长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者罗库溴铵肌松效应的影响

吴 论，朱小兵，王根保，戚志超，彭学强

(中山市中医院麻醉科，中山 528400)

糖皮质激素临床常用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)及类风湿性关节炎等疾病，并且往往需要长时间使用[1]。研究表明[2-4]，长期接受糖皮质激素治疗的患者，术中使用非去极化肌松药时肌松效应变化不一。老年患者是长期使用糖皮质激素的主要人群。罗库溴铵作为一种非去极化肌松药物，其在长期使用糖皮质激素老年患者术中的肌松效应有待于进一步探讨。本研究拟评价长期糖皮质激素用药对老年全麻手术患者罗库溴铵肌松(rocuronium bromide)效应的影响，为临床长时间应用糖皮质激素老年患者手术肌松药的应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得医院伦理委员会批准(20140705)，并与患者或家属签署了知情同意书。本试验的样本量估算参照文献[3]及预实验结果。入选2013年1月至2015年12月在中山市中医院行全麻胆囊切除术的老年患者60例，其中男性28例，女性32例。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)体质量指数(body mass index，BMI )18～22 kg/m2；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)肝肾功能、神经肌肉传导功能未见异常；(5)无水电解质、酸碱平衡紊乱，无预知的困难气道；(6)术前未使用影响神经肌肉传导的药物，无已知的异喹啉药物过敏史。排除标准：(1)手术时间<50 min或>2 h；(2)术中需再追加罗库溴铵；(3)术中出现严重低血压。根据患者连续使用糖皮质激素(布地奈德)是否≥3个月分为两组：激素组和非激素组，每组30例。

1.2 方法

术前禁食8 h，禁饮4 h，不给予术前用药。进入手术室后连接MP 40监护仪(Philips公司，荷兰)常规监测心电图、血压和血氧饱和度，局麻下行动脉穿刺置管，监测有创动脉压。开放静脉输液，输注乳酸林格氏液6 ml/(kg·h)。采用TOF-Watch SX加速度仪(Orangon公司，荷兰)刺激前臂尺神经，应用4个成串刺激(电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，串间间隔时间15 s)方法监测拇内收肌的肌松程度，术中采用肌松监测仪的体温探头监测大鱼际皮肤温度，采用保温措施，维持大鱼际皮肤温度32℃～34℃，监测鼻咽温度，维持核心温度>36℃。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，面罩吸入8%七氟醚，氧流量为8L，每30 s递减2%，直至4%。睫毛反射消失后，静脉注射罗库溴铵(批号：20130805，Sinobiopharma公司)0.6 mg/kg(3倍ED95)，静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg(1 min内)，30 s后停止吸入七氟醚。气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，调整呼吸频率，维持呼气末CO2分压35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧流量为1L。术中全凭静脉麻醉维持，靶控输注丙泊酚(批号：120712，费森尤斯卡比)和瑞芬太尼(批号：110904，湖北宜昌人福药业股份有限公司)维持麻醉，血浆靶浓度分别为4.0～4.5 μg/ml和4～6 ng/ml，脑电双频指数(bispectral index，BIS)值45～60。术中维持患者生命体征稳定。术后送恢复室，未给予肌松拮抗剂。

1.3 观察指标

记录罗库溴铵起效时间(给药毕至肌纤维颤搐达到最大抑制程度的时间)、肌纤维颤搐最大抑制程度、临床作用时间[第一个肌纤维颤搐(T1)恢复至25%的时间]、恢复指数(T1从25%至75%的恢复时间)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

两组患者年龄、BMI和性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 基线资料比较

BMI: body mass index

2.2 两组患者术中情况比较

两组患者的手术时间以及术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2两组患者术中情况比较

Item GlucocorticoidgroupNon⁃glucocorticoidgroupConsumptionofpropofol(mg)360．2±22．6350．3±21．4Consumptionofremifentanil(mg)1．00±0．120．92±0．14Operationtime(min)75．2±10．377．0±8．4

2.3 两组患者肌松效应的比较

与非激素组相比，激素组患者使用罗库溴铵后的起效时间显著延长，而肌纤维颤搐最大抑制程度、临床作用时间和恢复指数则显著减少，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3两组患者肌松效应指标的比较

Item GlucocorticoidgroupNon⁃glucocorticoidgroupOnsettime(min)1．70±0．12∗1．17±0．21MaximaldegreeofN⁃Mblock(%)96．0±0．8∗100．0±0．0 Actionduration(min)24．2±2．8∗32．4±2．3Recoveryindex7．00±0．28∗10．02±0．52

N-M: neuromuscular. Compared with non-glucocorticoid group,*P<0.05

3 讨 论

肌松及时恢复是确保手术患者术后康复的重要因素，肌松监测是临床麻醉中重要的监测之一，可指导临床麻醉中肌松药的使用。老年患者在全麻手术中对肌松药尤其敏感，探讨老年患者全麻手术中肌松药的应用具有重要的临床意义。

研究表明[5-8]，糖皮质激素使用时间>3个月的患者可出现明显的生理变化。因此本研究选择3个月作为糖皮质激素是否长期使用时间的分界点。本研究采用吸入麻醉诱导气管插管，麻醉深度稳定后给予罗库溴铵，尽可能避免其他因素对肌松效应的影响[9]。血压的严重波动亦可影响肌松药的代谢，因此本研究剔除了术中严重低血压者，从而排除了血压对肌松效应的影响。

罗库溴铵气管插管剂量为2～3倍ED95，维持剂量为气管插管剂量的1/4～1/3，起效时间为1.0～1.5 min，临床作用时间为25～45 min[10]。本研究选择罗库溴铵初次剂量为0.6 mg/kg，非激素组患者肌松效应起效时间为80 s，临床作用时间为34 min，说明本研究选择的罗库溴铵剂量是适宜的。

本研究结果表明，与非激素组比较，激素组患者使用罗库溴铵后的起效时间显著延长，而肌纤维颤搐最大抑制程度、临床作用时间和恢复指数则显著减少，提示长时间使用糖皮质激素可减弱老年患者全麻手术中罗库溴铵的肌松效应，推测其原因可能是长期使用糖皮质激素诱发了骨骼肌变化，并引起非去极化肌松阻滞效果的变化。研究表明[2,3]，长期接受泼尼松治疗的患者，术中阿曲库铵和罗库溴铵的神经肌肉阻滞时间明显缩短。另有研究表明[4]，倍氯米松可减弱阿曲库铵和维库溴铵的神经肌肉阻断作用。糖皮质激素可上调骨骼肌表面功能性乙酰胆碱受体的表达水平[2]，神经-肌肉接头突触后膜烟碱型乙酰胆碱受体有两类：nAChRε[亚基组成为(α1)βδε]和nAChRγ[亚基组成为(α1) βδγ]。两类受体均为异源五聚体，仅有1个亚基的差别。研究表明[11]，在烧伤、失神经支配、制动等情况下，骨骼肌对非去极化肌松药的抵抗与神经-肌肉接头突触后膜烟碱型nAchR表达上调有关，特别是nAchRαγ。Yamamoto等[12]动物实验发现，连续腹腔注射泼尼松7 d可增强筒箭毒碱对胫骨前肌的肌松效应。本研究结果与此相反，可能原因为：(1)本组患者连续应用糖皮质激素>3个月，时间较长，可能对骨骼肌影响不同；(2)不同骨骼肌纤维类型对肌松药的敏感性不同；(3)筒箭毒碱与罗库溴铵产生肌松效应的机制不同。

综上所述，长期应用糖皮质激素可减弱老年全麻手术患者罗库溴铵的肌松效应。由于本研究属临床初步研究，未能按糖皮质激素的使用时间和剂量分组，也未能探讨糖皮质激素不同使用时间对罗库溴铵肌松效应的影响，今后将对此局限进一步探讨。

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