CTA联合DSA对蛛网膜下腔出血的诊断分析



CTA联合DSA对蛛网膜下腔出血的诊断分析

谭宝慧1a，刘健鹏2，刘伟哲1b

(1.解放军二二二医院 a.急诊科;b.神经内科，吉林 吉林132011；2.解放军65331部队 卫生队)

蛛网膜下腔出血是神经外科的常见病,该病有大约50%-80%是由于颅内动脉瘤破裂出血。研究显示，动脉瘤首次出血患者的病死率为40%,2次出血患者的病死率达到了60%[1,2]。所以对于早期准确诊断同时及时制定有效的手术方案进行治疗具有极其重要意义。目前临床上对于动脉瘤的诊断主要靠CT血管造影和数字减影血管造影[3]。一直以来，DSA都被看做是动脉瘤诊断的金标准,随着医学检查技术的不断发展，多层螺旋CT技术不断发展,CTA这一检查方法，其优点是准确、无创、快速成像,目前逐渐被作为动脉瘤诊断的首选检查[4]。本研究选择同时进行CTA 和DSA检查的90例疑似动脉瘤患者资料进行分析,评价两种检查方法在动脉瘤检出率和三维成像中的各自的优势和不足之处，具体如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年1月-2014年1月收治的90例蛛网膜下腔出血患者作为研究对象，其中男48例，女42例。年龄位21-69岁,平均年龄(53.9±6.7)岁,以上患者均以突发剧烈头痛入院,其中37例伴有一过性意识障碍,9例处于持续昏迷状态。根据Hunt以及Hess分级，其中Ⅰ级39例,Ⅱ级28例,Ⅲ级10例,Ⅳ级5例,Ⅴ级8例。以上患者均已经排除由外伤引起的蛛网膜下腔出血的可能性。

1.2方法

1.2.1仪器设备西门子64排螺旋CT(Siemens Medial Solutions，Forchheim，Germany)，Icv plus 型数字减影血管造影机(美国GE公司)，以上所有患者均经过以上设备进行检查。

1.2.2检查方法患者入院后即给予CTA检查，使用高压注射器经肘静脉注射碘普罗胺60 ml以及0.9 %的氯化钠注射液50 ml，4-5ml/s注射速率，妥善固定患者头部，由颈部向上至头部进行螺旋扫描。将扫描后得到的数据以DICOM格式传输下载到安装有3D-Slicer的电脑，对图像进行进一步处理。其中主要包括容积再现(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等数据再现。同时再对所有患者进行DSA检查，最后根据CTA 与DSA的结果选择具体的治疗方案，制定相应的手术治疗方案。

1.3确诊标准经过CTA和DSA诊断,根据两种检查方式提供的动脉瘤的方位以及形状大小等特点、载瘤动脉与周围骨性结构具体的解剖关系等,制定具体的手术方案，最终确诊以血管内介入治疗或经显微外科手术证实为依据[5,6]。

1.4统计学方法本研究使用SPSS13.0统计学软件包进行数据的分析和处理，计数资料采用卡方检验，若P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1本研究共90例患者，其中6例患者CTA和DSA均未发现存在动脉瘤,因此未给予外科手术治疗。最终确诊动脉瘤患者82例，共治疗动脉瘤96个。比较两种检查方法的情况，其中CTA确诊80例,动脉瘤检出94个，假阴性2例;DSA确诊76例,动脉瘤检出92个，其中假阳性2例，CTA结果为阴性,假阴性4例(其中2例为大脑交通动脉瘤，2例为大脑中动脉动脉瘤,以上4例患者均经过CTA 检出后手术治疗证实)。综上CTA 和DSA 对动脉瘤检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1　CTA与DSA对动脉瘤的检查(例数)

2.2典型病例1：患者女，65岁，主诉“头痛2年，发现颅内动脉瘤13天”入院，其CTA检查以及术中截图见图1。1a：双侧大脑中动脉分叉处；1b：术中图像；1c：CTA模拟术中图像。

图1　CTA检查以及术中截图　1a:双侧大脑中动脉分叉处；1b:术中图象；1c:CT模拟术中图像

2.3典型病例2:患者男，45岁，高血压，蛛网膜下腔出血，CTA检查结果为阴性，DSA检查结果为阳性，详见图2。

图2　前交通动脉瘤

3讨论

由动脉瘤破裂导致的SAH 患者,早期进行准确诊断至关重要。近年来影像学技术与设备在不断的发展,CTA、MRA、DSA在脑动脉瘤术前诊断中具有至关重要的作用，并且得到了一定的发展。CTA技术作为一种快捷、简单、无创的检查方法,逐渐受到了临床上的重视。但CTA 能否取代常规DSA 检查,尚有争议[7-9]。DSA 一直是诊断动脉瘤的一项金标准。但是还是存在一定的缺陷，该方法操作复杂、创伤大、射线辐射大、对比剂用量多、价格高,同时有诱发再出血的风险,因此该种方法的应用有一定的限制,尤其是对于蛛网膜下腔出血急性期患者的诊断[10-12]。CTA以螺旋CT技术为检查基础,通过使用计算机对脑血管进行三维重建,具有准确、快速、无创的特点,并且成像清晰，近年在临床上逐渐被广泛应用。所以目前有大多数学者认为CTA 已经代替DSA检查颅内动脉瘤。

与DSA相比，CTA能得到脑血管三维影像,同时可以在后期处理过程中对图像旋转和切割处理。因此在显示血管空间关系以及动脉瘤颈和载瘤动脉之间的关系、血管与颅底骨结构的关系、动脉瘤的外形和轮廓，在这方面明显比DSA有优势。通过计算机对图像三维旋转观察，可以通过最佳视角对病变进行观察，对手术方案的设计具有重要的意义。在术前进行CTA图像的处理，如本研究图1所示，对手术入路可呈现出来的血管构造进行模拟，有助术中对动脉瘤以及载瘤动脉的确认，有助于提高手术安全性。此外CTA操作简单，适合对病情危重的患者进行检查。CTA检查速度快,本组患者图像采集以及后续处理大概需要16min，而DSA检查平均则需要1 h时间,而且不能随时进行检查[13,14]。

本研究结果显示，CTA 和DSA 检查敏感性分别为97.6%和95.0%，特异性分别为100.0%和80.0%，准确性分别为97.8%和93.3%，二者对动脉瘤检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，CTA结果与术中图像吻合较好。对本组研究发现， 漏诊误诊的原因有:①对于多发性动脉瘤患者，由于检查过程中已经发现单发动脉瘤的存在,因此很容易忽略对多发未破裂动脉瘤的检查；②在重建时，会有像素丢失的可能；③动脉瘤破裂出血后，会发生血管痉挛和血肿，导致动脉瘤不能清晰地显示。所以使用CTA检查颅内动脉瘤时,建议神经科医师亲自参与血管重建工作,对原始图像的准确判读需引起足够的重视,也可以通过三维立体旋转对动脉瘤形态特点进行多角度的了解[15]。

综上所述， CTA检查与DSA检查各自具有各自的优势，但CTA 联合DSA 检查能够互补各自信息,从而提高SAH的诊断准确率,更准确地描述疾病的特征,为临床上的进一步治疗提供了更直接的影像学依据。

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(收稿日期：2015-03-08)

文章编号：1007-4287(2016)03-0454-03