人感染H7N9禽流感病毒性肺炎影像学随访研究

李晶晶，曾政，陆普选，郑广平，曹义，彭宇，袁静



人感染H7N9禽流感病毒性肺炎影像学随访研究

李晶晶，曾政，陆普选，郑广平，曹义，彭宇，袁静

【摘要】目的：探讨人感染H7N9禽流感病毒性肺炎并发肺间质性病变的影像学表现，为临床诊断、鉴别诊断和判断预后提供理论依据。方法：分析16例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者的影像学资料，了解患者进展期的影像表现特点及重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多器官功能衰竭综合征（MODS）情况。由两位放射诊断医师对肺部间质性病变的形态及分布等进行评价。结果：15例人感染H7N9禽流感重症肺炎（其中合并ARDS和/或MODS者12例）进展期主要表现为两中下肺多个叶段实变影及磨玻璃密度影。15例重症型肺炎患者随访3～6个月内存在不同程度的肺间质性病变的影像表现，小叶间隔增厚最多（15例），其次是小片状磨玻璃影（13例）、细网状影（8例）、支气管血管束影（8例）、胸膜下弧线影（7例）及胸膜肥厚（4例）。结论：人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎患者易合并肺间质性病变，主要见于肺实质病变吸收后期，肺间质性病变的程度与患者进展期肺实变、磨玻璃影的范围及合并ARDS和/或MODS等密切相关。

【关键词】禽流感；肺炎，病毒性；体层摄影术，X线计算机

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病［1］。2013年春季首次发生在中国长江三角洲地区［2-3］。截止到2014年12月31日，共报告人感染H7N9禽流感确诊病例451例，其中重症肺炎病例常合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress，ARDS）、感染性休克，甚至多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），共导致176例死亡，病死率约39%。深圳市第三人民医院于2013年12月18日-2014年4月30日共收治了人感染H7N9禽流感病毒性肺炎23例，其中16例经过胸部CT扫描等［4-6］临床及影像学诊断为H7N9禽流感肺炎，全部病例经积极治疗均符合出院标准痊愈出院。为了解人感染H7N9禽流感肺炎患者肺部病灶吸收转归及判断其预后，笔者对16例肺炎患者出院后3～6个月内进行胸部CT随访观察，旨在分析和评价重症肺炎患者出院后是否并发肺间质性病变及程度。

材料与方法

1.一般资料

搜集本院2013年12月-2014年4月收治的16例确诊为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者的临床和影像学资料。所有病例均经过广东省及深圳市疾病预防控制中心检测为H7N9病毒核酸阳性。16例患者中男11例，女5例，发病年龄31～82岁，平均年龄52岁。伴基础疾病6例，其中高血压3例，糖尿病2例，肺结核1例。6例有明确活禽接触史。所有患者均有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。其中，符合重症H7N9禽流感肺炎诊断标准的有15例，普通型1例。15例重症肺炎患者中，4例合并ARDS，1例合并MODS，7例同时合并ARDS和MODS。单侧肺受累1例，双侧肺同时受累15例。

本组16例患者住院时间6～33d，平均16d。患者住院期间HRCT检查15例表现出两肺较广泛的肺实变和磨玻璃影。16例患者出院后3～6个月内进行胸部HRCT扫描检查随访观察。

2.检查方法

采用Toshiba TSX-101A 64层螺旋CT进行CT检查，管电压135 k V，自动管电流，螺距0.9，矩阵512×512，视野320 mm×320 mm，层厚5.0～6.0 mm，层间隔1 mm，由肺尖到肺底连续扫描，扫描结束后以5 mm常规和1 mm高分辨率肺窗重建，在后处理工作站进行MPR等重建。

3.影像学评价

肺间质病变的HRCT主要征象［7］有：磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO），小叶间隔增厚，小叶内间质增生，网格状影，蜂窝状影，斑片状影，胸膜下弧线影，牵拉性支气扩张，胸膜增厚征，肺气肿和肺大泡。

影像学图像由两位经验丰富的副高以上职称的放射科医师依据以上标准独立分析，意见分歧时经讨论协商达成一致。

结果

1.进展期患者的胸部CT表现

在H7N9禽流感发展的进展期，16例患者双肺多个叶段呈现出实变影及磨玻璃密度影，主要分布在双肺下叶，以肺部实变影为主要表现的有9例，以磨玻璃样密度影为主要表现的有7例。其中1例患者并发糖尿病和肺结核，双肺可见多个肺大泡，6例患者有胸腔积液。随着病情发展及治疗的进行，大部分患者的胸部影像学表现发生变化，逐渐好转（图1）。

2.随访期患者的胸部CT表现

16例患者出院后3～6个月内进行胸部HRCT检查随访，其中仅有1例普通型肺炎患者实质及间质病变完全吸收（图2）。其余15例仍有不同程度的肺间质病变，单侧肺受累的有3例（19%），双侧肺同时受累的有12例（75%），具体表现为：胸膜下弧线影（图3）7例（44%）；胸膜增厚（图4）4例（19%）；小片状磨玻璃密度影（图5）13例（81%）；细网状阴影7例（44%）；支气管血管束异常8例（50%）；小叶间隔增厚（图6）15例（94%）。大多数患者有两种以上肺间质病变征象。

讨 论

全球以H7N9病毒引起的人禽流感肺炎于2013年在中国首次报道。因潜伏期短、病情进展快、病死率高而受到高度重视和关注。病毒性肺炎临床影像学诊断是诊断、鉴别诊断、指导治疗和判断预后的关键问题。本组16例病例中，临床诊断为重症H7N9人禽流感肺炎的有15例，其中有4例合并ARDS，1例合并MODS，7例同时合并有ARDS和MODS。在临床诊断为肺炎合并ARDS（4例）和重症肺炎同时合并ARDS及MODS（7例）的11例患者中，进展期影像学表现为肺实变及磨玻璃影，分布以双肺下叶及背部为著，这与以往的研究一致［8］。因此，肺实变及磨玻璃影主要发生在双肺下叶及背部，是人感染H7N9禽流感重症肺炎的主要影像学表现，对于指导临床诊断和治疗有一定的参考价值。

本研究16例人感染H7N9禽流感肺炎治愈出院近期HRCT随访发现，肺部实变影及磨玻璃样影的严重程度和范围与随访出现肺间质性病变密切相关。15例重症肺炎患者中合并ARDS和或MODS有11例，均表现为两肺广泛的肺实变和磨玻璃影，HRCT随访则显示小叶间隔增厚、小片状磨玻璃密度影、细网状阴影、胸膜下线、支气管血管束异常及胸膜增厚等6种基本征象中至少存在4种肺间质性病变的CT征象。这些征象出现的部位大多分布于双肺下叶胸膜下，也是进展期肺部实变影和磨玻璃影表现最重的部位。15例重症肺炎CT随访出现肺间质性病变的6种征象中，小叶间隔增厚最多（15例），其次是小片状磨玻璃影（13例）、细网状影（8例）、支气管血管束影（8例）、胸膜下弧线影（7例）及胸膜肥厚（4例）。小叶间隔增厚和小片状磨玻璃样密度影出现频率高于细网状阴影、胸膜下弧线影及胸膜增厚。小叶间隔增厚及小片状磨玻璃样密度影主要出现在以肺部间质改变为主要表现的部位，可能是由于肺间质病变吸收较慢，炎症反复刺激，导致肺泡间隔纤维增生所致。出现最少的征象是胸膜肥厚，但复习患者住院期间影像学资料发现，4例患者均合并MODS表现为胸腔积液。提示胸腔积液的出现同时应注意合并MODS的可能。有作者认为在常见细菌和病毒性肺炎中，小片状磨玻璃样密度影、细网状阴影和小叶间隔增厚是肺间质病变的早期影像表现，与本研究中人感染H7N9禽流感肺炎近期随访发现有小叶间隔增厚等肺间质性病变的结果基本一致。但上述肺间质性病变的影像征象是否能完全吸收，还有待于继续随防进一步研究观察。

同时笔者也注意到，有1位患者发病初行胸部CT检查显示左肺下叶外基底段少许磨玻璃样密度影，随着抗病毒等对症治疗，患者病情逐步好转，肺部病灶逐渐吸收，1周即达出院标准而出院。CT随访两肺显示基本正常，未见肺间质性病变的相关征象。病灶完全吸收与患者肺部病灶范围局限，肺部损伤较轻，无基础疾病，机体免疫力较强有直接关系。

总之，人感染H7N9禽流感重症肺炎易并发ARDS和/或MODS，表现为两中下肺为主的广泛肺实变和磨玻璃影为影像学特征。近期CT随访见小叶间隔增厚和小片状磨玻璃影等肺间质性病变的影像学表现，肺间质性病变的程度与患者进展期肺实变、磨玻璃影的范围及是否合并ARDS和/或MODS等密切相关。

参考文献：

［1］国家卫生与计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）［M］.北京：国家卫生与计划生育委员会，2014：1-9.

［2］王青乐，施裕新，张志勇，等.新型重组禽流感病毒（H7N9）性肺炎的影像学初步观察［J］.中华放射学杂志，2013，47（6）：505-508.

［3］Wang QL，Shi YX，Zhang ZY，et al.Emerging H7N9 influenza A （novel reassortant avian-origin）pneumonia：radiologic findings ［J］.Radiology，2013，268（3）：882-889.

［4］陆普选，曾政，郑斐群，等.人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点［J］.放射学实践，2014，29（7）：740-744.

［5］黄湘荣，黄华，陆普选，等.人感染H7N9禽流感肺炎CT表现与病毒载量及CD4+T淋巴细胞的相关性［J］.放射学实践，2014，29 （7）：751-755.

［6］曾政，陆普选，周伯平，等.人感染H7N9禽流感病毒致重症肺炎的影像学表现［J］.结核病与肺部健康杂志，2014，3（1）：25-28.

［7］王文献.肺间质性病变的影像学诊断和进展［J］.中华肺部疾病杂志（电子版），2012，5（6）：543-545.

［8］黄湘荣，曾政，陆普选，等.12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的临床影像学分析［J］.中国CT和MRI杂志，2014，12（2）：8-11.

2016中国医学影像信息技术大会暨第八届中国PACS大会

医学影像技术在信息技术高速发展的推动下，走向融合与共享。为了推动各类影像信息的融合及与临床信息的集成，提高医疗机构的诊疗能力，中国医学装备协会、e医疗与中国医学装备协会医学装备信息交互与集成分会（IHE中国）将于2016年4月18日在上海国家会展中心召开2016中国医学影像信息技术大会暨第八届中国PACS大会。届时中国医学装备协会、中华医学会放射学分会的领导和医学影像专家、医学信息专家共聚一堂，就信息技术在医学影像中的应用与发展进行深入探讨。

大会主题：“互联网+”下的医学影像技术。会议主要内容：（1）云影像；（2）远程影像诊断创新服务模式；（3）区域影像中心；（4）多影像融合及流程管理；（5）IHE标准化建设；（6）3D打印技术发展；（7）利用医学影像技术扶持基层医院发展；（8）PACS技术发展趋势。

参会人员：（1）医学影像专家；（2）各医院主管装备和信息技术的领导；（3）各医院放射科室主任；（4）各医院信息科室负责人；（5）医学影像、信息技术方案提供商。

参会代表可获得国家Ⅱ类继续教育学分4分。不收取任何参会费用，参会所涉及食宿、差旅费用自理。

征文内容：（1）医学影像、信息技术为分级诊疗提供落地方案；（2）云影像；（3）医学影像技术发展趋势；（4）影像数据中心建设；（5）跨设备数据融合及应用；（6）深度临床影像数据挖掘及应用；（7）3D打印技术发展及应用；（8）区域PACS建设与应用；（9）影像科流程管理；（10）PET-CT信息技术发展；（11）PACS发展趋势；（12）大型综合医院利用医学信息技术扶持基层医院发展；（13）医学影像与临床信息集成——医院集成平台建设。

征文评选及奖励办法：会议组委会将组成征文评选专家组，本着科学、公平、公正的精神对征集的论文进行评审，选出优秀论文若干篇。

征文要求：尚未公开发表，具有科学性，观点鲜明，数据可靠。篇幅在6000字以内，以WORD文档存储。论文注明作者单位、地址、联系电话、电子邮箱等信息。

参会代表报名联系人：孟为民 13701073150，010-88393653，13701073150@139.com

孙军兰 13488852204，010-65157887-643，sun_junlan@chip.cn

征文投稿与企业商务合作联系人：庞涛：15810262823，010-65157887-681，pang_tao@chip.cn

（丁香园）

·胸部影像学·

Clinical imaging follow-up study of H7N9 avian influenza virus infection pneumonia in human beings

LI Jing-jing，ZENG Zheng，LU Pu-xuan，et al.Department of Radiology，Shenzhen Third People's Hospital，Guangdong 518112，China

【Abstract】Objective：To study the imaging characteristics of pneumonia infected by H7N9 subtype avian-origin influenza virus in human beings accompanied with pulmonary interstitial disease，and to provide the scientific evidence for clinical diagnosis，differential diagnosis and prognosis prediction.Methods：The clinical and imaging materials of 16 patients with pneumonia infected with H7N9 subtype avian-origin influenza virus were analyzed，to investigate the imaging features in advanced phase and severe pneumonia accompanied with ARDS and/or MODS.The imaging manifestations and distribution were analyzed and evaluated by two radiologists.Results：Severe pneumonia was assessed in 15 patients infected by H7N9 subtype avian-origin influenza virus（12 patients complicated with ARDS and/or MODS）in advanced phase.Lesions mainly manifested as GGO and consolidation in multiple segments of bilateral lower and middle lung lobes.15 patients with severe pneumonia had different degrees of imaging features of pulmonary interstitial disease within 3 to 6 months'follow up，including intralobular interstitial thickening（15 cases），patchy ground-glass opacities（13 cases），fine reticular appearances（8 cases），thickening of bronchovascular bundles（8 cases），subpleural lines（7 cases）and pleural thickening（4 cases）.Conclusion：Severe pneumonia of human infection with H7N9 subtype avian-origin influenza virus was prone to complicate with pulmonary interstitial disease，mainly appeared in the later phase of absorption in pulmonary parenchyma，there were close relation between the extent of pulmonary interstitial disease and advanced pulmonary consolidation，GGO involvement and complicating with ARDS and/or MODS.

【Key words】Influenza in birds；Pneumonia，viral；Tomography，X-ray computed

收稿日期：（2015-07-15）

基金项目：深圳市知识创新计划重点项目（JCYJ201304011647500 06；JCYJ20150207181301）

通讯作者：陆普选，E-mail：lupuxuan＠126.com

作者简介：李晶晶（1982-），男，湖北十堰人，硕士研究生，住院医师，主要从事胸部及腹部影像诊断工作。

DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.03.008

【中图分类号】R814.42；R563.19

【文献标识码】A

【文章编号】1000-0313（2016）03-0228-04

作者单位：518112 广东，广东医学院附属深圳市第三人民医院放射科