曲径通幽，巧治便秘

达美君

史载之治蔡元长苦大便秘，国医用药俱不能通利，盖元长不肯服大黄故也。时史未知名，往竭之，阍者（看门人）龃龉久之，乃得见。既而诊脉，史欲出奇，曰：请求二十文钱。元长问何为？曰：欲市紫菀耳。史遂以紫菀末之而进。须臾大便遂通。元长惊异问故？曰：大肠，肺之传送。今之秘结无他，以肺气浊耳。紫菀能清肺气，是以通也。自是医名大著。

（明·江《名医类案·秘结》史案）

史堪，字载之，宋代医学家，眉州（今四川眉山）人。史氏精医，审证精确，不违古训。此案仅以一味紫菀，治愈蔡京的顽固性便秘，以致医名大扬。

便秘分型

便秘，是常见病证之一，有风秘、痰秘、热秘、冷秘之分，而不外乎虚、实二途。实者，或热结阳明，或痰结气滞，或蓄血内阻；虚者，或津亏舟停，或精血枯燥，或气虚乏力，皆致腑气不通，大便不下，临床习用寒下、温下、润下诸法。

便秘，《黄帝内经》称“后不利”“大便难”。汉朝张仲景称之为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”，与寒、热、气滞有关。隋朝巢元方《诸病源候论》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”“邪在肾亦令大便难”“渴利之家，大便亦难”“大便不通者，由三焦五脏不和，热气偏入肠胃，津液燥竭，故令糟粕否结，壅塞不通也”。清朝陈士铎《石室秘录·大便闭结》认为秘结“谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。清朝沈金鳌《杂病源流犀烛》强调：“大便秘结，肾病也”“肾主五液，开窍于二阴，便秘需从肾治”。由此可知，便秘之因多途，治之不可疏忽。

便秘，治必通之，但不可妄改，必据因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法·燥结》即认为，便秘由“燥结血少不能润泽”“肠胃受风，涸燥秘涩”，不可妄用攻下，“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。明朝李中梓《医宗必读·大便不通》更指出了妄攻之害：“每见江湖方士，轻用硝黄，十伤四五；轻用巴豆者，十伤七八，不可不谨也”。

清肺通便，独辟蹊径

蔡京之秘，诸国医治之无效，皆认为患者不愿服大黄泻下之故。史氏认为，肺与大肠相为表里，又肺金能生肾水，金清则能通调水道，布敷津液而生水；金浊则失宣通布散之权，肺气上逆则大肠秘而不通。史氏诊脉辨证，断患者之便秘，确因肺气浊，不能宣肃疏布，大肠秘而不通，故治从“清肺气”着手，可谓独辟蹊径。

紫菀，味苦性温，归入肺经。功能温肺下气，消痰止嗽，主治风寒咳嗽气喘，虚劳咳吐脓血，喉痹，小便不利。《本草正义》认为，紫菀“专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血”，可“借为向导，以捣穴犁庭”“总之，肺金窒塞，无论为寒为火，皆有非此不开之势”。紫菀虽无直接通便之功，但善于清疏肺气，浊气得散，肺气清肃，水津得布，大肠自润，腑气得疏，而收通便之效。

金壅水滞，古有“开肺气，利小便”一法，即所谓“提壶揭盖”，已为世传。而清宣肺气之浊，以通利大便则鲜为人知。史氏以紫菀清肺通大便，与宣肺利小便，有异曲同工之妙。

牵牛、皂荚，曲径通幽

联想明朝李时珍《本草纲目》载一案：“一宗室夫人，年几六十，平生苦肠结病，旬日一行，甚于生产（生小孩）。服养血润燥药则泥膈不快，服硝、黄通利药则若罔知，如此三十余年矣。”时珍观其人“体肥膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗许乃宽，又多火病。此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑。”“润剂留滞，硝、黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。”时珍“乃用牵牛末、皂荚膏丸与服，即便通利”。

牵牛子，味苦、辛，性寒，有毒，入肺、肾、大小肠经，功效泻水、下气、杀虫，主治水肿、喘、满、痰饮、脚气、虫积食滞、大肠秘结。《本草衍义》即有“以牵牛子（炒捣取粉）一两、桃仁末半两，熟蜜为丸”“治大肠风秘壅热结涩”之便秘。《本草正义》即谓“牵牛，善泄湿热、通利水道，亦走大便”“通泄是其专长”。牵牛，“治大肠风秘、气秘，卓有殊功”（《本草纲目》）。

皂荚，味辛，性温，微毒，功效祛风痰、除湿毒、杀虫。治中风、口眼?斜、头风头痛、咳嗽痰喘、肠风便血、下痢噤口、痈肿便毒、疮癣疥癞。

本案系多食膏粱厚味，性忧多郁，内热蕴结，炼液成痰，痰滞气阻，有升无降，遂成肠结，故润剂、硝黄无效，施以牵牛、皂荚，始能疾遂气顺、上下通利。

本案之秘，为气滞痰阻，而非血燥，“三焦气滞，有升无降”“津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑”。李氏选牵牛“走气分，通三焦”，更配善祛风痰之皂荚，如虎添翼，降逆通下之效更著，可收超出常理之效。由此可窥李氏功力之一斑。

以上两案并列析之，便秘之因不一，治疗多途，给后人很多启迪，临床值得应用。

史堪，字载之，宋代医学家，眉州（今四川眉山）人。史氏精医，审证精确，不违古训。此案仅以一味紫菀，治愈蔡京的顽固性便秘，以致医名大扬。

便秘分型

便秘，是常见病证之一，有风秘、痰秘、热秘、冷秘之分，而不外乎虚、实二途。实者，或热结阳明，或痰结气滞，或蓄血内阻；虚者，或津亏舟停，或精血枯燥，或气虚乏力，皆致腑气不通，大便不下，临床习用寒下、温下、润下诸法。

便秘，《黄帝内经》称“后不利”“大便难”。汉朝张仲景称之为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”，与寒、热、气滞有关。隋朝巢元方《诸病源候论》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”“邪在肾亦令大便难”“渴利之家，大便亦难”“大便不通者，由三焦五脏不和，热气偏入肠胃，津液燥竭，故令糟粕否结，壅塞不通也”。清朝陈士铎《石室秘录·大便闭结》认为秘结“谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。清朝沈金鳌《杂病源流犀烛》强调：“大便秘结，肾病也”“肾主五液，开窍于二阴，便秘需从肾治”。由此可知，便秘之因多途，治之不可疏忽。

便秘，治必通之，但不可妄改，必据因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法·燥结》即认为，便秘由“燥结血少不能润泽”“肠胃受风，涸燥秘涩”，不可妄用攻下，“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”。明朝李中梓《医宗必读·大便不通》更指出了妄攻之害：“每见江湖方士，轻用硝黄，十伤四五；轻用巴豆者，十伤七八，不可不谨也”。

清肺通便，独辟蹊径

蔡京之秘，诸国医治之无效，皆认为患者不愿服大黄泻下之故。史氏认为，肺与大肠相为表里，又肺金能生肾水，金清则能通调水道，布敷津液而生水；金浊则失宣通布散之权，肺气上逆则大肠秘而不通。史氏诊脉辨证，断患者之便秘，确因肺气浊，不能宣肃疏布，大肠秘而不通，故治从“清肺气”着手，可谓独辟蹊径。

紫菀，味苦性温，归入肺经。功能温肺下气，消痰止嗽，主治风寒咳嗽气喘，虚劳咳吐脓血，喉痹，小便不利。《本草正义》认为，紫菀“专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血”，可“借为向导，以捣穴犁庭”“总之，肺金窒塞，无论为寒为火，皆有非此不开之势”。紫菀虽无直接通便之功，但善于清疏肺气，浊气得散，肺气清肃，水津得布，大肠自润，腑气得疏，而收通便之效。

金壅水滞，古有“开肺气，利小便”一法，即所谓“提壶揭盖”，已为世传。而清宣肺气之浊，以通利大便则鲜为人知。史氏以紫菀清肺通大便，与宣肺利小便，有异曲同工之妙。

牵牛、皂荚，曲径通幽

联想明朝李时珍《本草纲目》载一案：“一宗室夫人，年几六十，平生苦肠结病，旬日一行，甚于生产（生小孩）。服养血润燥药则泥膈不快，服硝、黄通利药则若罔知，如此三十余年矣。”时珍观其人“体肥膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗许乃宽，又多火病。此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑。”“润剂留滞，硝、黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。”时珍“乃用牵牛末、皂荚膏丸与服，即便通利”。

牵牛子，味苦、辛，性寒，有毒，入肺、肾、大小肠经，功效泻水、下气、杀虫，主治水肿、喘、满、痰饮、脚气、虫积食滞、大肠秘结。《本草衍义》即有“以牵牛子（炒捣取粉）一两、桃仁末半两，熟蜜为丸”“治大肠风秘壅热结涩”之便秘。《本草正义》即谓“牵牛，善泄湿热、通利水道，亦走大便”“通泄是其专长”。牵牛，“治大肠风秘、气秘，卓有殊功”（《本草纲目》）。

皂荚，味辛，性温，微毒，功效祛风痰、除湿毒、杀虫。治中风、口眼?斜、头风头痛、咳嗽痰喘、肠风便血、下痢噤口、痈肿便毒、疮癣疥癞。

本案系多食膏粱厚味，性忧多郁，内热蕴结，炼液成痰，痰滞气阻，有升无降，遂成肠结，故润剂、硝黄无效，施以牵牛、皂荚，始能疾遂气顺、上下通利。

本案之秘，为气滞痰阻，而非血燥，“三焦气滞，有升无降”“津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑”。李氏选牵牛“走气分，通三焦”，更配善祛风痰之皂荚，如虎添翼，降逆通下之效更著，可收超出常理之效。由此可窥李氏功力之一斑。

以上两案并列析之，便秘之因不一，治疗多途，给后人很多启迪，临床值得应用。