胸肌神经阻滞在乳腺癌改良根治术麻醉中的应用



胸肌神经阻滞在乳腺癌改良根治术麻醉中的应用

尤荻1，赵国庆1， 郭文来2， 李凯1*

(1.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033；2.吉林大学第二附属医院 手外科,吉林 长春130041)

乳腺癌根治术的围术期疼痛包括：机械性损伤(牵拉、切割)、热灼伤(电凝)或化学性损伤等伤害性刺激引起的急性疼痛；周围或中枢神经系统疼痛通路改变，导致定位模糊、多变，形式各异的慢性疼痛和不适，称为乳房切除术后疼痛综合征(PMP)，其发病率为4%- 13 % ，表现为术侧腋下、上臂内侧、前胸壁持续性疼痛及感觉异常。 将长效局部麻醉药注射于胸部肌肉间，进而阻滞胸神经、肋间臂神经、第三到第六肋间神经、胸长神经的技术，称为胸肌神经阻滞。其可为乳房手术提供术中复合麻醉及术后复合镇痛。本研究旨在前瞻性地比较全身麻醉复合胸肌神经阻滞和单独全麻在乳房改良根治术麻醉效果的差异。

1材料与方法

1.1临床资料选择2014年9月-2015年3月间，我院收治的需行单侧乳腺癌改良根治术的成年女性患者52例，ASAⅠ-Ⅱ级,采用数字表法，随机分为全身麻醉复合胸肌神经阻滞组(实验组,n=26)及全身麻醉组(对照组,n= 26)。

1.2麻醉方法两组患者均先进行全身麻醉诱导，用药方案为芬太尼3 μg /kg,丙泊酚2 mg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩通气3分钟后行气管插管术。实验组患者取仰卧位、上臂外展、肘部屈曲、手置于肩上，超声实时引导下，在锁骨外侧1/3，胸肩峰动脉附近胸大肌与胸小肌筋膜间隙注射10 ml 0.75%罗哌卡因，在第三肋骨水平前锯肌表面注射10 ml 0.75%罗哌卡因。术中麻醉维持用七氟烷复合50%氧化亚氮， MAC值1.3。根据需要，单次静脉注射芬太尼0.05 mg以维持血压及心率不高于基础值的120%。手术结束后停止吸入麻醉药，苏醒评分达10分，符合拔管指标，拔除气管插管，送入苏醒室。

1.3观察指标术中芬太尼用量;术后VAS评分(术后0、3、6、9、12和24小时);术后苏醒时间(从手术结束至苏醒程度评分[1]达到10分的时间)；PONV评分[2](0 =无恶心或呕吐,1 =轻度恶心,2 =严重恶心,3 =呕吐一次,4 =呕吐不止一次)。

2结果

2.1一般资料比较两组患者在年龄，身高，体重方面，无显著差异(见表1)。

表1　一般情况比较

2.2两组麻醉效果比较与对照组相比:实验组术中芬太尼用量降低了50%，差异有显著性(P<0.05)；实验组苏醒时间较对照组明显缩短(P<0.05)；实验组术后患者PONV评分更低，差异有显著性(P<0.05)，见表2。术后24 h内VAS评分的比较，实验组在苏醒即刻及术后3、6、9、12和24 h的疼痛评分均低于对照组，术后前6h内的VAS评分降低尤为明显(P<0.05)，见图1。

表2　两组芬太尼用量、苏醒时间、PONV的比较

注：两组间比较，*P<0.05。

3讨论

围术期疼痛可引起血压升高，心率增快,加剧心肌氧耗，增加术后心血管不良事件发生率,延长住院时间[3]。单纯全身麻醉下行乳腺癌改良根治术，术中阿片类药物用量较大，术后仍需大剂量阿片类药物行术后镇痛。阿片类药物可引起呼吸抑制，诱发恶心呕吐，延长肠道蠕动恢复时间，增加住院周期。

注：各时间点，两组间比较，P<0.05。

近年来，越来越多的文献开始关注全身麻醉复合区域神经阻滞。

Blanco[4]在2011年首次提出，胸肌神经阻滞是针对乳腺手术简便，有效的区域麻醉方式。该文献采用了传统胸肌神经阻滞(I型)即在胸大肌、胸小肌之间注射局部麻醉药的筋膜间阻滞技术。随后，Prakash KG和 Saniya K[5]对50个胸部标本进行了标准的解剖学研究，证实了胸大肌、胸小肌间筋膜给予局部麻醉药能够阻滞胸外侧、内侧神经，引起胸大肌、胸小肌肌力下降、感觉减退。沿胸肩峰动脉可以完全阻断胸外侧神经，沿胸外侧动脉可以阻滞胸内侧神经。Desroches J[6]等人通过尸体研究验证了胸肌神经阻滞的有效性，即分别在胸小肌深层，胸大肌与胸小肌间隙，胸大肌与后筋膜间给药，药物可弥散至胸内、外侧神经周围，而不影响臂丛神经。Perez MF[7]等人改良了Blanco的操作技术提出在二、三肋间，胸大肌与胸小肌间，胸肩峰动脉旁阻滞胸外侧神经。随着研究不断深入，有文献提出只有将胸肌神经、肋间臂神经，Ⅲ-Ⅵ肋间神经和胸长神经完全阻滞，才能满足腋窝淋巴结切除术和广泛切除术的需要[8,9]。基于该理论，Blanco[8]提出了改良型胸肌神经阻滞(Ⅱ型)，本实验即应用了该项麻醉技术。

本研究发现，胸肌神经阻滞复合全身麻醉的镇痛及恢复质量均明显优于单纯全身麻醉。该方法可降低术中阿片类药物使用量，缩短苏醒时间，降低术后恶心呕吐发生，降低术后24 h疼痛评分，尤其是术后6 h内，两组间差异更为明显。

既往胸肌神经阻滞文献中多采用左旋布比卡因[4，10]、布比卡因[2，9]、脂质布比卡因[11]。本次实验首次选用了0.75%罗哌卡因，并获得理想的麻醉效果。与传统药物相比，罗哌卡因具有感觉-运动分离的特性和较低的心脏毒性[12]，其中枢神经和心脏毒性明显低于布比卡因[13]，感觉阻滞效用强，对运动神经阻滞弱，呼吸抑制作用更轻。也有文献建议局麻药中加入少量的肾上腺素可通过收缩血管，减少药物向周围组织弥散，延长局麻药物作用时间，降低毒性[9]。考虑到肾上腺素可能引起血压波动，影响芬太尼用量的判断，故本实验未采纳。

在全身麻醉基础上，复合应用0.75%罗哌卡因行改良胸肌神经阻滞，可减少乳腺癌改良根治术术中芬太尼用量，缩短苏醒时间，降低术后疼痛评分，减少恶心呕吐的发生率。胸肌神经阻滞是一项简单、安全、有效的麻醉技术，具有较好的应用前景，可用于乳房手术麻醉。

参考文献：

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[4]Blanco R. The pecs block:a novel technique for providing analgesia after breast surgery[J]. Anaesthesia,2011,66:847.

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[7]Pérez MF,Miguel JG,de la Torre PA..A new approach to pectoralis block[J]. Anaesthesia,2013,68(4):430.

[8]Blanco R,Fajardo M,Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I):a novel approach to breast surgery[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim,2012,59:470.

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[11]Leiman D,Barlow M,Carpin K,et al.Medialand Lateral Pectoral Nerve Block with Liposomal Bupivacaine for the Management of Postsurgical Pain after Submuscular Breast Augmentation[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open,2015,2(12):e282.

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[13]Finucane BT,Sandler AN,McKenna J,et al.A double blind comparison of ropivacaine 0.5%.0.75%.1.0%and bupivacaine 0.5% injected epidural,in patients under going abdominal hysterectomy[J].Can J Anesth,1996,43:442.

(收稿日期：2015-08-06)

文章编号：1007-4287(2016)03-0473-02

*通讯作者