从滋阴化痰法论治痰热证探析

王文萍

【摘 要】 对于痰热证，临床多用清热化痰，益气健脾之法，而忽视其本质为水液代谢失常的问题，故疗效欠佳。文中通过引用历代医家对痰饮的治法，借鉴名医验案，论述治疗痰热证滋阴的必要性，提出清化热痰的同时应配伍甘淡微寒、清润生津的滋阴药。

【关键词】 痰热证；滋阴；水液代谢

【中图分类号】R243 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0085-01

痰热证，是指痰热交结而出现的证候。临床对于痰热证多采用清热化痰、健运中土的治疗方法。但痰是水液代谢失常、停聚而成的病理产物。水停则不能散布至全身，水阻则津液生成不畅，机体失于滋润，会呈现一派干枯的症状。且痰的形成多与热邪熏灼有关，但临床多考虑其为阴邪而少用或不用滋阴药，使疗效欠佳。故笔者认为，治疗痰热证应注重滋阴。

1 历代医家论治痰饮

东汉张仲景在水邪犯溢周身的真武汤证和小青龙汤证中皆使用白芍以养血滋阴。白芍虽然酸敛阴柔，与它药配伍也不致水邪结聚不解，反使水邪趋于集中，使全身的症状相应减少。明代王纶治疗因火热熏蒸郁结而成的老痰用节斋化痰丸[1]。方中首药为天冬，以治肺火灼津之燥。清代张璐据《千金方衍义》记载，治疗留饮、澼饮、痰饮、溢饮、流饮可使用大五饮丸，方中以苁蓉、薯蓣、五味、茯苓制约攻伐之剂，同时顾护阴津，防止津随饮脱[2]。陈修园《医学从众录》中记载了陈修园治疗肺有火邪之痰饮，予以清燥救肺汤[3]。方中不惧阴邪而配伍阿胶、麦冬、胡麻仁以滋肺阴、润肺燥。现代名医周仲瑛治疗痰热扰心之狂证，用生铁落饮加减以清肝泻火，涤痰醒神，方中天冬、麦冬、玄参养阴清热[4] 。

2 治疗痰热证应滋阴

2.1 痰热证为水液代谢障碍 《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾气虚弱，津液不能布散，聚湿生痰，则形体失去正常津液的滋润，可能出现口干、咽干、唇干、饮不解渴、皮肤干燥等症状。此时有形的阴液不能通过自身产生，阴液相对不足，所以治则除清化热痰、健运中土之外，更应辅以养阴，配伍甘淡微寒、清润生津之品，如麦冬、白芍、沙参、党参、玉竹、川贝、百合、石斛、五味子、山药等，既可缓解患者的干燥症状，又不滋腻碍脾。

2.2 热邪内蕴易伤阴 痰热交结，郁久可煎熬体内阴津，使热邪更盛，痰液更加胶着难解。同时，气机不畅，气血运行涩滞，易产生气滞瘀血，化热伤阴，使病情复杂化。故应及时充养阴津，截断病程向深向里发展，贯彻“治未病”中“防其未变”的思想。

2.3 利药、燥药易伤阴 丹溪云：“治痰者，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”他反对用峻利之药治痰。周学海在《读医随笔·燥湿同形同病》中言：“若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖”[5]。而今见痰热交结，多用苦寒渗利、辛温苦燥之品，如浙贝、竹茹、半夏、黄芩、黄连、鱼腥草、瓜蒌、滑石、胆星等。味厚则泄，薄则通。治痰热若过用温燥，则助热化火；过用渗利，则阴液亏损；过用苦寒，则中土易伤，化源不足。倘若未中病即止，阴虚之象更易出现。此时，配伍阴药可制约化痰药的温燥峻利之性。

2.4 痰液难以尽除 丹溪曰：“痰之为物，随气升降，无处不到，可致多种病证。”痰热可胶着于全身，虽已用化痰药，但短时间内痰液仍难以尽除。热痰不去，津液难生。此时，适当用滋阴药补充清润洁净的阴液，扶助正气，可以助残余的病理产物排出体外。

2.5 阴液难以速生 清代医家程国彭在《医学心悟》中提出：“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固。”有形之血属阴。阴液来源于水谷精微，要通过脾、肺、肾、肝等脏腑功能的协作才可生成。服药后，痰热适去之时，机体较为虚弱，脏腑功能低下，化生的阴液不足以滋养形体，患者可能出现干枯的症状。此时，若用适当的滋阴药，可以直接充养有形的阴液，改善疾病的预后。

3 名医验案举隅

周仲瑛医案：刘某，男，34岁，工人。1990年11月1日初诊。主诉：哮喘反复发作4年余，近1个月加重，喉中作水鸣声。痰鸣喘咳，气急，咳黄色黏痰，排吐不利，胸部闷痛，咳则尤甚，咽干作痒，口干，烦热，面赤，自汗，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，脉滑数。证属痰热壅肺，肺失清肃。治宜清热宣肺，化痰平喘。方药：蜜炙麻黄6g，炒黄芩10g，知母10g，桑白皮10g，杏仁10g，法半夏10g，海浮石10g，芦根20g，射干6g，广地龙10g，金荞麦根15g，南沙参10g。3剂后诸症皆有改善[6]。

按：患者证属痰热郁肺，热邪易伤肺阴。治疗时用麻黄、杏仁宣降肺气；桑白皮、射干、黄芩、金荞麦根、法夏、广地龙清肺热、化痰浊；更用知母、芦根、南沙参三味滋阴药益肺养阴，标本同治。周老治疗此例痰热证患者时，并不畏惧其阴浊与热邪交结，用滋阴药以缓解津液不足的症状，故3剂后效如桴鼓。

4 结语

对于痰热证的治疗，清热化痰、健脾益气固然是必行之道，但同时要重视其本质为水液代谢的障碍，重视阴液的重要性和现代人多见的阴虚体质，佐以甘淡微寒、清润生津的滋阴药，方可改善或提高临床疗效。

参考文献

[1]曹丽娟，袁冰.明代医家王纶与节斋化痰丸[J].亚太传统医药，2012，8（12）：217-218.

[2]张璐.千金方衍义[M].北京：中国中医药出版社，1995：398-399.

[3]陈修园.医学从众录[M].北京：中国医药科技出版社，2012：24.

[4]周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛实用内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：404-405.

[5]张吉芳，张福利，马伯艳，等.论湿热阴虚同病的病因病机、证治方药[J].中医药学报，2011，39（6）：4-6.

[6]刘建和，范伏元，王建国.国医大师医论医案医方·肺系病症辑要[M].北京：人民军医出版社，2013：187-188.

（收稿日期：2016.01.11）