老年人腰椎间盘突出影像学检查的临床意义分析

闵亚青，王 飞，卫 杰，赵 平

(空军总医院中西医结合正骨治疗科，北京 100142)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是常见的脊柱损伤退变性疾病，主要病理改变是腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出导致刺激和(或)压迫腰骶神经根，造成相应神经支配区域的功能障碍。一般认为，30～50岁的中青年是LDH的高发人群，而年龄>60岁的LDH患者被称为老年LDH[1]。随着人口的老龄化，老年LDH患者将越来越多，但对于老年LDH的临床认知和治疗却存在一定争议。有临床报告发现[2]，约20%的壮年人群(35～55岁)会出现无症状腰椎间盘突出(asymptomatic lumbar disc herniation，ALDH)。而老年人的ALDH则更为常见，比例高达到36%[3]，形成非常普遍的“带核(突出髓核)生存”现象。这给专科医师诊断和治疗老年LDH带来了很多的困扰：如何评价影像学LDH诊断对于老年LDH患者的临床意义？如何判定老年LDH患者是否可以“带核生存”？

本研究选择一组接受常规有效保守治疗的老年LDH患者，并将其与另一组健康体检中发现的ALDH老年人资料进行影像学资料的对照比较，分析两组样本腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和X线检查等相关资料，对比分析有症状和无症状LDH老年人群的突出髓核形态及受累椎体结构等数据的异同点，探讨老年LDH患者影像学检查的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2014年12月至2015年12月期间在空军总医院中西医结合正骨治疗科接受治疗的老年LDH患者30例作为观察组。入选标准：(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根支配区域分布；(2)按神经分布区域表现出肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的2种征象；(3)神经根张力试验阳性；(4)MRI检查证实单一腰椎节段的腰椎间盘突出，且患者具有与影像学检查相一致的神经根刺激症状或体征，肌电图或显示有相应节段的神经根性损伤；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)先天性发育异常或后天结构异常；(2)损伤性疾病，如急性腰扭伤、棘上或棘间韧带损伤、腰背肌纤维织炎、梨状肌综合征、臀上皮神经损伤综合征、腰三横突损伤综合征等；(3)肿瘤，代谢性、炎症性疾病导致的下腰痛，如脊柱及椎管内肿瘤、脊柱结核、化脓性脊柱炎硬膜外脓肿、强直性脊柱炎等；(4)退变性疾病，如腰椎滑脱、椎管狭窄等；(5)精神性、血管性和内脏疾病反射性腰背痛，如不安腿综合征、泌尿系、消化系、妇科盆腔疾病、腹主动脉瘤、血管性跛行等；(6)不配合检查或因各种原因无法配合治疗的患者。

入选同期在空军总医院体检中心参加年度体检的相同年龄段的ALDH老年人30例作为对照组。入选标准：(1)近1年内无腰腿痛症状；(2)近3年内未发生过>1周的腰腿痛症状，且从未到医院接受过各种治疗；(3)影像学(MRI检查)有明确的腰椎突出髓核征象；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)先天性发育异常或后天结构异常；(2)处于症状期的各种内科疾病，如肿瘤、高血压、心脏病、糖尿病、帕金森病、风湿病等；(3)主观不配合，拒绝提供必要信息者。

1.2 观察组治疗方法

采用国家卫计委中管局权威认可并在国内推广普及近50年的新医正骨疗法，具体如下。

1.2.1 冯氏脊柱手法 以关节松动术的原则定点解除受累关节的痉挛性绞锁，恢复(或代偿恢复)脊柱的力学平衡。手法的操作过程中不产生任何冲击性扭力，亦无疼痛刺激。

1.2.2 常规保守治疗 (1)症状期的适度卧床休息；(2)急性期脱水治疗：使用甘油果糖注射液(浙江天瑞药业有限公司，国药准字H20043355)250 ml静脉滴注，1次/d，连续3～5 d；(3)非甾体类药物(如奈丁美酮1.0 g，1次/d，连续7～10 d)；(4)其他辅佐疗法，诸如中药外敷，物理治疗(如局部超短波治疗)，康复训练(如行走及腰背肌核心肌群训练)等。

治疗20～25 d后，行影像学检查评估疗效(治疗后采集指标时，有5例患者因病情改变而脱落)。

1.3 采集指标

1.3.1 腰椎功能评价 采用Oswestry腰及下肢功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)量表(2.0版本)[4]，相对客观地记录疾病治疗前后对患者生活状态及功能的影响。

1.3.2 临床症状客观评价 通过典型的物理查体记录患者根性刺激体征和脊柱周围症候群紊乱体征，两组症候权重相等[5]。(1)神经根刺激体征(nerve root sign，NRS)量表：含神经根牵拉体征(直腿抬高)试验和椎管加压试验(包括Milgram’s和Naffsiger’s)，共计3项，权重相等。(2)脊柱受累周围症候群紊乱体征(paraspinal sign，PS)量表：医师在受累椎旁区、L3横突区、梨状肌区3个区域做触诊时的压痛反应程度可以量化记录，同样也是3项，权重相等(表1)。

1.3.3 突出髓核形态学量化观察 对两组样本进行MRI影像的突出髓核测量[6]，测量指标如下。(1)椎管内突出髓核顶点切线T2与椎体后缘切线T1的比值T。T1和T2的长度等于其到椎管双侧内壁(或其延长线)之间的距离(图1 A)。(2)突出髓核受累侧边缘与该侧椎间盘外侧缘的连线与相邻椎管内壁切线的夹角AV(图1 B)。当髓核超出椎管内壁时，AV值为负(图1 C)。

1.3.4 椎体力学失衡情况分析 摄取样本站立位腰椎X线前后位片(GE公司 Definium 8000，美国)，采用美国Logan整脊学院开发的脊柱X线分析系统进行分析测量。该系统可以通过对立位脊柱X线片的量化分析，记录受累椎体(突出节段上位椎体)的旋转(vertebral rotation，VR)和倾斜(vertebral tilt，VT)角度等多个力学参数，具有定量、直观和可重复性等特点(图2)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

两组样本基线资料间差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表1 NRS和PS的临床症状量化标准

NRS: nerve root sign; PS: paraspinal sign

图1 突出髓核组织的量化观察

表3 两组样本采集指标比较

ND: not detected. Compared with control group,*P<0.05; compared with before treatment,#P<0.05

图2 Logan脊柱X线分析示意图

2.2 两组样本采集指标比较

与对照组相比，观察组治疗前的VR和VT值显著增加，治疗后的VR值显著增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)。与治疗前相比，观察组患者治疗后的VR和VT值以及NRS、PS和ODI评分均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.3 相关性分析

NRS、PS和ODI评分与VR和VT值均呈显著正相关(rNRS/VR=0.600，rNRS/VT=0.431，rPS/VR=0.386，rPS/VT=0.408，rODI/VR=0.814，rODI/VT=0.567，均P<0.05)。

3 讨 论

文献显示[6]，老年人群中无症状带“核(突出髓核)”生存状态比其他人群更为普遍。因此，当老年患者出现无论何种原因的腰腿痛，影像学检查发现“突出髓核”的概率总比普通人高很多，但患者症状是否一定与“突出髓核”有关往往给临床医师的诊治带来了许多困扰。

本研究通过比较观察老年LDH患者和ALDH老年人群的影像学检查发现，两组样本突出髓核的形态——无论是椎管内相对占位大小(T值)，还是对神经根的影响(AV值)均无显著性差异，观察组患者治疗前后突出髓核形态也无显著性差异。T值越小，突出髓核椎管内相对占位越大，AV值越小，突出髓核越偏向椎间孔，对神经根通道影响可能越大。该方法已被多次运用观察突出髓核椎管内相对占位情况和对神经根管的侵犯程度[7]。这一结果进一步证实了老年LDH患者带“核”生存的能力，也说明保守治疗并不是通过改变突出髓核形态而获得疗效的。

当突出髓核作为临床观察指标受到某种质疑的同时，LDH患者脊柱力学失衡的问题开始重新获得重视[8,9]。近几十年来出现了一些临床与基础研究[10]，证实腰椎间盘突出前后都会出现椎间盘压力载荷的平衡性失常，进而导致局部乃至整个腰椎的力学失稳，临床上被称之为“椎体半脱位”或“椎体位移”征象[11]，传统中医称之为“骨错缝”[12]。数千年前传统中医学确立的“膂骨(即椎骨)正则疾患除”[13]的腰腿痛治疗原则也是针对这个病理因素而确立的。古希腊医学中的希波格拉底牵引床等脊柱矫形术的设计初衷也是源于这个病理机制。本研究将“椎体移位”征象通过Logan脊柱X线测量分析软件进行分析，将两组样本腰椎受累椎体的力学失衡学指标——VR及VT程度进行了测量记录和分析，结果发现，观察组在治疗前后，失衡指标(VR和VT值)均比对照组更大，说明有症状老年人群受累椎体的失衡情况比无症状者更为严重。尽管通过治疗后VR和VT值都比治疗前有显著改善，但可能由于资料再次采集时患者尚处于康复期，还未达对照组那种代偿稳定的水平，所以椎体失稳情况的改善比对照组仍有差异。

进一步对观察组治疗前后各项数据进行比较分析发现，椎体旋转和倾斜的改善和患者临床症状的改善呈现显著的正相关趋势。随着椎体旋转和倾斜的改善，患者临床症状表现，包括NRS、PS和ODI都出现显著的同步改善。从这个意义上讲，LDH患者的脊柱力学失衡既可以作为判断患者症状的重要依据，也可以作为以力学干预为主要目的的手法治疗原则依据。本研究中对观察组采用的以脊柱松动术(冯氏脊柱手法)为主的保守治疗获得显著疗效的事实也证实这一点。

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