CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的危险因素分析

刘立迅　丁韶山

山东宁津县人民医院神经外科　宁津　253400



CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的危险因素分析

刘立迅丁韶山

山东宁津县人民医院神经外科宁津253400

【摘要】目的探讨CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的危险因素。方法选择2010-09—2014-10我院接诊的500例高血压脑出血患者进行研究。根据是否发生再出血将其分为观察组和对照组。观察组48例，对照组452例。采用Logistic回归分析统计CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的独立危险因素。结果Logistic回归方程的分析结果显示，手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病是CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的独立危险因素(P<0.05)。结论CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血患者，重视手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病有利于再出血的识别与治疗。

【关键词】CT；颅脑穿刺术；高血压脑出血

高血压脑出血是临床中较为常见的心脑血管疾病，具有较高的致残率与病死率，是神经外科治疗中的难点与重点[1]。近年来，微创颅内血肿抽吸引流术广泛的应用在了高血压脑出血的治疗中，其通过CT进行监视，具有创伤小，操作较为简单，效果好的特点，能够显著降低致残率及病死率，促进治疗后患者肢体功能的恢复，在神经外科中得到广泛认可[2]。但治疗后部分患者会发生再出血，而导致治疗失败。为分析再出血的原因。我院对CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的危险因素进行研究。现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料选择2010-09—2014-10我院接诊的500例高血压脑出血患者进行研究。根据是否发生再出血将其分为观察组和对照组。整个研究均在患者的知情同意下进行，并经过我院伦理委员会的批准。观察组48例，对照组452例。高血压脑出血患者的入选标准为：具有高血压病史；头颅CT除外脑干其他部位出血，且符合1995年第4届全国脑血管病会议诊断标准[3]。排除具有凝血机制障碍；其他器官功能不全：临床资料不完整及脑血管畸形与动脉瘤等自发性出血的患者。

1.2方法(1)手术治疗方法：首先给予CT扫描进行定位，确定最佳的穿刺部位、方向以及深度。然后按照微创穿刺操作，进行局部麻醉处理，硬通道在电力驱动的条件下经过患者的头皮以及颅骨到达预想靶点。在CT下给予复查，若穿刺针头位置在血肿腔内部位，适当调整穿刺深度后。通过20 mL的医用注射器采取适当的负压抽吸血肿。以相同的方法进行多角度以及多靶点穿刺。术后通过CT进行穿刺针位置、中线结构移位缓解程度、残余血肿量及是否发生再出血等的确认。完成手术后给予引流袋导流。需要注意的是血肿抽出量应>50%，最理想状态为可见到脑压搏动。在10 mL生理盐水中加入5万U尿激酶，通过穿刺针注入到患者的血肿部位且关闭引流4 h，冲洗2次/d。(2)再出血的判断：再出血根据术后CT确认结果判断，若颅内血肿体积超过血肿残留量与排出量总和即为再出血。采用多田公式计算出血量血肿体积，具体为：血肿量=π/6×长轴×短轴×层面数。(3)再出血的危险因数分析：记录患者可能导致再出血的危险因数，如年龄、性别、出血部位、原发出血量、GCS评分、糖尿病、手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病等。首先通过单因素进行筛选，然后通过Logistic回归方程进行分析。

1.3统计学分析选择SPSS 18.0进行数据统计，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，入院患者分为观察组与非观察组，单变量具有统计学意义的，通过logistic回归方程进行筛选危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者是否出现再出血的单因素分析2组患者的年龄、性别、出血部位、原发出血量、GCS评分、糖尿病相比差异无统计学意义(P>0.05)；危险因数可能为手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1～2。

表1　2组患者是否出现再出血的单因素分析

表2　2组患者是否出现再出血的单因素分析

2.2CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血危险因素的Logistic回归分析Logistic回归方程的分析结果显示，手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病是出现再出血的独立危险因素(P<0.05)。具体见表3。

表3　CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后

3讨论

CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后出现再出血情况，直接影响着患者的治疗效果[4]。因此，研究术后再出血发生的危险因素至关重要。我院通过回顾性研究，分析了在CT监视下进行颅脑穿刺治疗的500例高血压脑出血患者，其中48例出现术后再出血，发生率为9.6%。经过单因素以及多因素Logistic方程的回归分析显示，术后再出血的独立危险因素为手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病。

临床中的脑出血手术分为3个阶段，第1阶段属于超早期为发病后6 h，第2阶段为发病后6～24 h内，第3阶段为发病后1～3 d。在第1阶段进行手术避免了血肿占位已起的不良反应，有效减轻了由脑水肿以及细胞毒性引起的脑损害，对患者的神经功能影响小。但相关研究显示，在第1阶段进行手术会导致止血不牢固，进而易发生继续出血或者再出血，提倡在第2阶段进行手术。有学者的研究结果也表明，微创颅内血肿手术在第2阶段的病死率显著低于第1阶段[5-6]。说明在第1阶段手术虽能对神经功能的损害程度有一定的减轻效果，但术后再出血会造成更大的损伤，因此，在第2阶段给予手术治疗为最佳时机。

有研究报道，高血压患者在血肿的抽吸过程中，过大的抽吸量以及过快的速度，极易引发术后再出血[7]。我院的研究结果表明首次抽吸量<60%的患者再出血发生率为5.83%(20/343)；首次抽吸量>60%的患者再出血发生率为14.66%(28/191)，发生率相差3倍左右。说明首次抽吸量应给予控制，同时抽吸速度也不能过快，在抽吸时采取间歇抽取的方法。有效避免因抽吸致使血肿腔内的压力出现急降[8-9]。术后收缩压得不到控制，一直保持较高状态也是出现再出血的危险因素，我院的研究结果显示，术后收缩压>180 mmHg的患者再出血率发生率为14.66%(20/261)；收缩压<180 mmHg的患者再出血率为7.66%(20/261)。同时术后血压出现急剧升高会引起脑血流的快速增加，这种急剧的血压波动为再出血发生的因素[10]。有研究表明，长期高血压会导致脑内动脉玻璃样以及纤维样发生变性，造成微小动脉瘤以及局灶性缺血性坏死，血压出现快速上升会导致微小动脉瘤破裂造以及血管坏死处脑出血。所以，术后对患者血压进行监测，使其保持在180 mmHg以下对血肿扩大有良好预防效果[11-12]。

我院的研究还显示肝功能障碍也是术后再出血的危险因素。相关的临床研究也显示，血肿扩大与患者的肝功能损害程度关系密切，因为肝功能的损害会降低凝血功能以及血小板聚集功能，而造成凝血功能的破坏[13-14]。同时颅内血肿的穿刺部位也会造成再出血发生率的增加，当穿刺针在血肿中央时的再出血发生率远远低于在血肿边缘的情况。我院治疗的患者均在CT监视进行穿刺手术，很好的避免了穿刺不准确造成的再出血[15]。

综上所述，CT监视下颅脑穿刺术治疗高血压脑出血术后再出血的独立危险因素为手术时机、术后血压、首次抽吸量、肝脏疾病。在手术中，应在出血后6～24 h给予手术，首次抽吸控制在血肿的60%以下，并注意抽吸速度，术后积极调整血压以及对肝脏疾病进行治疗，可很大程度上降低再出血的发生率。

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(收稿2015-03-20)

Analysis of risk factors of rebleeding in hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring

LiuLixun,DingShaoshan

DepartmentofNeurosurgery,NingjinPeople'sHospital,Ningjin253400,China

【Abstract】Objective To evaluate the risk factors of rebleeding in hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring. Methods Five hundred patients with hypertensive cerebral hemorrhage from September 2010 to October 2014 in our hospital were researched. According to whether rebleeding, they were divided into control group (n=452) and observation group (n=48). The independent risk factors of postoperative rebleeding of hypertension cerebral hemorrhage treated by cerebral paracentesis under CT monitoring were analyzed using Logistic regression statistical. Results Logistic regression analysis results showed that operation time, postoperative blood pressure, suction amount for the first time, the liver disease were independent risk factors (P<0.05). Conclusion For hypertensive cerebral hemorrhage patients treated by cerebral paracentesis under CT monitoring, pay attention to the timing of surgery, postoperative blood pressure, first puff volume, liver disease are advantageous to the recognition and treatment of rebleeding.

【Key words】CT; Cerebral paracentesis; Hypertensive cerebral hemorrhage

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)06-0017-03