腹腔镜模拟训练器联合手术教学在腹腔镜培训中的有效性评价

赵卫东，马　杰，何成群，王晓丽，蒋　燕，周元元 ，江文静

(1.安徽医科大学附属省立医院妇产科，安徽 合肥　230001；

2.安徽省肿瘤医院、安徽医科大学附属省立医院西区妇瘤科，安徽 合肥　230031)



◇医药教育◇

腹腔镜模拟训练器联合手术教学在腹腔镜培训中的有效性评价

赵卫东1，马杰2，何成群2，王晓丽1，蒋燕2，周元元2，江文静2

(1.安徽医科大学附属省立医院妇产科，安徽 合肥230001；

2.安徽省肿瘤医院、安徽医科大学附属省立医院西区妇瘤科，安徽 合肥230031)

摘要：为了探索一种有效的腹腔镜手术基本技能的培训方法。选择2013年1月—2015年1月该院参加腹腔镜初级培训班的90人作为研究对象，分为3组。实验组：腹腔镜模拟训练器联合手术录像培训；对照组： 单腹腔镜模拟训练器培训；空白对照组：不参与模拟训练。其中理论授课1周，模拟训练2周。对培训前后的基本理论知识、模拟操作进行考核，并将考核成绩进行分析，从而评价腹腔镜模拟训练器联合手术教学在腹腔镜基本技能培训中的有效性。最终得出培训后学员的基本理论知识、 腹腔镜模拟操作技能明显高于培训前(P<0.05)，且腹腔镜模拟训练器联合手录像培训组明显高于单纯腹腔镜模拟训练器培训组(P<0.05)。因此，腹腔镜模拟训练器联合手术教学能有效提高腹腔镜术初学者的基本技能，可能有助于缩短腹腔镜学习曲线。

关键词：腹腔镜模拟训练器；手术录像教学；有效性

腹腔镜技术因具有微创、疗效确切、术后恢复快等优点而得到全世界妇科医生和广大患者的青睐[1]，已成为当今外科手术的主流[2]，是当代妇科医师必须掌握的一种诊治手段。而腹腔镜手术有别于传统手术，且学习曲线较长，尤其是对于难度较大的腹腔镜手术，更需要一定例数的手术操作[3]。由此可见，腹腔镜技术规范化培训在普通妇科医生向内镜妇科医生转变的过程中起着至关重要的作用。为了在培训过程中使具有不同水平的医师能参加相应水平的培训班，培训可以分初级班、中级班和高级班。我院对初级班腹腔镜学员开展腹腔镜规范化培训以来取得了良好的培训效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料主要材料：腹腔镜模拟训练器(含监视器，摄像头，分离钳，持针器，剪刀等)购自上海瑞红实验室设备有限公司；市售绿豆40枚；医用小圆针，细丝线，纱布，托盘等。培训学员：2013年1月—2015年1月在我院参加培训的90名妇科腔镜初级班学员，来自安徽省20家医院的进修医生，均无腹腔镜操作经验，年龄28～38岁，均为女性，职称：主治医师82名，副主任医师8名。将学员分为实验组和对照组及空白对照组各30名，两组学员的年龄和职称相比较，经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2培训方法腹腔镜基本技能培训总过程共为3周，其中包括理论授课1周，模拟训练2周，操作每天4 h，学员均接受理论授课。实验组：腹腔镜模拟训练器培训+手术教学；对照组：腹腔镜模拟训练器培训；空白组：不参与培训，仅作为该研究的空白对照，安排参加下批次的技能培训。

1.2.1理论授课主要包括腹腔镜发展史及其现状，手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法，术中基本的手术操作方法与技巧(电切、电凝、切开及缝合技术等)，如何扶镜及如何使用举宫杯。妇科腹腔镜手术的适应证、禁忌证，及常见手术并发症的处理及预防，穿刺孔的选择及气腹相关问题，以及围手术期管理等。建立妇科腹腔镜手术相关理论知识题库选择题共500题，分别于培训前后从题库中随机抽取100道选择题进行闭卷考试，了解教学效果。

1.2.2手术教学 (1)手术教学录像的选择:选取高年资有腔镜培训资格的妇科医生行各类腹腔镜手术时的手术录像，甄选有代表性的以及术中有出现意外情况的手术录像，并准备充分的临床病历资料，分析其诊断及手术适应证。

(2)手术录像观摩:理论授课后将手术录像播放给学员观看，同时配备专门的教师讲解手术步骤、手术技巧及术中注意事项。

1.2.3腹腔镜模拟训练器培训培训分别包括3个内容：(1)准确性与方位感训练：在模拟箱中放置绿豆，右手持分离钳将豆子夹起，传送至左手分离钳中，再通过容器上的小孔(仅容一粒绿豆)置入容器中；以1 min夹入30个豆子为满分。(2)剪切训练：在模拟箱中放入画有图形的布片，使用分离钳及剪刀，按照标记线剪成相应的图形。(3)缝合训练：在操作箱内固定两块纱布，进行简单对合，间断缝合，并打外科结。8 min缝合4针并打结为满分。(4)分离训练：在箱内放入葡萄、橘子，用分离钳、剪刀器械进行钝、锐性分离训练。

1.2.4教学效果评定 对培训者分别于培训前及培训后进行考核，考核包括理论考核及模拟操作考核。从理论知识题库中抽取考题，进行理论考试。模拟箱中进行操作考试，考核内容主要包括拾豆及缝合，各计数3次，取平均值。

1.2.5统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，培训前及培训后教学考核成绩行t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1理论培训 经过系统及正规的理论培训后，学员的理论考试成绩均得到了明显提高，而空白组无明显差异；模拟培训2周后，实验组的成绩优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2拾豆训练分左手和右手训练，无论培训前后，右手拾豆数均高于左手拾豆数；培训前，三组组间拾豆数相比较，无明显差异；随着培训时间的延长，实验组和对照组的拾豆数均逐渐增加，模拟培训两周后，实验组的拾豆数明显高于对照组和空白组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3缝合训练经过培训后，实验组每8 min打结数明显高于对照组，且随着时间的延长而增加。模拟培训2周后，实验组的缝合打结数明显高于对照组和空白组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1　培训前后理论考试成绩(分)

表2　培训前后拾豆数(个/min)

表3　培训前后缝合打结计数(个/8 min)

注：与实验组相比，成组t检验，P<0.05。

3讨论

在欧美等发达国家，妇科手术中约70%以上采用腹腔镜手术完成。在我国，腹腔镜技术也已基本普及到县级基层医院。腹腔镜手术中术者失去传统用手触摸器官的优势，眼与手之间配合不协调，且腹腔镜为二维图像，图像与实际组织结构间的比例不协调，初学者难以迅速精确定位。作为新世纪妇科医师必备的技能，非常有必要增加腹腔镜技术的初级培训[4]。美国胃肠内镜外科医师学会于2004年发布了腹腔镜外科学基础认证项目，用于评估外科医师的腹腔镜手术操作水平[5]。研究表明[6]，对于那些没有腹腔镜手术经验的住院医师通过模拟训练器培训后，在腔镜手术模拟系统中进行输卵管切除术，可明显缩短手术时间。而且，腹腔镜模拟培训亦可显著提高妇科研究生的实践操作水平[7]。目前，国内多数医院的住院医师腹腔镜手术的基本技能多是通过手术观摩及临床实际手术操作中逐步取得，在患者身上练习，其缺点是周期长，患者易发生并发症[8-9]。国内目前尚无统一的规范化培训模式，因此，制定一套规范化培训方法，对于腹腔镜技术的推广应用及水平提高都是迫切需要的。

本研究中研究对象选自我省来自20家医院的进修医生，均无腹腔镜操作经验。研究结果显示，经过系统、正规的理论培训后，学员的理论考试成绩均得到了明显提高，而空白组无明显差异。模拟培训2周后，实验组的成绩优于对照组，但差异无统计学意义。说明通过手术录像观摩和腹腔镜模拟训练器培训可进一步加深强化理论知识，而那些仅进行理论培训的空白组学员，其理论知识不仅没有进一步巩固，甚至会随着时间的推移而淡化。

外科医师在向腹腔镜医师转变过程中，规范化培训是此过程中非常重要的一个环节。有研究[10]应用腹腔镜模拟机进行培训，脏器逼真，具有多感知性，取得良好效果。而腹腔镜模拟训练器价格相对便宜，不受场地限制，可反复使用[11]。对于有无腹腔镜手术经验的医生均可取得良好的效果[12]。在模拟训练箱内应用腹腔镜器械练习一些基本的操作和相互配合，可训练学员双手良好的协调和配合能力，同时使初学者习惯镜下操作，并能精确定位，通过简单的培训，学员可以具备初步的方向感、手感，可有效提高培训者的腹腔镜基本技巧[13-14]，更适合我国国情的迫切需要现状，本研究亦表明对于腹腔镜初级班学员，模拟训练取得了显著地教学效果，能大大提高腹腔镜手术操作者的基本技能。

此外，通过手术录像观摩及教师的讲解，可使学员通过二维图像了解手术部位的解剖结构，培养立体感。在观摩手术录像的同时，教师可进一步讲解扶镜技巧，以及缝合、打结等基本技能的要领，尤其对于手术过程中出现的意外情况之处重点讲解，从而让学员加深印象，在今后的手术中加以防范。本文的研究结果显示，通过技能培训后，实验组和对照组的拾豆数和缝合打结数均明显高于培训前(P<0.05)，且实验组高于对照组(P<0.05)。说明通过腹腔镜模拟训练器培训联合手术录像教学优于单纯腹腔镜模拟训练器培训。

总之，腹腔镜作为一门新兴技术，要高度重视妇科内镜医师的专业化、规范化培训，在提高腹腔镜手术操作者基本技能的同时，还要结合妇科临床实际情况，掌握正确的学习方法，才能缩短学习曲线，尽快掌握妇科腹腔镜技术。

参考文献:

[1]曹泽毅 主编.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：1615-1681.

[2]秦杰,黄守国.微创在妇科领域的应用进展[J].海南医学院学报,2011,17(7):1006-1008.

[3]王家飞,赵卫东.腹腔镜下宫颈癌根治术的学习曲线的分析[J].安徽医药,2015,19(1):61-65.

[4]冷金花,史精华.腹腔镜技术在妇科应用的热点问题[J].国际妇产科学杂志,2012,39(5):436-439.

[5]余江,赵刚,刘凤林,等.腹腔镜外科学基础认证项目专题讨论[J].中华消化外科杂志,2014,13(9): 674-677.

[7]周颖,胡卫平,吴大保,等.腹腔镜模拟培训在妇产科研究生教学中的应用研究[J].安徽医药,2013,17(7):1265-1266.

[8]李卫民,朱静洁,董素云.妇科腹腔镜技术培训规范的研究与建立[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(2):146-148.

[9]Blikkendaal MD,Twijnstra AR,Smeets MJ,et al.Safe introduction of laparoscopic hysterectomy using a mentor[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2009,153:A255.

[10] 孙国锋,张弋,孟军.等.腹腔镜虚拟模拟机在腹腔镜技能培训中的有效性评价[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(12):933-936.

[11] Vitish-Sharma P,Knowles J,Patel B.Acquisition of fundamental laparoscopic skills:is a box really as good as a virtual reality trainer?[J].Int J Surg,2011,9(8): 659-661.

[12] Marlow N,Altree M,Babidge W,et al.Laparoscopic skills acquisition: a study of simulation and traditional training[J].ANZ J Surg,2014,84(12):976-980.

[13] McDougall EM,Corica FA,Boker JR,et al.Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulatou[J].J Am Coll Surg,2006(202):779-787.

[14] Brinkman WM,Tjiam IM,Buzink SN.Assessment of basic laparoscopic skills on virtual reality simulator or box trainer[J].Surg Endosc,2013,27(10): 3584-3590.

(收稿日期：2015-10-11，修回日期：2015-12-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.064