宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的随机对照研究

脱淑梅，张彦骅，栾　桦

（甘肃省妇幼保健院，甘肃兰州730050）



宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗子宫瘢痕憩室的随机对照研究

脱淑梅，张彦骅，栾桦

（甘肃省妇幼保健院，甘肃兰州730050）

摘要：目的比较两种手术方式对子宫瘢痕憩室的疗效差异。方法将46例患者随机分为宫腹腔镜联合组和阴式手术组，分别比较术前情况、术中出血量、手术时间及月经恢复、憩室修复情况。结果宫腹腔镜联合组手术时间、出血量及住院费高于阴式手术组，但其住院周期短；尽管两组月经恢复及憩室修复有效率无显著性差异，但宫腹腔镜联合组显效率高于阴式手术组。结论宫腹腔镜联合手术与阴式手术都能有效解决子宫瘢痕憩室问题，但接受宫腹腔镜联合手术的患者预后更好。

关键词：宫腹腔镜联合手术；阴式手术；子宫瘢痕憩室

子宫瘢痕憩室（PCSD）是剖宫产术后并发症之一，随着剖宫产率的增加以及诊断水平的提高，人们对子宫瘢痕憩室的认识和重视程度也不断提高。目前，PCSD的治疗手段有药物治疗和手术治疗，药物治疗不彻底，停药后易复发，故以手术治疗为主。手术方式包括宫腔镜、宫腹腔镜联合、经阴道及腹腔镜，各术式优缺点不一，有关各术式的随机对照研究较少。本文就宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗PCSD的效果作随机对照研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院2012年1月至2014年12月收治的46例患者为研究对象，年龄23～42岁。入选标准：（1）有剖宫产史；（2）经一种或多种影像学检查明确诊断，符合子宫瘢痕憩室诊断标准；（3）患者知情同意；（4）排除其他妇科疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜病变等。采用随机数字表法将46例患者随机分为宫腹腔镜联合组和阴式手术组，每组23例，两组平均年龄、经期延长时间、憩室大小及切口位置等一般资料比较，差异无显著性（P＞0.05）。

1.2手术方法

宫腹腔镜联合组：患者取膀胱截石位，全身麻醉，先行宫腔镜检查，可见子宫颈体交界处前壁缺损薄弱部位呈拱形穹窿样凹陷，憩室状，内有或无积血，凹陷底部为白色纤维组织，质硬、无内膜组织覆盖。腹腔镜检查多为膀胱子宫反折腹膜处粘连，打开反折腹膜，见子宫前壁下段透光明显，最薄处可见浆膜下宫腔镜操作器械。在宫腔镜灯指示下，切除子宫瘢痕憩室边缘组织，暴露新鲜肌层，间断缝合切口，此时不膨宫，仅宫腔置入扩宫棒做指示。缝合后利用宫腔镜检查修补子宫切口，对合整齐，憩室消失，腹腔镜下无膨宫液流出，即开始缝合膀胱子宫反折腹膜。腹腔注射透明质酸钠15 ml以防粘连。

阴式手术组：采用硬膜外麻醉，水分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱至膀胱子宫反折腹膜，于子宫峡部水平见剖宫产瘢痕组织，切开憩室至宫腔内，清除陈旧性积血，在探针指引下以2/0薇乔线连续扣锁缝合切口。阴道放置碘纱，24 h后取出。

两组患者围手术期均应用抗生素预防感染。

1.3随访及观察指标

比较两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用以及术后月经恢复情况、憩室修复效果。月经恢复情况评估标准：显效：经期缩短至7天以内；好转：经期缩短3天以上，但仍大于7天；无效：经期较前无明显变化或缩短小于3天。术后3个月B超检查憩室修复情况，显效：子宫瘢痕处液性暗区消失；好转：子宫瘢痕处液性暗区范围较前缩小至少3 mm；无效：子宫瘢痕处液性暗区较前无明显变化[1，2]。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析，计数资料以率表示，组间比较采用2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1术前资料分析

46例PCSD患者就诊原因：单纯经期延长占50.5％，子宫不规则出血伴慢性盆腔疼痛占30.5％，无症状因孕前体检时发现占15.3％，其他占3.7％。

2.2两组术中、术后情况比较

两组患者均顺利完成手术，术中、术后情况比较：术中出血量、术后肛门排气时间无显著性差异（P＞0.05）；与阴式手术组相比，宫腹腔镜联合组手术时间及住院费用较多，但总住院天数较短，差异均有显著性（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术中、术后情况比较（±s）

表1　两组患者术中、术后情况比较（±s）

组别　手术时间（min）术中出血（ml）肛门排气时间（h）术后住院时间（d）宫腹联合组阴式手术组P值61.5±13.4 42.6±12.1 0.000 34.0±6.4 25.4±8.1 0.000 3.5±1.6 3.3±2.1 0.062 5.3±2.1 7.8±1.7 0.031住院费用（元）11 478.4±721.3 8 456.2±687.5 0.000

2.3两组随访情况比较

术后随访发现，两组患者月经恢复及子宫憩室修复情况均较好，宫腹腔镜联合组月经恢复有效率及子宫憩室修复有效率与阴式手术组相比，无显著性差异（P＞0.05）。但前者显效率高于后者，在一定程度上反映出宫腹腔镜联合组手术满意度高于阴式手术组（见表2）。

表2　两组患者术后情况比较（％）

3　讨论

近年来，剖宫产人数居高不下，子宫瘢痕憩室发生率、检出率不断上升，其引起的阴道异常出血、盆腔疼痛、继发性不孕，甚至剖宫产瘢痕妊娠，严重影响患者生活质量和心理健康。

本研究中，子宫瘢痕憩室检出率较以往增加，尤其是无症状体检发现PCSD的患者人数增加明显[3]。分析其原因主要有：剖宫产率居高不下，二孩政策放开，育龄妇女生育要求和孕前体检率上升以及随着检测手段与诊断技术的进步，无症状患者的检出比例也较以往增加。

PCSD的发生机制尚不完全清楚，目前认为PCSD形成的主要原因有[4，5]：（1）剖宫产切口位置：剖宫产多选择子宫下段横切口，由于子宫下段切口两边子宫肌层收缩能力的差异，使得切口上缘肌层明显厚于下缘，这种肌层收缩的差异随着剖宫产次数的增加而增大，加上血供差，组织容易缺血坏死，导致瘢痕憩室形成[4]。（2）缝合技术及缝合材料。（3）多次剖宫产史。（4）其他因素：宫颈扩张程度、产龄、产程、剖宫产时机及感染等。

子宫瘢痕憩室由于临床表现缺乏特异性，尚无统一定义和诊断标准，目前主要通过病史、症状以及超声等影像学检查进行诊断。阴道超声是子宫瘢痕憩室最常用的诊断方法。宫腔镜、磁共振成像（MRI）均有一定诊断价值，但目前并不作为常规检查手段。

目前，针对子宫瘢痕憩室的处理尚缺乏统一标准。药物治疗可使部分患者症状改善，但停药后症状复发率高，国内外对其治疗效果评价不一，目前仅作为辅助治疗。手术可根治子宫瘢痕憩室，如：宫腔镜电切、腹腔镜切除、阴式手术等。近年来，国内外报道宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕憩室[6～8]，但不同手术方式间有效率、优越性、手术风险存在争议，缺乏有效的随机对照研究。

本研究发现，宫腹腔镜联合手术组住院时间短、术后月经恢复和瘢痕修复效果较好，尽管与阴式手术组无显著性差异，但其显效率较高。

宫腔镜安全、准确，但不能进行缝合；腹腔镜直观、微创、效果确切，同时可以观察腹腔内情况，宫腹腔镜联合手术，综合了二者的优点：（1）可以全面检查盆腔，对有生育要求的患者可同时检查输卵管情况，行输卵管整形，治疗盆腔粘连。（2）利用腹腔镜可以在直视下找到剖宫产瘢痕处，在宫腔镜指引下明确憩室部位、大小，腹腔镜下切除及缝合憩室后可再次通过宫腔镜检查子宫峡部穹窿样改变是否消失。宫腹腔镜联合手术具有多病联治的优点。但宫腹腔镜联合手术器械要求高、价格昂贵，人工气腹及膨宫过程中存在皮下气肿、空气栓塞、疝等风险，容易导致宫颈损伤、TURT综合征及失血性休克等并发症，还可能发生热损伤。因此，手术过程中需医护人员密切配合，积极预防并发症发生。

阴式手术作为传统手术方式之一，具有微创手术的优势：腹部无切口、无疤痕，手术操作距离近，操作对腹腔脏器影响较小、治疗费用相对较低。但阴式手术也存在局限性：空间狭小，术野有限，术中探查和处理腹腔内其他病变受限，有盆腔感染史、盆腔粘连严重的患者手术视野暴露难度大，合并大肌瘤的患者操作难度增加以及有周围脏器损伤风险。此外，研究显示，该术式阴道出血及盆腔感染风险相对较高。

综上所述，宫腹腔镜联合手术与阴式手术能治疗子宫瘢痕憩室，二者均能达到安全、有效、微创的目的。但从本研究结果来看，宫腹腔镜联合手术预后更好，且能在一定程度上缩短住院天数，是目前治疗PCSD的有效手段，值得临床推广。

参考文献：

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中图分类号：R714.25

文献标识码：B

文章编号：1671－1246（2016）05－0151－02