常用影像学检查对胎盘植入的诊断价值



常用影像学检查对胎盘植入的诊断价值

姚立英1，2，李增彦3*

(1.天津医科大学，天津300052；2.天津市中心妇产科医院；3.天津医科大学总医院 妇产科)

胎盘植入是一种异常的胎盘附着形式，是导致产妇产后大出血的主要原因之一。近年来，随着剖宫产率的增高，胎盘植入(placenta accrete)的发生率也逐渐升高。广义的胎盘植入根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为3类：粘连性胎盘植入(placenta accrete vera)、植入性胎盘植入(placenta increta)、穿透性胎盘植入(placenta perccreta)[1]。粘连性胎盘植入是其中最温和的形式，它的胎盘绒毛附着于子宫肌层，但未侵入肌层；植入性胎盘植入指胎盘绒毛侵入子宫肌层但未穿透肌层；而穿透性胎盘植入的胎盘绒毛穿透子宫肌层，直达浆膜，有的甚至侵入临近组织结构，如膀胱、宫旁组织、血管、输尿管、结直肠等。

导致胎盘植入发生的最重要的两个高危因素是剖宫产史和前置胎盘。在过去的20年中，胎盘植入的发生率呈戏剧性地增长，与剖宫产率的增高相一致,一次剖宫产史者胎盘植入发生概率11%，而有三次及四次剖宫产史者发生率增加至40%和61%[2]。前次剖宫产史使得胎盘植入的发生的危险性增加了9倍[3]。当胎盘侵入前次剖宫产的切口处，胎盘植入的危险性增加[4]。

病理学诊断是诊断胎盘植入的“金标准”，但病理学诊断是产后诊断，而胎盘植入由于胎盘不易剥离可以在分娩过程中以及分娩后造成大出血、休克、子宫破裂、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭、呼吸窘迫综合征、感染，严重者可致产妇死亡，所以胎盘植入的产前诊断显得尤为重要。目前，用于胎盘植入产前诊断的影像学检查主要有两种：彩色多普勒超声检查和核磁共振成像(MRI)检查,二者对胎盘植入的诊断有重要价值[5,6]。本文通过回顾性分析36例患者的彩超和核磁检查结果，探讨彩超和核磁及二者联合检查对胎盘植入的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料

此次研究收集了2014年6月至2015年5月间于本院诊治的36位患者的资料，其中21例临床拟诊为胎盘植入或最终诊断为胎盘植入，15例为非胎盘植入患者。产前均进行彩色多普勒超声和核磁共振成像检查。其年龄为22-39岁，平均年龄31.22岁。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超声检查采用GEV730、SEQUIA-512、E8彩色多普勒超声诊断仪。患者适度充盈膀胱，取仰卧位，经腹探查，探头与腹部垂直，行横向、纵向和动态探测，除常规产科超声检查外，重点观察胎盘位置、厚度、内部回声及边缘情况，并仔细观察实质内部回声。胎盘后方与子宫肌壁间回声，并测量肌壁厚度，胎盘附着子宫前壁下段时注意扫查膀胱后壁是否光滑，并观察膀胱后壁与子宫前壁间关系；辨认宫腔线，了解宫腔形态，对附着部位与子宫肌壁界限重点观察，测量该处子宫肌壁厚度；观察胎盘实质内和胎盘后方的血流信号。

1.2.2核磁共振检查采用Siemens Symophony 1.5T超导型核磁共振扫描仪，相控阵线圈，后处理工作站为Siemens公司自带的LEONARDO工作站。嘱患者取仰卧位，自耻骨联合下扫描至宫底部上约2 cm。对所有病例均常规行矢状面、横断面及冠状面的扫描，对可疑胎盘粘连和(或)植入的部位辅以垂直于子宫壁的非常规切面扫描。行轴位自旋回波序列 SET1WI，轴位、矢状位和冠状位快速自旋回波序列 TSET2WI 及轴位、矢状位脂肪抑制 T2WI，轴位扫描层厚8 mm，间距 0.8 mm。SET1WI：TR/TE450-500/15-20 ms，NSA3次；TSET2WI：TR/TE2000-3500/100-120 ms，NSA 3次，TSE 因子22矢状位、冠状位 SE1WI、TSET2WI：层厚 5 mm，间距0.5 mm.SET1WI：TR/TE450-500/15-20 ms，NSA3次；TSET2WI：TR/TE2500-3500/100-120 ms，NSA 3 次，TSE 因子22。

1.3诊断标准

分娩时胎盘植入的发生率各家报道不一，从1/500-7/10000，这归因于尚无统一的诊断标准[3,4]。病理学诊断是诊断胎盘植入的金标准，但是由于在许多临床病例中粘连性胎盘植入以及浅肌层植入性胎盘植入并未送病理检查，导致以此为诊断标准降低胎盘植入的发生率。所以在临床工作中胎盘植入的诊断通常采用综合诊断，包括：病史、症状、实验室检查、辅助检查、治疗及术后随访。

本次研究采用的胎盘植入诊断标准为：(1)临床表现：剖宫产术中发现胎盘不能自然剥离，人工剥离胎盘，感胎盘粘连于子宫壁；或术中发现胎盘与子宫肌层粘连紧密无间隙，人工剥离胎盘不完整仍有残留，娩出的胎盘母体面粗糙，剥离部位出血；或术中发现胎盘植入。(2)术中取病灶行病理学检査证实胎盘粘连或植入。

1.4统计学处理

所得数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，对数据进行配对计数资料卡方检验，即McNemar检验以及Kappa系数检验。McNemar检验，α=0.05，若P≤0.05表示拒绝H0，接受H1，差异有统计学意义；P>0.05表示不拒绝H0，差异无统计学意义。Kappa系数检验，Kappa系数值分为六个区段分别代表一致性的强弱，当κ<0，表示一致性强度极差；κ=0.0-0.2，表示一致性微弱；κ=0.21-0.40，表示一致性弱；κ=0.41-0.60，表示中度一致性；κ=0.61-0.80，表示高度一致性；κ=0.81-1.00，表示一致性极强。

2结果

2.1彩色多普勒超声、核磁共振检查结果与最终诊断比较

36名患者，彩超和最终诊断均未见胎盘植入者14例；彩超未见胎盘植入，而其最终诊断胎盘植入者4例；彩超可疑胎盘植入，而其最终未诊断胎盘植入1例；彩超可疑胎盘植入，而其最终诊断胎盘植入者17例，核磁和最终诊断均未见胎盘植入者12例；核磁未见胎盘植入，而其最终诊断胎盘植入者4例；核磁可疑胎盘植入，而其最终未诊断胎盘植入3例；核磁可疑胎盘植入，而其最终诊断胎盘植入者17例，见表1。对两组数据进行统计学分析，结果显示P=0.375、1.000>0.05，两组数据差异不具有统计学意义，表示彩超检查、核磁检查与最终诊断差异不具有统计学意义。

表1　彩色多普勒超声检查结果与最终诊断比较(%)

2.2彩色多普勒超声检查与核磁共振检查比较

36名患者中，彩超检查结果与核磁检查结果均未见胎盘植入者12例；彩超未见胎盘植入，而核磁可疑胎盘植入者6例；彩超可疑胎盘植入，而核磁未见胎盘植入者4 例；彩超以及核磁检查结果均可见胎盘植入者14例，见表2。对两组数据进行统计学分析，结果显示P=0.754>0.05，两组数据差异不具有统计学意义，表示彩超检查与核磁检查结果差异不具有统计学意义。Kappa系数值为0.60>0.44>0.41，P=0.007，表示二者中度吻合度。

表2　彩色多普勒超声检查与核磁共振检查比较

注：McNemar检验，P=0.754；Kappa系数检验，κ=0.44，P=0.007。

2.3彩色多普勒超声与核磁共振联合检查与最终诊断比较

36名患者，彩超与核磁联合检查结果和最终诊断均未见胎盘植入者11例；联合检查结果未见胎盘植入，而其最终诊断胎盘植入者1例；联合检查可疑胎盘植入，而其最终未诊断胎盘植入4例；联合检查可疑胎盘植入，而其最终诊断胎盘植入者20例，见表3。对两组数据进行统计学分析，结果显示P=0.375>0.05，两组数据差异不具有统计学意义，表示彩超与核磁联合检查和最终诊断差异不具有统计学意义，说明联合检查诊断胎盘植入是可取的。Kappa系数值为0.71>0.7，P=0.000，说明二者吻合程度较高。

2.4比较彩超、核磁和二者联合检查在胎盘植入中的诊断价值

彩超、核磁和二者联合检查在胎盘植入中灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率、假阴性率、Kappa系数值的比较见表4。由表可见，彩超与核磁灵敏度相当均为81.0%，而彩超特异度93.3%高于核磁80.0%，彩超阳性预测值94.4%高于核磁85.0%，彩超阴性预测值77.8%高于核磁75.0%，Kappa系数值0.72高于核磁0.60。二者联合检查可使灵敏度、阴性预测值明显升高，但特异度及阳性预测值有所下降。

表3　彩色多普勒超声与核磁共振联合检查

注：本实验中的联合诊断为彩超、核磁任一项可以胎盘植入即联合诊断阳性。McNemar检验，P=0.375；Kappa系数检验，κ=0.71，P=0.000。

表4　彩超、核磁和二者联合检查在胎盘植入中的诊断价值比较

3讨论

彩色多普勒超声检查是筛查胎盘植入的第一线检查工具，它具有快速、无电离辐射、动态性、功能检查、花费少、轻便等优点，然而它受胎盘位置、孕妇体型影响[7]，并与操作者的经验相关，主观性较强[8]，且目前尚无文献报道通过超声检查评估胎盘植入肌层的范围及深度。

核磁作为在超声可疑胎盘植入的补充检查[9,10]。它对软组织的分辨率优于彩超，对血液敏感可鉴别新鲜或陈旧性出血，可以多平面成像，可用于评估胎盘植入肌层的范围及深度[11]，不受孕妇体型和胎儿位置影响[12]，检查结果具有客观性及可重复性，操作者个人影响较小[8]，且同样无电离辐射；然而核磁成像时间较长，对阅片者专业型要求高[13]，花费较高，且对胎儿安全的影响尚不清楚[14]。

本研究中，彩超与最终诊断差异不具有统计学意义(P>0.05)，说明应用彩色多普勒超声检查诊断胎盘植入是可取的，其与最终诊断的Kappa一致性检验中系数κ值大于0.6，表明彩超与最终诊断一致性均较高。而核磁与最终诊断差异不具有统计学意义(P>0.05)，说明应用核磁共振成像检查诊断胎盘植入是可取的，其与最终诊断的Kappa一致性检验中系数κ值等于0.6，表示其与最终诊断的一致性不如彩超。本实验中彩超与核磁灵敏度相当，而彩超特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于核磁，提示目前在胎盘植入的诊断中核磁还不能代替彩超。

本研究中，彩超与核磁对胎盘植入的诊断结果差异不具有统计学意义(P>0.05)，表示彩超检查与核磁检查结果差异不具有统计学意义。而Kappa一致性检验其系数值仅为0.44，表示二者一致性一般。这提示在胎盘植入的诊断中，彩超与核磁虽然均具有一定诊断价值，但是尚不可相互取代，它们各有所长，相互补充[15]。

本研究中，彩超和核磁联合诊断与最终诊断差异均不具有统计学意义(P>0.05)，说明应用二者联合诊断诊断胎盘植入是可取的。二者联合诊断与最终诊断的Kappa一致性检验中系数κ值均大于0.61，P=0.000，表明二者联合诊断与最终诊断一致性均较高。二者联合检查可使灵敏度、阴性预测值明显升高，但特异度及阳性预测值有所下降。

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(收稿日期：2015-09-23)

文章编号：1007-4287(2016)03-0475-04

*通讯作者