二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗剖宫产皮肤瘢痕的疗效分析

吴利荣，胡晓继，李少荣，谭　明

(1.广州军区武汉总医院妇产科；2.湖北省妇幼保健院医疗美容科，湖北　武汉　430070)



二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗剖宫产皮肤瘢痕的疗效分析

吴利荣1，胡晓继1，李少荣1，谭明2

(1.广州军区武汉总医院妇产科；2.湖北省妇幼保健院医疗美容科，湖北武汉430070)

摘要:目的 评价二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗剖宫产皮肤瘢痕的疗效。方法87例剖宫产皮肤瘢痕的患者，随机分为三组，即二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗组(A组)、 二氧化碳点阵激光治疗组(B组)和硅酮凝胶治疗组(C组)。分别比较三组的温哥华瘢痕标度评分、整体疗效及不良反应等。结果治疗后3个月，就A、B两组瘢痕评分相比较，A组优于B组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。6个月后，A组的瘢痕评分显著低于B组和C组(P<0.05)。治疗后6个月，A、B、C组三组总显效率分别为66.7%、40.0%和33.3%，A组显著高于B、C两组(P<0.017)，A组中增生性瘢痕和凹陷性瘢痕均明显少于B组和C组，且有显著差异，三组的复发率分别为0.0%、1.4%和3.4%。三组均有不同程度的不良反应，A组不良反应最低且与B组和C组有显著差异(P<0.05)。结论CO2点阵激光联合硅酮凝胶治疗剖宫产皮肤瘢痕比CO2点阵激光和硅酮凝胶单独治疗效果好，可以明显缩短治疗时间，提高治疗效果，无明显不良反应，是一种安全、有效的治疗方法。

关键词：二氧化碳点阵激光；硅酮凝胶；剖宫产；瘢痕

剖宫产术后常有瘢痕的产生。随着人们生活水平的提高及美容观念的不断深入，女性患者对剖宫产皮肤瘢痕的治疗要求日益提高。当前，点阵激光已作为治疗瘢痕的新技术，被高度重视。临床研究显示，点阵激光能有效改善痤疮后瘢痕[1]、萎缩性瘢痕[2]、手术后瘢痕[3]等的外观。而硅酮凝胶作为一种经典的外用药物，可用于抑制瘢痕增生和促进瘢痕修复。因此，我们设想能否将两者结合，从而更好地促进剖宫产皮肤瘢痕的修复。我科自2012 年1月始，应用CO2点阵激光联合硅酮凝胶治疗剖宫产皮肤瘢痕,取得较满意的疗效,报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料87例剖宫产皮肤瘢痕患者均来自2012 年1月—2013 年7月在广州军区武汉总医院就诊的患者，就诊年龄为24～35岁，平均年龄为28.5岁。并且，所有病例初诊时均在剖宫产术后一年内，此前均未接受其它治疗。有光敏性皮炎者，怀孕、哺乳期妇女，瘢痕体质者，一年内曾使用抗凝剂、维A酸类药物者，均排除在外。将患者完全随机地分为三组，A组(点阵激光、硅酮凝胶联合治疗组)：30例，平均年龄27.3岁；B组(点阵激光治疗组)：30例，平均年龄29.3岁；C组(硅酮凝胶治疗组)：27例，平均年龄28.9岁。

1.2治疗方法

1.2.1仪器设备和药物 采用波长10 600 nm 的CO2点阵激光治疗仪(韩国Lutronic公司生产)。治疗瘢痕时,激光束大小选择500、300或120 μm，采用静态操作方式，给予瘢痕处的激光脉冲能量为10～50 mJ，功率10～25 W,密度为75～200束点/cm2。使用药物：舒疤宁硅酮凝胶(南阳市惠博生物技术有限公司生产)。

1.2.2具体方法A组：以点阵激光局部照射治疗，每月一次，共3次。根据患者年龄、肤色、瘢痕情况及治疗后皮肤修复速度，选择激光参数。一般从低能量开始，酌情提高能量。激光治疗前，常规以复方利多卡因表面麻醉；治疗后立即冰敷0.5 h，并于当日始，创面每天外用硅酮凝胶2次，持续3个月。B组：以点阵激光局部照射治疗，每月一次，共3次。照射前后处理同A组，仅无硅酮凝胶外用。C组：每天外用硅酮凝胶2次，连续3个月。

1.3方法及指标治疗前及治疗后第3、6月，均由同一名医师对瘢痕进行评估，评估主要根据临床视诊、触诊及治疗前后数码相片比较等。该医师对试验分组处于盲态。

1.3.1温哥华瘢痕评分(vancouver scar scale，VSS)[4]根据瘢痕的色素状况、血供状况、柔韧状况、高度四个方面，分别进行评分，并将各评分相加。总分越低，瘢痕越接近正常皮肤。评分标准如下：(1)色素状况：0，接近正常肤色；1，色素减退；2，色素加深。(2)血供状况：0，正常；1，轻度增加，呈粉红色；2，中度增加，呈红色；3，重度增加，呈紫红色。(3)柔韧状况：0，正常；1，柔软，稍有阻力；2，较柔软，不能抵抗压力；3，较坚硬，能抵抗压力；4，呈条索状，牵拉周围皮肤组织，使之变白，但不限制关节运动；5，挛缩变形，限制关节运动。(4)高度：0，接近正常皮肤；1，与正常皮肤差距≤2；2，差距>2 但≤5；3，差距>5。

1.3.2 整体疗效评价治疗后6个月，与治疗前比较，结合患者满意度，评价瘢痕整体外观改善程度。评价标准：良好：改善≥75%，患者非常满意；显效：改善50%～75%，患者满意；有效：改善25%～50%，患者较满意；无效：瘢痕改善≤25%,患者不满意。总有效率=(良好例数 + 显效例数 + 有效例数)/总例数×100%；总显效率=(良好例数 + 显效例数)/总例数×100%。

1.3.3 不良反应监测 主要观察治疗部位有无红斑、水肿、结痂、刺痛或烧灼痛、炎症后色素沉着等，以及瘢痕有无增生等。

2 结果

2.1三组VSS评分的比较VSS评分资料列于表1。整体分析(两因素重复测量方差分析)知：时点间差异及分组与时间交互作用有统计学意义(P<0.05)，但组间差异不显著。两两比较并结合数据来看：随着治疗后时间的延续，三组的VSS评分均呈下降趋势。治疗前，三组的VSS平均分差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后，三组的VSS平均分分别为(5.43±1.33)、(6.46±1.76)、(6.15±1.81)；其中A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。6个月后，三组的VSS平均分分别为(4.43±1.57)、(5.36±1.94)、(5.70±1.07)；其中A组低于B、C两组，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组、B组间差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，在治疗3个月后，A组疗效优于B组；而6个月后，A组疗效优于B、C组。

表1　三组治疗前、后各时期VSS评分比较

2.2治疗6个月后三组整体疗效的比较6个月后三组疗效资料列于表2。整体分析(整体秩和和卡方检验)知：疗效及总显效率有统计学意义(P<0.05)。两两比较并结合数据来看：治疗后6个月，A、B、C三组瘢痕的外观均有一定程度的改善。A、B、C三组分别有11、5、2例取得良好效果；三组的总有效率分别为83.3%、76.7%和63.0%，其中 A组的总显效率为66.7%，均高于A组和C组，差异有统计学意义(P<0.017)。故认可A组瘢痕的整体改善程度高于B、C组。

2.36个月后三组不同类型瘢痕疗效比较增生性瘢痕和凹陷性瘢痕是两种最常见的剖宫产瘢痕。其改善资料列于表3。经分别比较，三组的这两种瘢痕改善情况，整体和各组两两比较均无统计学意义(P>0.017)，但从数据来看： A组患者治疗明显优于B组和C组。

表2　三组在治疗6个月后整体疗效比较/n(%)

表3　6个月后三组不同类型瘢痕疗效比较

2.4三组患者不良反应的比较资料列于表4。A组经过二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗后，出现持续红斑、水肿、结硬皮和色素过度沉着的患者数目为1、0、0、0，和B、C组相比，差异不显著，但发生率明显为低。

3 讨论

手术、外伤等是导致瘢痕产生的常见原因。尤其是剖宫产瘢痕的患者，多为年轻女性，她们对剖宫产皮肤瘢痕的治疗，日趋迫切。目前，治疗瘢痕的方法有很多[5]，例如激光治疗、皮肤磨削术、瘢痕贴、外用药物等。尽管这些方法都取得了一定程度的疗效，但仍不是非常令人满意。

表4　三组术后不良反应比较/n(%)

激光用于瘢痕的治疗，已被学者们所广泛接受。目前常用于治疗瘢痕的激光主要有CO2激光、铒激光、脉冲染料激光等[6]。点阵激光的理论是由Manstein等于2004年率先提出的，它很快得到世界各地专家的认可，并迅速在临床上推广应用[7]。点阵激光的原理[8]就是：通过特定的激光产生许多显微治疗孔(又称为微治疗区)，而微孔周围的皮肤则保持完好，从而有利于创面迅速修复，减少不良反应。点阵激光主要有三种类型：铒激光(2 940 nm)、铒玻璃激光(1 540 nm)和二氧化碳激光(10 600 nm)。点阵激光可根据波长与水分子的亲和力，分为剥脱性点阵激光(如2 940 nm的铒激光、10 600 nm的CO2激光等)和非剥脱性点阵激光(如1 440 nm的Nd：YAG、1 550 nm的Er：fiber等)。在本研究中，采用的就是10 600 nm的CO2点阵激光。一般认为，剥脱性点阵激光的穿透力较非剥脱性点阵激光强，对瘢痕组织的作用也更强，但相应的不良反应也较大。国内外临床研究显示[9]，点阵激光能有效改善各种瘢痕的外观。但其中的作用机制仍不完全明了。有学者认为[3]，点阵激光是通过刺激治疗部位的某些细胞和血管，使其发生反应，从而影响各种细胞因子、生长因子的分泌，最终达到促进瘢痕塑形的目的。也有学者猜测，点阵激光是通过在一定程度内加热真皮层，使胶原合成与胶原溶解的平衡更为规范、合理，从而提高瘢痕质量的。

在创伤或手术后的早期，即以激光治疗瘢痕，目前仍是一个相当新的观念；而且，激光干预的最佳时机仍不明了[3]。Jung等[3]曾以CO2点阵激光在甲状腺手术后2～3周，即对手术瘢痕进行治疗，取得一定疗效。在本研究中，我们选择在患者停止哺乳后，剖宫产术后一年内开始激光治疗，是考虑此时，患者不仅身体状态已基本恢复，皮肤瘢痕也已相对稳定,而且能排除点阵激光对哺乳的可能影响；同时，也是对激光治疗瘢痕时机的一次探索。研究结果显示,此时开始以点阵激光治疗剖宫产皮肤瘢痕,是安全有效的。

硅酮凝胶具有改善瘢痕表皮结构的功能[10]，能稳定瘢痕处的内环境，减轻毛细血管充血和胶原纤维增生，从而防止增生性瘢痕的形成；同时，又可促使局部血液循环，改善瘢痕组织代谢和营养供给，更好地修复创面，抑制增生性瘢痕形成，利于瘢痕的塑形。在临床上被认为是一种安全而有效的瘢痕治疗方法。在本研究中，我们从VSS评分、瘢痕外观整体改善程度两方面，比较了三组治疗方案的疗效。结果显示，点阵激光、硅酮凝胶联合治疗的效果优于单纯的激光治疗或硅酮凝胶治疗。我们考虑，当点阵激光在瘢痕处产生微治疗孔，以促进瘢痕组织塑形时，不可避免地损伤了局部皮肤的完整性。这时，外用硅酮凝胶，能稳定瘢痕组织的内环境，不仅有利于创面的修复，而且能进一步促进瘢痕的塑形。因此，我们初步认为，CO2点阵激光、硅酮凝胶联合治疗瘢痕，具有一定的协同作用，能更有效地治疗皮肤瘢痕。

本研究数据显示，CO2点阵激光、硅酮凝胶联合治疗剖宫产皮肤瘢痕，可以显著缩短治疗时间，提高治疗效果，减轻患者心理和生理上的压力，是一种安全、有效的治疗方法。在治疗过程中，可以根据患者的耐受力及剖宫产皮肤瘢痕具体情况调整光密度、光斑图形以及治疗深度，减小对皮肤的损伤，同时联合硅酮凝胶可以促进瘢痕愈合，提高治疗效果并减少并发症。这也为其它手术瘢痕的治疗提供了一条新的思路。由于患者数量有限，影响了统计分析和实验结果，在将来的研究中若能够增大样本量，研究结果的可信度会更高。对于瘢痕的远期预后情况、患者有无远期不良反应的发生等，尚有待进一步的临床观察。

参考文献：

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[3]Jung JY,Jeong JJ,Roh HJ,et al.Early postoperative treatment of thyroidectomy scars using a fractional carbon dioxide laser[J].Dermatol Surg,2011,37:217-223.

[4]Kim SG,Kim EY,Kim YJ,et al. The Efficacy and Safety of Ablative Fractional Resurfacing Using a 2,940-Nm Er:YAG Laser for Traumatic Scars in the Early Posttraumatic Period[J].Arch Plast Surg,2012,39(3):232-237.

[5]Liu A,Moi RL,Ozog DM.Current methods employed in the prevention and minimization of surgical scars [J].Dermatol Surg,2011,37(12):1740-1746.

[6]陶春蓉,黄国军,江韦宏,等.点阵激光联合湿润烧伤膏治疗痤疮凹陷性瘢痕疗效观察[J].中国烧伤创疡杂志,2011,23(6):489-491.

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[8]王海波,方勇,俞为荣.二氧化碳点阵激光治疗烧伤瘢痕的研究进展[J].中华烧伤杂志,2012,28(6):465-467.

[9]赵军磊,顿耿,吴德福.二氧化碳点阵激光治疗痤疮后凹陷性瘢痕疗效观察[J].中国现代药物应用,2015,9(2):82-83.

[10] 昌欢迎,赵小平,易青梅,等.硅酮凝胶喷雾剂防治小儿清创缝合术后瘢痕增生的疗效观察[J].国际护理学杂志,2011,30(12):1905-1906.

The therapeutic effect of CO2fractional laser associated with silicon ointment on scars of abdominal delivery

WU Li-rong,HU Xiao-ji,Li Shao-rong,et al

(DeptofObstetricsandGynecology,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,Wuhan430070,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the therapeutic effect of CO2 fractional laser associated with silicon ointment on scars of abdominal delivery.Methods 87 patients with scars of abdominal delivery were randomly assigned to three groups：A group(30 patients were treated by CO2 fractional laser associated with silicon ointment),B group(30 patients were treated by CO2 fractional laser),C group(27 patients were treated by silicon ointment).Their Vancouver Scar Scale (VSS) scores,clinical outcomes and adverse side effects were compared respectively.Results3 months later,in the VSS score,A group had better score than B,which is significant difference(P<0.05).6 months later,A group was significantly lower than B group and C group in the VSS scores(P<0.05). The total marked effective rate of A group was 66.7%,markedly higher than 40.0% in B group and 33.3% in C group(P<0.017). The A group has the lowest Side effects and complications compared with the other two group(P<0.05).ConclusionCO2 fractional laser associated with silicon ointment is the most effective and safest way in the treatment of abdominal delivery scars in the three way,and could shorten hospital time.

Key words:fractional laser;silicon ointment;scar;abdominal delivery

(收稿日期:2015-09-15,修回日期:2015-12-08)

通信作者：谭明，男，副主任医师，研究方向：医疗美容，E-mail: tm197742@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.046