老年患者骨科植入物手术医院内获得性感染分析及防控对策

罗爱武，杨心怡，向珮莹，王 艳，潘泽英，张 余

(广州军区广州总医院：1感染控制科，2骨科，广州 510010)

医院内获得性感染(hospital acquired infection，HAI)是影响骨科植入物手术治疗和预后的严重并发症之一，给患者带来了极大的经济负担和精神压力。老年患者由于机体功能减退，基础疾病多，免疫力低，HAI的风险更高[1,2]。本研究对广州军区广州总医院行骨科植入物手术老年患者的住院资料进行回顾性分析，旨在探讨老年患者骨科植入物手术HAI的发生情况和危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

利用医院感染监控软件抽取我院2013年7月1日至2015年6月30日期间行骨科植入物手术的老年患者1338例，其中男性535例，女性803例，年龄(70.07±7.83)岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)术前无开放性伤口，无感染史；(3)术前常规检查无感染证据。排除标准：(1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；(3)患者原有的慢性感染在医院内急性发作；(4)其他术前已经出现的潜伏感染。

植入物的定义依据中华人民共和国GJB7480-2012《手术部位感染预防控制指南》第3.9条“植入物是指手术中被永久(≥30 d)置入患者体内的非人类来源的可植入物”。骨科植入物手术是指手术中使用了骨科手术的植入物。HAI的判断按照国家卫生和计划生育委员会颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行。

1.2 检测方法

根据临床症状、体征按照微生物学常规收集患者血液、尿液、呼吸道吸取液(或痰液)、手术切口分泌物等标本，将标本接种于巧克力平板中，35℃、5%CO2温箱孵育48 h，分离阳性菌落，采用全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司，VITEK-2 Compact)鉴定病原菌种类，鉴定操作参考美国临床实验室标准委员会(National Committe for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)标准。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 HAI的发病情况

1338例患者中，发生HAI 103人，感染率7.7%，感染例次119人次，感染例次率8.9%。其中男性HAI发生率为10.5%(56/535)，女性为5.9%(47/803)。1338例骨科植入物手术包括关节置换手术599例、脊柱内固定术408例、四肢内固定术272例、其他手术59例，感染率分别为3.3%、10.5%、12.9%和8.5%。感染率随着年龄的增高而增加(图1)。

图1 骨科植入物手术HAI的年龄分布图

2.2 感染部位分布及构成比

最常见的HAI部位为下呼吸道，占总感染的36.97%，其次为泌尿系统和手术深部切口，分别占35.29%和10.08%(表1)。

表1 老年患者骨科植入物手术HAI部位及构成比

HAI: hospital acquired infection

2.3 HAI检出病原菌及构成比

本研究共检出病原体 116株，多重耐药菌占63.79%(74/116)，以革兰氏阴性菌居多，其中大肠埃希菌27株、占23.28%，鲍曼不动杆菌18株、占15.52%，肺炎克雷伯菌14株、占12.07株，铜绿假单胞菌11株、占9.48%，屎肠球菌10株、占8.62%(表2)。

表2 老年患者骨科植入物手术HAI病原菌分布

HAI: hospital acquired infection

2.4 HAI的描述性分析

依据是否发生HAI将所有患者分为两组：HAI组(n=103)和非HAI组(n=1235)。对两组患者的年龄、住院费用、住院天数等临床资料进行描述性分析，结果显示，HAI组的年龄、住院费用、住院天数、术前住院天数、术中输血量、输液量、手术时间以及三管(呼吸机、中心静脉导管、导尿管)使用时间均显著高于非HAI组，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.5 HAI的单因素分析

性别、年龄、手术类型、合并基础疾病、机械通气、气管切开、使用三管(呼吸机、中心静脉导管、导尿管)和美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分与骨科植入物手术HAI发生率密切相关(P<0.05；表4)。

3 讨 论

随着医疗技术的发展，骨科人工植入手术更加精益求精，各种运用于骨科修复、固定、置换等手段的植入物手术不仅有效解决了患者病痛及长期卧床等问题，还显著提高了患者的生活质量，因此应用越来越广泛[3,4]。

老年人由于骨质疏松、关节退化及椎体增生等生理特点，极易发生骨折或关节炎等多种疾病，是骨科植入物手术的主要人群。而老年患者由于免疫力低下、基础疾病多、机体脏器功能衰减等，术后更易发生HAI[5]，而HAI可导致各种并发症甚至手术失败，给患者带来极大的经济负担和精神压力。因此，研究老年患者骨科植入物手术HAI的发生率及危险因素，进而提出有效预防控制措施和管理对策具有重要意义。

本研究回顾性分析了我院行骨科植入物手术的老年患者1338例，感染率为7.7%，感染例次率8.9%，高于杨楠等[6]报道的发生率(2.9%)。有报道称≥70岁是骨科患者术后早期发生HAI的危险因素[7]，本研究亦表明HAI组年龄>70岁，而非HAI组年龄则<70岁，且随着年龄增高，HAI发生率亦增高。关于感染部位本研究显示排在前3位的感染部位分别是下呼吸道、泌尿道和深部切口。顾红霞等[8]研究表明，老年骨科住院患者HAI部位以下呼吸道、泌尿道、骨牵引眼、上呼吸道及皮肤软组织为主，与本研究结果大致相同。分析其主要原因为患者术后长期卧床、新陈代谢慢、基础疾病多、住院时间长，极易发生肺部、泌尿系统及手术部位等感染。本研究提示HAI病原菌以大肠埃希菌最多，大肠埃希菌是老年患者泌尿系统感染的主要病原菌[9]，这提示我们在临床护理工作中应注意对导尿管的管理(包括严格无菌操作、保持引流通畅和定期更换集尿袋等)，同时应提高抗菌药物使用前的尿样送检率，根据尿培养及药敏结果指导抗菌药物合理使用。

表3 老年患者骨科植入物手术HAI的描述性分析

HAI: hospital acquired infection

表4 老年患者骨科植入物手术HAI的单因素分析

HAI: hospital acquired infection; ASA: American Society of Anesthesiologists

本研究描述性分析结果显示，HAI组的住院天数、术前住院天数、术中输血量、输液量以及手术时间均显著高于非HAI组。国内外研究均表明手术时间≥3 h会增加骨科术后HAI的发生率[10,11]，其原因在于细菌易于在手术部位定植和繁殖，手术时间越长，切口暴露时间越长。术中输血量和输液量越多，易造成患者体液离子紊乱，使其免疫力下降。同时，住院时间和术前住院时间越长，患者接触医院内病原菌和多重耐药菌的机会越多，发生HAI机率越高。这提示我们医务人员应加强自身能力建设，提高骨科手术技能和熟练程度，缩短手术时间，同时严格把握术前和术后住院时间，减少HAI发生风险。

本研究还表明术前ASA评分与骨科植入物手术HAI发生率密切相关。王清妍等[12]的研究也表明，ASA评分>Ⅱ级是骨科清洁切口手术部位感染的独立危险因素，说明患者自身体质与术后HAI发生率相关。因此，提示医师在术前应做好全面评估，非急诊手术患者应尽量做好围手术期管理[13]，积极治疗和控制基础疾病，提高自身免疫力，同时严格把控手术指征，以降低HAI发生率。本研究表明，气管切开、机械通气和长期留置呼吸机、中心静脉导管及导尿管也与骨科植入物手术HAI发生率密切相关，分析其原因在于：(1)多种侵入性操作破坏患者正常生理屏障，增加细菌繁殖或定植的风险；(2)老年患者常多合并心肺功能不全，且消化系统功能较差，易发生食管反流、误吸现象，增加吸入性感染可能。这提示我们在临床医疗护理工作中要加强对术后老年患者的综合管理，包括定期翻身拍背、规范人工气道管理、早期进行肺康复、提高自身有效排痰以及加强口腔护理。

综上所述，老年患者骨科植入物手术HAI的发生是多种因素造成的。作为临床医护人员，应针对老年患者的生理病理特点，注重围手术期的各个环节(术前应做好充分评估，有效控制基础疾病；术中应尽量缩短手术时间，减少术中出血及输液量；术后需加强对呼吸机、中心静脉导管、导尿管的流程管理)，以有效降低HAI的发生率。由于本研究仅采取回顾性分析，且HAI的影响因素众多，数据资料在一定程度上可能存在偏倚，仍需进一步的前瞻性研究为临床感染管理提供更有力的支持依据。

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