼肌性的疼痛。此外，该疗法在治疗患者运动症状的同时，可通过减少患者感觉皮层的兴奋性，从而提高帕金森病患者的痛域，使87%的帕金森病患者的疼痛症状得到改善，其中几乎所有的痉挛性疼痛患者的疼痛症状都能得到很大程度的缓解，92%的中枢性疼痛患者有所缓解，60%左右的肌肉骨骼性疼痛患者有所缓解，腰背痛的患者症状缓解的较少，大约在10%～15%。虽然这种手术的治疗机制还有待进一步研究，但是其止痛效果是长期有效的。

康复训练 慢走、拉伸训练等康复锻炼，可以使10%左右的患者腰痛、腿痛、肩痛方面的症状得到改善，但是改善的时间往往需要持续进行，很多患者在坚持康复训练4～6个月以上才能体会到疼痛改善的效果。

虽然没有明确的医学证据显示维生素药物、中医推拿、针灸可以改善帕金森病患者的疼痛症状，但是很多患者认为这些治疗可以一定程度上暂时缓解疼痛，因此有“帕痛”的患者不妨试试。

（胡小吾教授每周四全天有专家门诊）

胡小吾，现任第二军医大学帕金森病专病诊治中心负责人、上海长海医院神经外科主任医师，同时任中华医学会神经外科分会功能神经外科学组副组长、上海市医学会神经外科学分会功能神经外科学组副组长、中国抗衰老促进会神经系统疾病分会学术委员会常务委员、中国医师学会功能神经外科学术委员会委员、中国医师学会神经调控专业学术委员会委员、世界立体定向和功能神经外科学会会员、国家自然科学基金项目评审专家。

长期工作在临床一线，临床经验丰富，具有良好的手术技能，擅长功能神经外科帕金森病、特发性震颤、扭转痉挛等疾病诊治，完成大量中枢神经系统肿瘤（脑瘤）手术、脑外伤手术、脑深部刺激术（脑起搏器）诊治，具有较高造诣，取得满意的临床效果。