引起药物性水肿的常见药物及发生机制

苏宪英 　石光 　张欣 尚坤

【摘 要】 药物性水肿根据服用药物的不同，其发生机制也各异，常被临床所忽视，本文分析了临床上引起药物性水肿常见药物呋塞米、糖皮质激素类药物、胰岛素、吲哚美辛、硝苯地平及其发生机制，以期为临床治疗提供参考，以定制出安全、合理、有效、经济的个体化药物治疗方案。

【关键词】 药物性水肿；水肿；机制；个体化给药

【中图分类号】R442.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0163-02

水肿是临床上常见的一种症状，其发生与人体血管内外的渗透压有关。当人体毛细血管动脉端的血管压力高于血浆胶体渗透压，血管内的液体从血管中渗出，构成人体的组织液。当人体毛细血管静脉端的血管压力低于血浆胶体渗透压，组织液又渗透回到血管中。如果人体的这种动态平衡失调，则容易导致液体过多地停滞于人体组织间隙，从而发生水肿。水肿多为疾病所致，如心力衰竭引起心源性水肿；急、慢性肾炎、肾病综合症引发肾原性水肿；肝硬化肝坏死导致肝原性水肿；贫血、癌症、烧伤致营养不良性水肿；妊娠水肿；甲减引起粘液性水肿以及药物性水肿。

药物性水肿是指药物引起体液积聚于组织间隙中而出现的全身或局部肿胀，一般于用药后发生，停药后不久消失，与人体机体反应特性有关，临床主要表现为局限性水肿，如下肢、面部水肿，严重者出现全身水肿[1-2]。药物性水肿根据服用药物的不同，其发生机制也各异，常常为临床医生所忽视，容易给患者身体机能带来一定程度的损伤。现将临床引起药物性浮肿的常见药物及其作用机制报道如下。

1 呋塞米

该药是袢利尿药，主要作用于髓袢升支粗段Na+、K+、Cl-同向转运系统，抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na+、K+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、K+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、K+、Cl-排泄增多，产生利尿作用，呋塞米有明显的剂量-效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。因呋塞米的强效利尿作用，使电解质和水的排出增加，长期使用可引起血钠代谢紊乱，导致等渗水过多而产生水肿。有些特发性水肿的患者，较长时间应用呋塞米反而会使水肿加重，因这类病人的肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应性增强，醛固酮增多，远曲小管和集合管重吸收增多，而呋塞米可加重这种作用，从而导致药物性水肿[3]。

2 糖皮质激素类药物

该类药物药理作用广泛，产生的效应与剂量和机体的病理生理状态有关，对水、盐代谢影响较小，但是长期应用也会产生盐皮质激素样作用，使肾小管对Na+的重吸收增多，K+、H+分泌增多，造成水钠潴留、碱中毒、细胞外液增加，进而导致高血压与水肿[4]。如果长期大剂量应用糖皮质激素类药物，还会造成四肢皮下脂酶的激活，从而使机体血浆胆固醇升高，引起皮下脂肪分解，并再次重构、分布于人体的面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，从而引起向心性水肿性的肥胖。

3 胰岛素

该类药物主要应用于治疗1型糖尿病和部分2型糖尿病。临床观察发现，少数人在使用胰岛素的过程中，会不同程度的发生水肿现象，其发生机制主要是：①Na+潴留而诱发的水肿。造成Na+潴留的原因为多方面，一是糖尿病患者高血糖产生的高张力性渗透性利尿作用抑制了肾小管对Na+的重吸收；二是血清胰高血糖素水平显著增高，醛固酮的作用受到抑制，促使Na+的排出，造成体内Na+和细胞外液减少。当使用胰岛素改善了糖代谢之后， Na+重吸收增加，排出减少，肾素-醛固酮系统的作用增强从而引起Na+潴留并诱发水肿；或是长期慢性高血糖能够引起抗利尿激素分泌增多从而引起水钠潴留；或是胰岛素还可以直接作用于肾脏，引起Na+重吸收增加，引起水潴留。②毛细血管通透性增强造成的水肿。机体在长期慢性高血糖的情况下，容易造成机体毛细血管通透性增加，液体渗出增多从而导致末梢水肿。临床观察发现，使用胰岛素出现药物性水肿多在开始用药的阶段，水肿轻者仅局限于下肢，重者可波及全身，这种水肿多在数天内消退[5]。

4 吲哚美辛

为非选择性环氧酶抑制剂，具有强大的抗炎、镇痛、解热作用，临床用于急、慢性风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎及癌性疼痛、癌性发热等[6]。有患者服用该药产生水肿，是因为吲哚美辛属于强的前列腺素合成抑制剂，在体内通过抑制花生四烯酸代谢的环氧酶，从而抑制前列腺素的合成和抑制其作用。前列腺素是血管舒张剂，可使外周助力下降，肾血流量和心输出量增加，因此，当前列腺素合成和作用受抑制时，肾血流量和肾小球率过滤减少，使尿量减少，引起水钠潴留而发生水肿。

5 硝苯地平

为钙离子拮抗剂，能松弛血管平滑肌，扩张小动脉和冠状动脉，对外周血管也有扩张作用，用于治疗肾性高血压及冠心病等。硝苯地平所致水肿，以膝关节以下凹陷性水肿为特征，晨起轻，下午重，水肿原因大多是服药后引起的毛细血管前血管扩张，导致血管内外渗透压改变而造成血浆中蛋白质等物质溢出，这些物质充斥与细胞间质内导致水肿的发生[7]。水肿在成人应用中发生率可达10%，老年人中有20%出现足部水肿。另外，外周水肿与剂量相关，服用60mg/日的发生率为4%，服用120mg/日则为12.5%，临床较少出现每日口服心痛定40mg的患者出现水肿的现象，其原因可能与肾毛细管滤过压升高有关。

药物性水肿的特点是水肿在用药后发生，停药后不久消失，一般不会造成严重后果，但一定要引起重视。中重度水肿且有合并症的中老年患者，应密切观察心血管系统变化，同时指导加用螺内酯、双氢克尿噻等利尿剂，以促进水肿消退。临床医师和临床药师在明确诊断，确定给药方案，观察治疗疗效的同时，还应根据TDM结果、患者生化指标、药物基因组学以及患者具体情况，定制安全、合理、有效、经济的个体化药物治疗方案。

参考文献

[1]宋炜.黄景林药物性水肿[J].中国社区医师，2012，（12）：17-18.

[2]袁凤贤，吴可光.药物性水肿[J].辽宁医学杂志，2000，（05）：229-231.

[3]包柄楠，周迎生.糖尿病治疗药物与水钠潴留相关性及临床对策[J].实用糖尿病杂志，2013，（05）.

[4]李鑫，杨蕊，臧强，等.糖皮质激素的药理作用机制研究进展[J].国际药学研究杂志，2009，（01）：11-12.

[5]赵籥陶.黄慈波糖皮质激素的合理使用[J].临床药物治疗杂志，2010，（01）：27-29.

[6]刘超.王昆胰岛素的不良反应[J].临床药物治疗杂志，2011，（03）：5-9.

[7]李新刚，刘振华，田德蔷，等.个体化给药研究的文献分析[J].中国药房，2014，（38）：3635-3639.

（收稿日期：2016.01.15）