高龄经皮内镜下胃／空肠造口术出院患者延续护理探讨

2016-04-20周小青

上海护理 2016年2期

关键词：延续护理干预高龄

张蓉，周小青

（南京军区南京总医院，南京 210002）

高龄经皮内镜下胃／空肠造口术出院患者延续护理探讨

张蓉，周小青

（南京军区南京总医院，南京 210002）

摘要：目的探讨延续性护理在高龄经皮内镜下胃/空肠造口术（PEG/J）出院患者中的实施效果。方法选取2012年3月—2014年6月间在南京军区南京总医院行经皮内镜下胃/空肠造口术治疗的高龄患者68例，采用随机数字表法分成对照组和观察组，对照组、观察组各34例，对照组出院后采用常规护理宣教及门诊随访；针对观察组患者，科室成立导管管理小组，出院后给予患者定期家庭访视及电话随访。在干预1年后，比较两组患者出院期间导管并发症情况，并评估患者照护者导管护理知识及技能掌握情况、患者及照护者对护理的满意度。结果出院1年后，观察组患者的造口感染、堵管、腹泻、造口旁渗漏等导管相关并发症发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；且观察组患者照护者的导管护理知识及技能掌握情况及满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.01）。结论延续护理方案的实施可有效控制高龄PEG/J患者出院期间并发症的发生，且有助于提高患者照护者的家庭护理能力，进而提升出院患者满意度。

关键词：经皮内镜下胃/空肠造口术；高龄；患者；出院；延续护理；干预

经皮内镜下胃/空肠造口术（percutaneous endoscopic gastronomy/jejunostomy，PEG/J）自20世纪80年代由Gauderer和Ponsky首次报道后［1-2］，因其无需剖腹手术，且具有经济有效、操作简便、痛苦少等优点，已在我国临床广泛使用。我科为老年病房，患者均为80岁以上的高龄老人，往往患有老年痴呆、脑梗塞、胃肠道肿瘤、肺部感染等疾病。而这些疾病常会导致患者经口进食障碍或不愿进食，从而引起营养不良。近年来，PEG/J在我科应用于营养不良患者的肠内营养，取得了显著的疗效。患者病情平稳后，由于后续营养支持的需要，常需带管出院。为了加强高龄PEG/J出院患者的系统化管理，科室于2012年3月起实施延续性护理，并取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2012年3月—2014年6月在南京军区南京总医院行PEG/J治疗的高龄患者68例。纳入标准：①所有患者均在我院内镜中心采用经典的拖出法［3］放置PEG/J管行肠内营养治疗；②患者均为本市居民；③患者居家照护由固定的家属或陪护承担；④患者照顾者交流畅通；⑤所有患者及（或）家属均知情同意。排除标准：①病情危重（昏迷、终末期）患者；②有精神病史或精神疾病家族史者；③死亡或自愿退出研究的患者。本研究方案通过医院伦理委员会审查，符合伦理学要求。68例患者根据PEG/J管放置时间进行编号，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组34例，其中男33例，女1例，年龄83～96岁，平均年龄（88.3±6.9）岁；观察组34例，在随访过程中死亡1例，最后纳入33例，其中男30例，女3例，年龄81～94岁，平均年龄（87.5±5.6）岁。两组患者的性别、年龄、文化程度等一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 成立老年科PEG/J导管管理小组由老年科主治医师1名、主管护师及导管护士各1名组成，导管护士是医院营养学组成员，相关理论及操作经过学组培训并考核合格［4］。主治医师负责患者导管状况的评估以及营养支持方案的制定；主管护师负责延续性护理干预方案的制定；导管护士负责干预方案的实施并对反馈信息进行及时收集、整理。

1.2.2 对照组采用常规护理措施，在患者出院前1天进行出院护理评估及健康宣教，采用口头宣教与操作示范相结合的方式进行，具体内容包括：

1.2.2.1 PEG/J换药方法指导患者照顾者妥善固定PEG/J管，打开外垫片，暴露造口周围皮肤，观察造口周围皮肤有无红肿及渗液等感染表现。常规消毒造口周围皮肤及导管1次/d，轻轻地将导管推进2～3 cm后提回原位。调整好外垫片的位置，做到松紧适宜，卡好外垫及卡扣，预防包埋综合症的发生。

1.2.2.2 营养液的输注配置低纤维素的营养液经PEJ管匀速泵入，家庭自制匀浆、药物及高纤维素营养液经PEG管缓慢推注。每次营养液输注前后用温开水30～50 mL冲管，较黏稠的营养液在输注过程中，每隔4 h冲洗管道1次。经导管给药或灌入家庭自制匀浆均需将原料碾碎，并除去大颗粒状物质，以防堵管［5］。一旦发生堵管，立即用5%碳酸氢钠溶液或尿激酶反复冲洗。

1.2.2.3 营养支持效果观察指导患者每日清晨解小便后空腹测量体重；每日尿量维持在1 000～2 000 mL，尿量减少时及时增加水分的摄入。

1.2.2.4 常见并发症观察及随访指导患者及家属了解切口感染、导管移位、导管堵塞、导管断裂、脱落等的观察。且出院后进行常规门诊随访，出院后1个月、3个月、6个月、12个月至门诊复查，遇到异常情况及时与主治医师电话联系或及时就医。

1.2.3 观察组在对照组常规护理及宣教内容的基础上，增加延续护理方案的实施。

1.2.3.1 出院前营养评估患者出院前1周，由主治医师根据患者最近一次人体成分分析结果及白蛋白、血红蛋白等血液指标，综合制定出院期间的肠内营养支持方案。

1.2.3.2 护理要点评估由主管护师在患者出院前一周对患者进行全面评估，结合患者照顾者的文化层次和理解能力综合考量，因人而异地制定个体化的PEG/J带管出院家庭护理要点。由营养专科护士采用口头宣教与操作示范相结合的方式进行一对一讲解，反复指导患者照顾者具体换药方法、营养液配置、常见并发症临的观察等，并于出院前进行患者照护知识技能评估，未达标准者加强指导，直至掌握。

1.2.3.3 随访患者出院后当天进行家庭随访，主要指导PEG/J管的首次家庭维护，做到家庭标准化维护。此后第1个月每周1次进行电话回访，主要强调出院宣教内容并了解患者管道及营养支持情况，时间20～30 min，期间提醒患者家属如有异常情况及时联系医师或就医，切不可自行处理。出院后第2～6个月每月进行家庭随访，半年后每2个月进行家庭随访。随访干预时间共1年。

1.3 评价指标

1.3.1 导管相关并发症评估在参考相关研究［6］的基础上，自制PEG/J并发症记录表。比较两组患者出院后一年内造口感染、堵管、造口旁渗漏、导管破损等导管相关并发症的发生率。①造口感染：造口处局部发红、轻度压痛、局部水肿，患者腋下温度＞37.5℃或白细胞计数大于10×109/L［7］。②堵管：经营养泵行营养液输注时，机器报警显示为管道堵塞，用注射器连接导管无法抽吸或推注。③腹泻：患者出现大便次数增加，次数超过3次/d，性状稀薄，排便量超过200 g/d［8］。④造口旁渗漏：造口周围出现胃液的外渗，使用pH试纸测试其pH约为3［9］。对照组患者的相关并发症评估在其门诊随访时由责任护士完成，观察组患者评估采取照顾者报告、随访护士评估及门诊评估相结合的方式，最终由导管管理小组主治医师评定。

1.3.2 患者出院1年后照护者照护知识及技能情况于两组患者出院1年后，围绕造口管的护理及肠内营养等内容，由导管护士对其照护者进行护理知识和技能的评估。参照相关研究［10］，导管护理技能包括六步洗手法、导管的消毒方法、导管的固定方法、灌注营养液的流程；相关理论知识包括肠内营养定义、肠内营养适用范围、家庭自制匀浆制作的注意事项、PEG/J导管常见并发症的观察要点等。操作技能及理论知识的评估均按照百分制记分，60分合格，61～69分为基本掌握，70～79分为掌握，80分及以上为熟练掌握。

1.3.3 患者对医护人员满意度情况在张会芝等［11］研究的基础上，设计医护人员满意度调查表。于患者出院1年后由参与患者家庭访视的导管护士发放，了解患者及照护者对医护人员的满意度情况。调查表包括服务态度、关爱患者、健康教育、业务水平4个维度，每个维度各包含2个条目，共8个条目，每个条目计1分。结果以满意、不满意分类统计，得分≥6分者视为满意，得分＜6分者视为不满意，共发放调查表67份，回收67份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院1年内导管相关并发症发生情况比较见表3。

2.2 出院1年后两组患者照顾者相关护理知识技能熟练掌握情况比较见表4。

表3 两组患者出院1年内导管相关并发症发生情况比较

表4 患者照护者护理知识技能熟练掌握情况比较

2.3 两组患者对医护人员满意度比较见表5。

表5 两组患者对医护人员满意度比较

3 讨论

3.1 延续性护理方案可有效控制高龄PEG/J出院患者导管相关并发症的发生有研究报道［12］，出院后，由于患者照护者知识及操作技能的缺乏，导致PEG/J在带管回家期间引起严重并发症。倪元红等［5］研究36例外科患者实施家庭肠内营养2个月时，PEG/J并发症的发生率为11.2%。本研究制定了高龄PEG/J出院患者延续性护理干预方案，使延续性护理模式贯穿了从医院到家庭的整个过程［13］。从出院前1周家庭营养支持方案的制定，到个体化的PEG/J带管出院家庭护理要点的宣讲，再到出院后延续性方案的持续性实施，对于患者导管并发症的相关危险因素，延续性护理小组均给予了针对性的干预措施。结果显示，观察组患者出院后1年内PEG/J并发症的发生率仅为9.09%。且在造口感染、堵管、腹泻、造口旁渗漏等方面的并发症发生率明显低于对照组（均P＜0.05），差异具有统计学意义。分析并发症的发生原因：造口感染可能与照护者未严格执行手卫生及导管消毒方法有关；堵管与药物未碾碎就注入营养管或冲洗次数不够有关；腹泻与营养液灌注速度过快、微生物污染、营养液温度过低有关；造口旁渗漏多与造瘘管固定过松有关［14］。总的来说，均为操作不规范所致。本研究制定的干预方案尤其注重观察组家庭照护者的导管护理技能的培训，通过专职营养护士规范化的操作示范，及在日常随访过程中对家属不断强调注意事项，使得家属操作更规范、理论掌握更全面，患者对于PEG/J肠内营养的接受度提高。故观察组导管相关并发症发生率较低。此外，仍需进一步加强出院患者的健康教育力度，条件许可时，制作相关宣传手册以备家属对照学习。

3.2 延续性护理有利于提高患者照护者的家庭护理能力因高龄老人生理及疾病方面的特殊性，家庭照护者在其出院后即承担了老人PEG/J带管的相关护理工作，针对各个家庭照护者的理解及照顾能力的差异，老年科营养支持小组推行了个体化的延续性护理方案的实施，采用口头宣教与现场示范相结合的方法，通过多次家庭随访，逐步规范照护者的护理操作。由表4显示，患者出院1年后，观察组照护者导管护理技能及理论知识掌握情况明显优于对照组（均P＜0.01），差异具有统计学意义。

3.3 延续性护理有助于提高患者的满意度出院后的延续性护理促进了医务人员与患者及其家属的有效沟通，通过个体化健康教育、操作方法指导等延续性护理方案的实施，使得患者的心理得到安慰，家庭照顾者得到支持，构建了和谐的医患关系。结果显示，观察组患者的满意度显著高于对照组（P＜0.01），差异具有统计学意义。

4 小结

随着中国老龄化社会进程的加快，高龄老人这一特殊人群的数量将逐年增多，PEG/J的使用提高了高龄老人的生活质量及生存率。在患者带管出院期间，本研究通过延续性护理方案的实施，有效控制了高龄PEG/J出院患者导管相关并发症的发生，提高了高龄患者家庭照顾者的护理能力，提高了出院患者生活质量和满意度；远期效果还有待进一步观察。另外，针对高龄患者家庭照顾者所承担的生理及心理压力，也需加强对其心理方面的关注及指导。

参考文献：

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