胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣逆行翻转180°修复跟踝创面的疗效观察

赵玲玲，曹东升，谢　娟，李红红，陈增红，朱邦中，鲍　琼

(安徽医科大学第二附属医院整形外科，安徽 合肥　230601)



胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣逆行翻转180°修复跟踝创面的疗效观察

赵玲玲，曹东升，谢娟，李红红，陈增红，朱邦中，鲍琼

(安徽医科大学第二附属医院整形外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探讨胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣逆行翻转180°修复跟踝创面临床效果。 方法自2010年2月—2015年4月，应用胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣逆行翻转180°修复跟踝创面13例，创面均合并跟腱或骨外露，供区原位缝合,蒂部反折处及筋膜瓣表面游离植皮修复。结果术后13例筋膜瓣成活无虞，供区切口及受区移植皮片均愈合良好。随访6～15个月，患者跟踝部外形无明显臃肿，可正常穿鞋行走，小腿供瓣区仅遗留一条线状瘢痕。结论胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣具有不损伤主干动脉，组织瓣成活可靠，供区美观，受区外形佳，对穿鞋影响小等优点，是修复跟踝创面有效的治疗方法之一。

关键词：胫后动脉；内踝上穿支；筋膜瓣；跟踝部创面

跟踝部皮肤软组织较薄，损伤后易导致跟腱外露或骨外露，周围缺乏修补材料，给临床治疗带来了困难。自2010年2月—2015年4月以来，我科应用胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣翻转180°修复创面获得良好效果，该组织瓣符合“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则[1]，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象2010年2月—2015年4月我院收治的13例跟踝软组织缺损伴骨外露或跟腱外露患者，男7例，女6例，年龄17～76岁，平均38岁，创面面积约3.5 cm×4.5 cm～7.5 cm×9.0 cm。致伤原因：车轮缴伤2例，车祸伤5例，机械意外4例，恶性肿瘤2例。

1.2解剖学依据胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣与该穿支筋膜皮瓣的血供特点大致相同，只是筋膜瓣不带表面皮肤组织。胫后动脉源于腘动脉，走行于小腿内侧的比目鱼肌和趾长屈肌之间，沿途发出众多皮支血管。赵风林等[2]通过解剖并报道胫后动脉营养皮肤的穿支有43条，其中穿深筋膜平面外径≥0．5 mm有29支，平均每侧4．8条。黄继锋等[3]通过临床解剖发现，胫后动脉发出肌间隙皮动脉穿小腿内侧深筋膜后行走于皮下，分支平均为2～4支，穿出点分别位于胫骨内侧缘距内踝5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm处；胫后动脉下半部走行于跟腱与趾长屈肌间沟内，其中在内踝上4～9 cm之间横向分出1～2条较为恒定粗大穿支血管，外径约1.0～1．2 mm，即内踝上皮穿支(见图1)。张功林等[4]也报道胫后动脉的穿支血管特别是Ⅰ区穿支血管最多，且口径相对粗，位于内踝上6～8 cm处。临床上内踝上穿支皮瓣可局部转移修复小腿远端、内踝及跟后创面，杨克勤等[5]成功切取内踝上5 cm左右穿支皮瓣修复小腿下端创面。该皮动脉穿出深筋膜后呈树枝状分布，与大隐静脉—隐神经营养血管丛相吻合，最低处为内踝上5 cm，形成的链式血管吻合可供养膝下10 cm以下的小腿内侧皮肤，面积大大超过单纯的内踝上穿支皮瓣，为扩大切取皮瓣范围提供了可靠的解剖学基础。筋膜瓣静脉回流则通过深筋膜浅面的静脉网及皮支伴行静脉同流入深静脉网。

图1　内踝上穿支动脉

1.3手术方法

1.3.1受区准备完善各项术前检查，排除手术禁忌，控制好血压、血糖等，麻醉状态下修剪清除创面内坏死组织，断裂肌腱予以缝合，骨折予以固定。充分止血后双氧水、安多福、庆大—生理盐水反复冲洗创面，必要时行VSD负压封闭引流1周。

1.3.2筋膜瓣设计术前应用Doppler探测仪延胫骨内髁与内踝连线探测胫后动脉内踝上皮支穿出的位置、走行。(1)点：皮穿支穿出深筋膜的体表位置，选择距离创面最近的穿支为轴点，通常在内踝上4～9 cm处可测到1～2支。(2)线：根据穿支走行方向设计调整皮瓣轴线。(3)面：皮瓣切取大小一般为髌骨下缘10 cm至内踝上缘及小腿前后正中线围成的范围，应根据患者创面具体缺损情况设计筋膜瓣形状及大小，通常筋膜瓣本身宽度需稍大于缺损创面1.0 cm，长度要大于2.0～4.0 cm，应预留蒂部反折的长度，否则可造成修补张力过大。

1.3.3筋膜瓣切取患者取俯卧位，可不上止血带，以设计的皮瓣最远点至创面近端边缘中点为轴线“S”形切开皮肤并锐性分离至脂肪中层，沿此层次向两侧分离至预先划线的宽度，同时掀开明道，宽度稍大于反折的筋膜瓣，注意适当保留皮肤瓣上脂肪可有效防止真皮下血管网的损伤；由近端垂直钝性分离至深筋膜下间隙，带部分疏松组织从肌肉表面由近及远将筋膜瓣掀起至明道处，通常距离创缘约2 cm，在掀起过程中需将切口边缘的深筋膜与皮肤组织间断缝合固定几针，防止深筋膜回缩二者分离；结扎沿途近端的穿支血管，一般将隐神经和大隐静脉带入组织瓣；接近蒂部时需小心分离，组织瓣完全掀起后仅靠内踝上穿支动脉与胫后动、静脉相连，若可见创面活动性出血点，可确定筋膜瓣血运良好。将掀起的筋膜瓣经分离好的明道翻转180°覆盖跟踝部创面，需无张力的到达创面远端，将筋膜瓣与创缘皮下组织间断缝合，于大腿外侧取相应大小的中厚皮片植于翻转的深筋膜面，包括反折处。皮片拉网式打孔后可按植皮常规流程处理，但棉花打包力度要小，外敷料需松软包扎，不能压迫组织瓣及蒂部[6]；也可应用VSD负压材料均匀覆盖游离皮片上代替棉花包达到加压力度适中、引流皮下积液等目的[7]。供区原位线性缝合，蒂部放置引流管引流数天。

1.3.4术后处理患肢抬高制动，避免术区受压，予以抗炎补液、活血等治疗，常规换药，根据引流量情况适时拔除引流管，约1周拆除植皮包堆，观察皮片及筋膜瓣存活情况，对症处理，2周左右拆除缝线。

2结果

2．1治疗效果13例患者筋膜瓣完全成活，植皮皮片经换药后愈合，供区伤口一期愈合，术后2周拆线。随访6～15个月，平均10个月。术区外观不臃肿，移植皮片较耐磨，可正常穿鞋行走。

2.2典型病例患者女，31岁，普通工人，患者系右下肢足跟至内踝处皮肤撕脱伤回植术后皮肤坏死1月余，皮肤缺损面积约3.5 cm×4.5 cm大小，部分跟腱外露。应用小腿内侧胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣，距创缘2 cm设计9.0 cm×4.0 cm大小筋膜瓣，蒂部约在内踝上5 cm，蒂宽约2.5 cm，将分离好的筋膜瓣经明道翻转180°覆盖创面，筋膜瓣表面游离植皮，供区原位缝合，蒂部放置引流管一根。见图2。

①②

③④

⑤⑥

⑦

图2典型病例

注：①外伤创面(术前)；②S形切开筋膜瓣及明道皮肤至脂肪中层；③从近端开始游离胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣；④游离胫后动脉及内踝上穿支动脉；⑤筋膜瓣翻转经明道覆盖创面；⑥中厚皮片覆盖；⑦术后1年随访照片，植皮区部分色素沉着，小腿外形饱满，足跟部无臃肿，可正常穿鞋行走，踝关节活动功能良好。

3讨论

3.1足跟踝部创面的修复跟踝部损伤后形成的跟腱及骨外露创面，单独植皮无法成活，需行皮瓣覆盖修复。在皮瓣的选择上，应遵循“以次要组织修复重要组织；先带蒂移位，后吻合血管；先分支血管后主干血管；先简后繁，先近后远；重视供区美观和功能保存”的原则[8]。若创面合并周围软组织损伤常需用交腿皮瓣及游离皮瓣，否则不是首选治疗方案；传统的胫后动脉皮瓣修复需牺牲一条主干血管，因对足部血供和日后功能造成较大影响已逐渐弃用。随着显微外科的发展及对穿支皮瓣的研究，应用胫后动脉穿支皮瓣修复较为广泛。穿支皮瓣因不破坏主干血管，使得皮瓣移植迈进了“皮瓣微创外科”的新时代[9]。近年来有报道[10]应用小隐静脉—腓肠神经筋膜瓣修复足踝创面，周钢等[11]指出胫后动脉穿支皮瓣和腓肠神经营养皮瓣都是修复重建小腿远端和足踝皮肤软组织缺损的有效措施，但胫后动脉穿支皮瓣因位于小腿内侧对小腿外形的影响更小，因此在进行手术方案选择时，首先予以考虑前者。在胫后动脉穿支皮瓣的基础上我们结合当下热点进一步改良成不带皮肤的胫后动脉穿支筋膜瓣，在遇到创面周围皮肤损伤时也可直接使用保存完好的筋膜瓣，实现翻转覆盖骨、肌腱外露创面[12]。一般受伤后小腿内侧组织往往得以保存较好，即使穿支远侧部有损伤，只要能保持皮瓣与穿支蒂有完整纵形的筋膜血管网就可应用，降低了对皮瓣蒂的要求，使其在临床应用上能适应更高的要求。

3.2内踝上穿支筋膜瓣的静脉回流问题小腿皮瓣在邻近转移修复创面过程中常出现静脉回流障碍使得皮瓣淤血、肿胀甚至坏死。张世民提出皮瓣浅静脉干对皮瓣存活有害无益，应在远端蒂处予以结扎防止远端静脉血倒灌；Cavadas也提出在切取大隐静脉—隐神经筋膜皮瓣时结扎大隐静脉后皮瓣淤血肿胀情况减轻。也有学者提倡将浅静脉干与受区静脉吻合，形成符合生理的静脉回流通道，但在实际操作中很难找到合适的吻合静脉，且吻合静脉需要较高的显微操作技术，无疑增加了手术难度。因此，在实际操作中本组患者筋膜瓣中包含的大隐静脉一般予以结扎，另外筋膜瓣表面的持续性渗出可减轻静脉回流压力，术后嘱患者卧床时抬高下肢利于静脉回流，这些均有利于解决该筋膜瓣的静脉回流问题提高组织瓣的存活率。

3.3内踝上穿支筋膜瓣的优缺点及注意事项与传统的手术方式相比内踝上穿支筋膜瓣有众多优点：(1)既往使用的胫后动脉皮瓣，需要牺牲胫后动脉，应用内踝上皮穿支可保全胫后动脉这条主干血管，减少对小腿及足部血供影响及远期并发症。(2)内踝上穿支皮瓣为胫后动脉皮瓣的一种改良进步，但黄铿等[13]曾在文献中报道中提出该皮瓣存在的缺点，即当供区所取皮瓣面积较大无法直接拉拢缝合时常需游离植皮，术后小腿供瓣区不仅因切取皮瓣形成凹陷，植皮所形成的片状瘢痕及色素沉着亦明显。年轻女性患者夏天无法穿着裙子，随着人们生活水平提高及对美的追求，小腿外观的缺憾必定造成患者内心的自卑。内踝上穿支筋膜瓣因切取组织瓣时不带表面皮肤，无论切取多大范围供瓣区均可无张力直接缝合，因切取的组织瓣较薄，不会形成明显局部凹陷，术后愈合也仅遗留一条线状瘢痕，因位置偏小腿内侧位置隐蔽，故大大改善了供区的美观。(3)为减少愈后对穿鞋行走的影响，修复的皮瓣要求耐磨，薄而不臃肿等，而邻近皮瓣逆行扭转修复创面时形成的蒂部较臃肿，且部分肥胖患者皮瓣较厚，常需再次手术修薄处理；内踝上穿支筋膜瓣可经明道180°逆行翻转覆盖创面，翻转部嵌入明道内无扭转，表面无明显突出，亦可根据具体情况在手术过程中直接修薄脂肪，故修复后的创面无需二次手术，对日后生活及穿鞋无碍；且与传统的皮瓣扭转覆盖相比可减少皮瓣的无效折叠，降低皮瓣血供风险，虽然“翻转”只不过是一个小小的处理，但从“理念”上则是一个重大的创新[14]。(4)因创面合并跟腱外露或骨外露，筋膜瓣脂肪层覆盖受区具有良好滑动功能，有效防止黏连，足踝活动功能恢复可。内踝上穿支筋膜瓣也有不可避免的缺点：①穿支血管管径细小，容易被牵拉导致血管痉挛，组织瓣坏死，因此在手术过程中筋膜瓣翻转缝合时勿存张力。②因受区为中厚皮片植皮，不如皮瓣耐磨，部分有色素沉着，且未吻合神经，感觉较正常皮肤差，若不注意可导致局部皮肤磨损破溃。

内踝上穿支筋膜瓣在手术过程中需要注意以下几点：(1)胫后动脉在我国有9.5%缺如情况[15]，且穿支血管管径通常不足1 mm，位置变异性较大，故在术前应常规使用超声Doppler探测穿支血管，确定其穿出部位及口径，若出现缺如及损伤情况应另选手术方案。(2)切取穿支血管筋膜瓣时尽量包含隐神经—大隐静脉链式血管网，可扩大筋膜瓣安全切取范围[16-17]。(3)切取及掀起筋膜瓣时应注意保护深筋膜上下血管网的完整性，否则植皮及原位缝合皮肤不易成活。(4)植皮区打包加压包扎时力度要轻，防止穿支血管受压导致筋膜瓣缺血坏死。

总之，对于足跟踝部的跟腱及骨外露来说，内踝上穿支筋膜瓣具有不牺牲主干血管，无需进行血管吻合，不需要行二次手术修整，患足预后功能恢复良好等特点，为临床提供一种行之有效的手术方式。随着显微外科技术不断发展，穿支筋膜瓣在未来将有更加广阔的前景。

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Clinical efficacy Repairing heel and malleolus wounds with turn-over 180 degreesby medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery

ZHAO Ling-ling，CAO Dong-sheng，XIE Juan，et al

(DepartmentofPlasticSurgery，TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficiency of repairing heel and malleolus wounds with turn-over 180 degrees by medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery.MethodsApplication of medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery 180 degrees rotation to cover defects of heel and malleolus in 13 patients from February,2010 to April 2015.Defects were assiociated with exposed bone or tendon,donor sites were directly sutured.The surface of roots and fascia flap were repaired by pedicled skin graft.ResultsThe fascial flap survived totally in 13 cases,both donor and recipient sites were closed primarily.After followed up of 6～15 months，patients with ankle shape no obvious bloated,and all patients re-covered walking and shoe wearing function．Only a 1inear scar was left at the calf donor site．ConclusionsFascial flap of medial supramalleolar perforator fascial flap of posterior tibial artery have the advantage of little damage to the main blood vessels，high reliability in flap survival，both donor and recipient have beautiful appearance,little influence for walking function,it is a effective method to repair the heel and malleolus wounds.

Key words:posterior tibial artery；medial supramalleolar perforator；fascial flap；heel and malleolus wounds

(收稿日期：2015-10-23,修回日期：2015-12-17)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.019

作者简介：赵玲玲，女，硕士研究生通信作者：曹东升，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：美容外科手术，E-mail：cdsh912@sohu.com