广泛涂层长柄假体结合颗粒打压植骨在股骨翻修中的应用



广泛涂层长柄假体结合颗粒打压植骨在股骨翻修中的应用

郝云甲1，王爱国1，张在轶1，陈伟2*

(1.徐州市中心医院 骨科，江苏 徐州221009;2.吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

随着人工髋关节置换技术的进步以及人们对生活质量要求的提高，人工髋关节置换术的手术指征有所扩大，进行关节置换的患者越来越多，相应地需要进行关节翻修的患者也越来越多[1]。相关文献报道，目前超过10%的髋关节置换手术为翻修术[2]。然而，多种因素制约着人工髋关节翻修术的预后，其中如何选择合适的股骨假体以及如何重建股骨骨缺损成为关节外科医生面临的棘手问题。

1资料与方法

1.1临床资料

本组资料纳入标准：①所有病例均由同一术者完成。②所有病例均存在股骨侧骨缺损。③所有病例致病原因均为非感染性。

依据以上标准，本文纳入徐州市中心医院骨科2011年2月至2014年2月资料较完整的人工髋关节置换术后行股骨侧翻修患者32例(32髋)，其中男10例，女22例；年龄48岁-77岁，平均67.13岁。翻修原因：无菌性松动23例；股骨假体下沉5例；股骨假体周围骨折4例。前次手术选用假体类型：骨水泥型10例，生物型22例。前次手术距翻修手术时间：6个月-25年，平均：63.12个月。股骨侧骨缺损术前按Paprosky标准划分：Ⅰ型缺损2例，Ⅱ型缺损10例，ⅢA型缺损12例，ⅢB缺损8例；手术时间：90 min-260 min，平均160 min。术中出血量：300 ml-1800 ml，平均800 ml。

1.2手术方法

根据患者病情及麻醉师意见选择麻醉方式(本组患者3例采用硬膜外麻醉，其余均采用全身麻醉)，本组患者手术全部于百级层流手术室内完成，切口基本沿原后外侧入路，必要时做远近端延长，长约15-25 cm。显露并充分松解后脱出关节，并继续清理关节周围疤痕组织，打出假体小头，取出困难时可借助特殊装置。①松动的股骨假体取出：松动的假体常常伴随着下沉，使得股骨上端形成大量瘢痕组织，为避免取出假体时造成股骨骨折，必须先清除股骨上端与假体之间的瘢痕组织，然后再取出假体。②牢固固定的股骨假体取出：首先要用薄骨刀耐心细致地从假体近侧周围开始并逐渐深入进行分离，多数假体可顺利取出，若假体取出仍有困难，那么就需要采用股骨大转子延长截骨术或皮质骨开窗术，然后将残留在髓腔内的骨水泥用反向切割钩、高速磨钻等特殊器械取出，应注意在取出深层骨水泥时器械不要损伤皮质，避免假体穿出皮质外，必要时C型臂透视监测下完成 。

股骨髓腔内纤维膜和骨水泥碎屑清除后，用刮勺、髓腔锉扩髓，显露硬化骨下的正常骨质，根据所选假体的设计，将同种自体松质骨或异体松质骨条咬成5 mm×5 mm×5 mm大小的骨颗粒，在金属占位器周围植入骨缺损处，用最后型号的髓腔锉适度打压，嵌压严实，最后选用合适尺寸的长柄全涂层股骨假体植入，安装股骨头，复位髋关节，冲洗缝合伤口。

1.3术后处理及随访

术后梯形垫固定于大腿间预防脱位。术后应用抗生素3 d预防感染。术后10 h开始应用利伐沙班，10 mg，口服，1次/日，共35天，预防下肢深静脉血栓形成。术后48 h后拔除引流管。术后第1天行股四头肌伸屈锻炼。术后第3天，可在双拐协助下行走功能练习，3个月后过渡至完全负重。随访：术后常规1个月、3个月、6个月、1年于我院门诊复查，以Harris评分评估髋关节功能，并拍摄双髋关节正侧位X线片，根据Harris等[3]假体X线松动分类标准评定假体松动情况：如假体出现移位，假体周围骨水泥断裂为肯定松动；假体周围出现连续>2 mm 透亮区为可能松动。

1.4统计学处理

使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，数据表示方式：均数±标准差，手术前后Harris评分：配对资料t检验；同一时间点不同组别：单因素方差分析，检验水准：α值取双侧0.05。

2结果

全部病例获得随访，随访时间12-58个月，平均36个月。术后12个月Harris评分由术前的(44.06±8.69)分，提高至随访时平均(83.97±6.17)分。其中优(>90分)10例，良(80-89分)18例，中(70-79分)4例，无差病例(<70分)，优良率达87.5%。不同类型骨缺损患者组内术前、术后6个月、术后12个月Harris髋关节评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术前、术后不同时间点各骨缺损类型组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。随访过程中，2例颗粒打压植骨患者出现股骨近端骨密度下降，股骨假体轻度下沉，1例全涂层长柄生物型假体周围出现高密度的硬化带，其余29例均未出现假体松动、假体下沉、植骨吸收等。

表1　 不同股骨骨缺损类型患者术前后Harris评分结果±s)

3讨论

人工髋关节翻修术的目的是通过植入牢固固定的新假体，缓解患者疼痛以及改善患者髋关节功能[4]。然而，翻修病例中由于假体周围的骨溶解、骨质疏松、手术操作等原因，往往很多患者股骨有不同程度的骨缺损，极大地影响着股骨侧新植入假体的稳定性，因此，如何选择新植入假体以及如何重建骨缺损，成为关节外科医生不得不解决的问题。

3.1股骨假体的选择

骨水泥型假体是最早应用于股骨翻修的假体，但相关文献报道[5，6]，其远期假体松动率较高，而且骨水泥型股骨假体翻修术后一旦再次出现松动，再次手术治疗时会造成更多骨量的丢失，加大了手术难度。目前认为骨水泥型假体仅适用于严重骨质疏松、活动量低、骨量少或股骨髓腔较为宽大的老年患者，一般情况下，应尽量选用非骨水泥型股骨假体。

进行股骨翻修的患者往往存在不同程度的近端骨缺损，而临床研究发现[7]，在股骨近端存在骨缺损进行翻修时如选用标准柄假体，无论使用骨水泥固定还是生物学固定，术后假体生存率均较低，因此，股骨翻修时长柄假体的使用较为广泛。长柄假体一般为160-220mm，具体长短根据术中骨缺损情况确定，但应保证假体柄与股骨远端能获得至少4cm的压配固定[8]。

广泛涂层长柄假体跨越了股骨近端的骨缺损区域，假体远端与相对正常的股骨远端髓腔的紧密压配，并且假体周围有棱条沟槽或鱼鳞状等设计，使假体具有抗旋转、轴向稳定等特点，为远期骨长入及生物学固定提供了有力条件，尤其适用于干骺端和骨干区骨缺损不严重的患者。对于PaproskyⅢA型干骺端有较多骨缺损伴髓腔扩大、但其直径仍在18 mm以内、且峡部皮质可提供4 cm以上骨性支持的患者，广泛涂层的长柄假体是首选；即使髓腔扩大大于18 mm、远端骨皮质无法提供4 cm以上骨性支持的PaproskyⅢB型患者，结合植骨技术仍然可以选择广泛涂层的长柄假体[9]。Chung等[10]对89例PaproskyⅢA型及7例PaproskyⅢB型股骨骨缺损患者选用广泛涂层长柄假体行翻修术，平均随访65.7个月，92例实现骨长入。本组患者使用广泛涂层长柄假体进行股骨翻修，仅有1例术后6个月X线示假体周围出现高密度的硬化带，这是骨长入不良的表现，但假体位置良好，其余病例在X线上均表现出良好骨长入。

3.2颗粒植骨技术的应用

植入的新股骨假体必须获得50%以上的压配范围，才能保证较好的初期稳定性与远期生存率[11]，故应对骨缺损部位予以修复。目前，常用的植骨材料包括：自体骨、同种异体骨、金属替代材料、人工骨等，使用最多的是自体骨和同种异体骨。自体骨在骨传导性、诱导性和成骨能力等方面较其他材料都具有明显优势，且无传播疾病的危险，一直是治疗骨缺损的首选[12]，但自体骨的来源有限，大面积取骨之后，增加了患者的痛苦、失血量、手术感染率以及额外的长期住院费用，且自体松质骨没有结构支持能力，这些原因限制了自体骨的应用。同种异体骨虽具有免疫源性、潜在传染性以及获取和保存困难等缺点，但取材方便、数量充足、起始强度好、便于塑形等优点，成为目前在股骨骨缺损的修复中使用最广泛的移植骨方式[13]。Yang等[14]对27例(27髋)存在股骨腔隙性骨缺损的患者，行同种异体松质骨颗粒打压植骨，随访平均26个月，无一例股骨假体发生下沉、松动，并且都实现了良好的骨长入。本组患者2例单独采用自体骨，其他病例均采用了异体骨+自体骨混合使用，随访发现临床疗效良好。

颗粒性植骨是将直径为4-5 mm的松质骨颗粒植于骨缺损处，主要用于腔隙性骨缺损，但相关文献报道[15]，颗粒打压植骨容易发生股骨骨折和假体下沉等并发症。本组2例患者术后6个月出现股骨近端骨密度下降、股骨假体轻度下沉，但髋关节功能良好，术后1年再次复查植骨溶解及吸收情况未再加重；分析原因考虑与术中植骨打压强度以及植骨的确实性有关。这说明股骨侧翻修时，尽可能保留骨量及增加骨量，对于确保新植入假体具有初始稳定性及有效提高假体的长期稳定性至关重要。

广泛涂层长柄假体跨越了股骨近端的骨缺损区域，并能在股骨远端髓腔内获得可靠的轴向及抗旋转初始稳定性，颗粒打压植骨能有效修复骨缺损，二者联合应用于伴有近端骨缺损的股骨翻修术中，中短期临床疗效满意，但尚缺乏长期随访结果的支持。

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(收稿日期：2015-08-17)

作者简介：郝云甲(1985-)，男，硕士，医师，主要从事人工关节置换和骨病的临床研究；陈伟(1968-)，男，教授，主任医师，主要从事人工关节置换和骨病等研究。

文章编号：1007-4287(2016)03-0487-03

*通讯作者