颅底巨大肿瘤的显微外科治疗



颅底巨大肿瘤的显微外科治疗

陈曦，郭付有#，刘献志，宋来君

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

关键词颅底巨大肿瘤；显微外科

颅底肿瘤因位置深、解剖关系复杂，临床治疗难度大，有相当的致残率和病死率。而对于直径≥6 cm的颅底巨大肿瘤更是临床治疗中具有挑战性的疾病之一。为降低手术风险、提高手术疗效，作者对郑州大学第一附属医院神经外科进行显微手术的21例颅底巨大肿瘤进行分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2007年1月至2013年6月在郑州大学第一附属医院神经外科住院治疗的颅底巨大肿瘤患者21例，其中男9例，女12例，年龄5～66岁。肿瘤部位：嗅沟、鞍结节、鞍窝及其周围、岩斜区、枕大孔区、颅前窝+颅中窝、颅中窝+颅后窝、颅前窝+颅中窝+颅后窝，以及颅眶沟通区域。肿瘤最大直径6～11 cm。所有病例术前均行头颅CT和MRI检查，部分患者术前行CTA及MRV检查。其中初次手术者14例，复发手术者7例。

1.2手术方法在手术显微镜(OPMI Pentero, Carl Zeiss)辅助下，避开皮层表面引流静脉，一次性双极镊打开手术通道，注意保护手术通道周围正常脑组织，到达肿瘤组织后根据病变组织质地及血供情况选择切除方法，巨大肿瘤的切除一般选择肿瘤内分块切除后切除边界。若病变质地较硬或血供丰富，不得不整体切除时选择整体切除。在手术显微镜下，术者可以清晰直视术野，最大程度减小对正常脑组织的损伤，保护术后患者正常功能。额部纵裂额下入路7例，单侧额下入路2例，翼点入路5例，颞下入路2例，乙状窦前入路2例，枕下正中、枕下乙状窦后入路及远外侧入路各1例。

1.3病理学检查术中取典型改变组织送检，常规固定、包埋、切片，镜下观察。

1.4随访指标术后随访3个月至6 a，中位随访时间 34个月。了解患者术前症状(如头痛、癫痫、言语障碍、肢体活动障碍等)改善情况与术后并发症(尿崩及电解质紊乱、动眼神经麻痹、外展神经麻痹、肢体肌力下降、切口皮下积液、CSF漏、皮瓣缺血坏死)发生情况。患者定期复查MRI，观察术区有无异常信号，复发或术后正常改变。鞍区及鞍结节患者复查激素水平。未全切除的良性肿瘤术后给予γ刀，未能全切的恶性肿瘤术后给予普通放疗。

2结果

病理学检查发现脑膜瘤11例(包括良性脑膜瘤9例，不典型脑膜瘤2例)。侵袭性垂体瘤3例，颅咽管瘤2例，神经鞘瘤2例，表皮样囊肿1例，淋巴瘤1例，脊索瘤1例。颅底巨大肿瘤全切12例，次全切6例，大部切成3例。巨大垂体瘤经额部纵裂入路肿瘤1例全切术前后MRI见图1；左岩斜区巨大脑膜瘤经颞下入路肿瘤全切术前后MRI见图2。术前症状改善16例，症状加重或新添症状5例，无手术死亡患者。术后并发症包括：尿崩及电解质紊乱6例，动眼神经麻痹3例，外展神经麻痹1例，肢体肌力下降3例，切口皮下积液3例，精神症状2例，CSF漏1例，皮瓣缺血坏死1例。术后颅神经麻痹及肢体活动障碍的患者均在术后6个月有不同程度的改善，1例因术后切口张力高、血运差出现皮瓣坏死给予内减压手术后经整形科治疗好转，全部患者随访未见肿瘤复发。

A、B、C：术前；D、E、F：术后1 a。图1　巨大垂体瘤1例经额部纵裂入路肿瘤全切术前后MRI图像

A、B、C：术前；D、E、F：术后3个月。图2　左岩斜区巨大脑膜瘤1例经颞下入路肿瘤全切术前后MRI图像

3讨论

颅底肿瘤是当今神经外科手术难度大且具较高手术风险的脑肿瘤之一[1]。颅底巨大肿瘤常与周围重要神经、血管粘连紧密，手术暴露困难及术后并发症多致使临床疗效欠佳[2]。对于直径大于6 cm的巨大型脑肿瘤，手术的难点不仅是巨大肿瘤严重扭曲了局部解剖关系，而且毗邻重要结构因长期受压而变得十分纤细、脆弱易损[3]。文献[4]报道14例颅底岩斜区肿瘤的手术疗效，其中肿瘤全切率为64%(9/14)，术后2例死亡，其中1例死于后组颅神经损伤致吸入性肺炎，另1例死于脑脊液耳漏继发脑膜[4]。Hayhurst 等[5]对23例儿童颅底肿瘤进行显微手术，结果肿瘤全切率仅有52%，而且术后3例死亡，2例出现脑脊液漏、2例出现脑膜炎，2例出现残余神经功能废损。

近年来，越来越多的证据[6]显示颅底肿瘤显微手术治疗的目的不仅要最大限度切除肿瘤，而且要最大程度保护神经功能、降低病残率。作者认为以下几点对巨大颅底肿瘤的显微手术成功至关重要：①选择合适的手术入路对增加手术视野暴露，争取最大限度地切除肿瘤及减少术后并发症大有裨益。颅底中线起源的巨大垂体瘤经额下纵裂入路常能获得理想的切除[7]；而对于巨大垂体瘤长至三脑室内甚至阻塞Morons孔造成梗阻性脑积水者通过额下+脑室联合入路不仅能增加肿瘤的全切率，而且有效避免了因单一入路，术中暴露困难，止血不彻底而致患者死亡。②充分的术前检查。颅底肿瘤尤其是诊断巨大脑膜瘤者术前常规行CTA检查，不仅能明确肿瘤与颅底Willis环大血管的走形关系，预判肿瘤是包绕动脉抑或是挤压推移动脉，从而判断能否术中全切肿瘤；而且更重要的是部分老年患者常合并动脉瘤，术前CTA意外发现的动脉瘤术中积极夹闭可避免灾难性的大出血；而对于位于岩斜区或跨中后颅窝肿瘤可能波及横窦及乙状窦者，术前应常规行MRV检查已判断静脉窦腔堵塞情况及未来的手术切除程度。③娴熟的手术操作及其技巧。由于该组颅底巨大肿瘤以脑膜瘤为主，发生率高达52%，因此其手术的关键是优先处理肿瘤的基底。对于颅底巨大肿瘤尤其是术前怀疑不典型脑膜瘤者，其术前MRI T2加权显示颅底肿瘤脑干水肿者，术中务必严格沿肿瘤蛛网膜界面进行操作，若不能分离肿瘤蛛网膜界面与脑干的粘连，残留部分肿瘤肿瘤包膜是明智的选择；对于肿瘤波及岩斜区波及海绵窦者，若仍有清晰蛛网膜界面存在，全切肿瘤是可能的；但对于不典型脑膜瘤具有侵袭性或长至海绵窦内的巨大颅底肿瘤，为避免加重颅神经损伤可残留部分肿瘤。另外需要特别指出的是颅底重要引流静脉(如Labbes静脉、天幕窦静脉、横窦、乙状窦及其他颅底深部引流静脉)的保护对手术成功亦至关重要一旦损伤，术后可出现致命性脑肿胀直至威胁患者生命，因此术中对粗大重要引流静脉的保护是手术成功的关键环节。④神经内镜技术及术中MRI的临床应用，为颅底肿瘤的微创治疗提供了有力工具。文献[8-9]证实神经内镜的广泛应用显著提高了颅底肿瘤的全切率。此外，术中3.0T MRI不仅能增加肿瘤的全切率，而且显著降低的功能区病变术后的严重并发症如偏瘫、失语。⑤颅底肿瘤是一个跨学科的团队手术，该组病例中部分肿瘤长至眼眶内、口腔内及颅底骨质内，分别联合眼科、口腔科及耳鼻喉科等相关科室进行分工合作，在降低手术风险的同时显著提高了肿瘤的全切率。

该研究中作者发现颅底巨大肿瘤病理性质复杂多样，但以良性肿瘤为主，主要病理类型是脑膜瘤。单纯依据影像学表现术前极易误诊，少见肿瘤类型在颅底肿瘤的临床鉴别诊断中要加以注意，如少数垂体瘤术前误诊为脑膜瘤；脊索瘤误诊为垂体瘤。另外该组特别少见的1例患者诊断为淋巴瘤，患者系颅底复发肿瘤，术前误诊为脑膜瘤。

该组颅底巨大肿瘤未能全切的原因有：肿瘤与脑干粘连甚密蛛网膜界面消失者；巨大肿瘤包绕侵袭颅底颈动脉管及颈内动脉或基底动脉；肿瘤长至海绵窦内尤其与窦内众多颅神经及颈内动脉界限不清；肿瘤长至颅底大静脉尤其是横窦或乙状窦内但窦腔尚未完全闭塞者。

此外，围手术期正确预防及处理并发症对颅底巨大肿瘤的手术成功亦相当重要，对于破坏颅底骨质及其硬膜者，要及时术中进行颅底重建以防术后脑脊液漏发生，而一旦发生要积极治疗如腰大池持续外引流术，必要时再次手术行CSF漏修补术；对于术后出现肢体活动障碍者要积极预防颅底大血管痉挛及缺血性脑损害的发生；而对于不能活动的患肢要加强超声检查及D-二聚体化验以预防深静脉血栓形成乃至致命性的肺栓塞发生；对于神经功能障碍的患者要积极给予神经营养及改善微循环药物治疗，而对于未能全切的肿瘤务必行术后放疗以延缓复发。

参考文献

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#通信作者，男，1973年10月生，博士，教授，主任医师，研究方向：颅内肿瘤，E-mail：chyou666@hotmail.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.036