外展神经麻痹病因及治疗的研究进展

2016-04-19张玲玲尹勇

中国民族民间医药·下半月 2016年3期

张玲玲　尹勇

【摘要】造成外展神经麻痹的原因复杂多样，如颅脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病及糖尿病等。目前临床常见治疗方法有眼肌手术、注射肉毒杆菌毒素A等。近年来，国内有学者应用针刺治疗外展神经麻痹也取得较好疗效，但其机制仍不清楚。本文旨在对外展神经麻痹的病因、治疗进行综述，以期为临床治疗该病提供参考。

【关键词】外展神经麻痹；病因；临床治疗；研究进展

【中图分类号】R771.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0049-02

外展神经损伤引起的麻痹性斜视在临床上常见，发病率为11.3/10万[1]，患者常以复视、斜视为主诉至眼科或神经内科就诊。外展神经麻痹分为核性、束性、周围性损害[2]，是由于外伤、肿瘤、炎症等原因导致的第六对颅神经一侧或双侧同时受累，从而造成所支配的眼肌功能障碍。临床表现有复试、斜视、代偿性头位、头晕、头痛等，有些患者甚至需要蒙上一只眼睛才能正常走路，严重的影响生活。如何促进外展神经、外直肌功能恢复，找到最佳治疗方法，一直是近年来学者们研究的热点。

1 发病原因

1.1 颅脑外伤外展神经非常细弱，在颅底走行较长，在颅底接近颞骨岩部尖端，经海绵窦从眶上裂进入眼眶，在外直肌下方前行并止于该肌，故颅底、颞骨岩突、眶尖骨折时极容易侵犯外展神经，造成外展神经损伤。另外颅脑外伤时易并发颅内压增高，增高的颅内压将导致脑干下移，外展神经受到牵拉、压迫，出现复视、斜视等症状，症状出现的早期若积极降颅压，解除神经压迫、牵拉，复视等症状可以得到改善。

1.2 肿瘤鼻咽部的解剖位置隐蔽，结构上又与颅底、眼眶相毗邻。发生于咽隐窝的鼻咽癌，可破坏颅底骨质或通过破裂孔和颈内动脉侵犯岩骨尖引起外展神经损害。在临床工作中，对于外展神经麻痹的患者，须常规行鼻咽部检查或活检，排除鼻咽部病变的可能，以免误诊而耽误病情[3]。外展神经起自脑桥的展神经核，自脑桥延沟出脑，贴脑桥的腹侧面，斜向前外上方走行，横过脑脊液腔到达斜坡，在后床突下方穿硬脑膜进入Dorello小管，出Dorello小管后进入海绵窦。脑桥肿瘤是外展神经核性麻痹的主要原因[4]。外展神经在颅内所经过部位的病变，都可能侵犯外展神经。另外，在海绵窦后方外展神经纤维与交感神经纤维只相隔5mm，肿瘤的转移灶或动脉瘤等海绵窦内病变，若侵犯到上述两神经纤维，可出现外展神经麻痹症状，同时合并同侧瞳孔缩小、眼球下陷、眼裂缩小及同侧面部无汗的Horner综合征。当外展神经麻痹合并Horner综合征时要重点考虑位于海绵窦的病变[5]。

1.3 炎症中耳炎或合并慢性乳突炎向颅内发展破坏岩骨尖时，引起患者第五、六对颅神经功能障碍，称为岩骨尖综合征。神经本身炎症、颅底脑膜炎、脑炎等同样可侵犯外展神经。颅底的炎症侵犯外展神经的同时常合并其他颅神经的损害，合并其他颅神经损害的表现。除了细菌感染，病毒感染对外展神经也能造成损害。登革病毒感染引起的外展神经麻痹极为罕见，Shivanthan曾报道1例登革热患者并发外展神经麻痹，其发病机制可能是炎症及免疫介导的脱髓鞘病变。在热带国家登革热发病率较高，在以复视、斜视为主要症状的患者中，登革病毒感染后的外展神经麻痹可作为一个重要的鉴别诊断，供医生鉴别[6]。带状疱疹病毒引起的外展神经麻痹也有文献报道，Shin 报道1例眼部带状疱疹的患者合并患侧眼球外展受限、水平复视，该患者脑脊液分析提示水痘带状疱疹病毒IgM抗体阳性，排除其他原因，诊断为带状疱疹病毒引起的外展神经麻痹，经抗病毒治疗后带状疱疹痊愈，在未给予其他治疗措施的情况下，外展神经麻痹也在6至7周得到明显改善[7]。

1.4 脑血管病及糖尿病随着糖尿病在疾病谱中逐年增加并倾向年轻化，微血管病变及代谢障碍对神经营养的损害，糖尿病周围神经病作为其并发症之一也呈上升的趋势。查阅文献，糖尿病引起单侧颅神经损害中，最常见的是动眼神经，其次是外展神经[8]。外展神经麻痹患者，无论有没有糖尿病史，应常规测血糖，进行糖尿病筛查。临床上这类患者经过调节血糖、营养神经等治疗，通常可获得较好的预后[9]。

有文献指出[10]，高血压脑出血、脑梗塞等脑血管意外可造成外展神经麻痹，此外颈动脉延长扩张综合征、动脉瘤等脑血管疾病也会成为该病的致病原因，临床工作中需要充分了解此类患者的血压、颅内情况及颅内血管的情况。

1.5 其他因素先天性病变如Mobius综合征（先天性外展神经面神经麻痹综合征）和duane回缩综合征Ⅰ型，均可表现为眼球外展受限、复视、斜视、代偿性头位等。近年来国外有文献报道[11]，腰椎穿刺或硬膜外麻醉可导致脑脊液漏、颅内压突然降低，继而脑干向下移位，这造成了对外展神经的牵拉和神经脱髓鞘，多表现为低颅压头痛，伴有眼部症状如复视、斜视等，症状可在腰椎穿刺后的1天至3周出现。使用细针穿刺，在颅内压较高的时候应不放或少放脑脊液，或在穿刺前予积极脱水降颅内压，可避免这类不良后果。腰穿或硬膜外麻醉后，当出现眼部症状时，除了去枕平卧休息、大量补液等一般治疗，主张早期予硬膜外血帖疗法，就是用自体血15～20ml缓慢注入硬膜外间隙，压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口，可以降低外展神经麻痹发病率及防治眼部症状的进展。

2 临床诊断

国内文献报道，从发病年龄分析，年老者多见于糖尿病、高血压、动脉硬化，儿童则多为先天性疾病、肿瘤，多见小脑胶质瘤、后颅窝的星形细胞瘤[12]，而年轻患者以颅脑外伤为主[2]。对斜视病人诊断，首先确定斜视类型，是麻痹性斜视还是共同性内斜视，需积极寻找发病病因。外展麻痹的病因很复杂，故应仔细询问病史、详细认真行眼部、鼻咽部及神经系统检查，如红玻璃试验、HESS屏检查方法等。同时应监测血糖，通过头颅CT或头颅MRI充分了解颅内情况，必要时行相关检查了解脑血管情况。请相关科室医生会诊，积极寻找病因，以便正确诊断及进行针对性治疗。但尽管如此，仍有一些患者发病原因不明。

3 治疗方法

一般治疗包括基础药物治疗，如营养神经药物的应用、扩血管、调节血糖、控制血压等。但在外展神经麻痹的病因治疗、效果以及预后等方面尚没有统一的认识，以下是几种常见的治疗方案。

3.1 手术治疗外展神经麻痹的患者通过病因治疗、针灸、营养神经等治疗后，症状没有改善且病情稳定6个月以上的，可以考虑行手术治疗[13]。目前常用的手术方式有：①单纯直肌后徙联合直肌截除术；②直肌联结术，即Jensen术；③各种改良的Hummelsheim's术式联合拮抗肌后徙或拮抗肌肉毒杆菌的局部注射。至于哪种手术的效果更好，目前国内外的学者主张不一。Jensen 直肌联结术操作简单被应用较广，但其术后复发率较高[14]，国内学者采用Jensen 直肌联结术加拮抗肌减弱术治疗斜视，取得较好疗效[15]。上下直肌移位术加内直肌后徙术也被应用于临床，许静等[16]认为先行上下直肌移位术，3个月后再行内直肌后徙术，能根据眼位及时调整手术量，保证手术质量，提高手术成功率。手术治疗虽可以得到较好的疗效，但存在一定的复发率，并且创伤相对较大。

3.2 肉毒杆菌毒素A 1981年Scoot提出在临床应用肉毒杆菌毒素A治疗本病以来[17]，对麻痹性内斜视的治疗有了较大的进展。通过在患侧眼內直肌注射肉毒杆菌毒素A削弱内直肌的肌力，从而达到矫正眼位、纠正眼球内斜视之目的，同时能避免拮抗肌挛缩。国外有文献指出，在症状出现的早期使用效果更好，尤其在糖尿病引起的外展神经麻痹。国内有学者使用肉毒杆菌毒素A注射联合肌肉联结术或肌肉转位术，治疗病程大于6个月的外展麻痹患者[18]，有效防止内直肌挛缩、促进外直肌肌力恢复，为手术治疗外展麻痹性斜视奠定良好的基础。

3.3 针刺治疗随着物理治疗的迅速发展，近年来，临床上有应用针刺治疗外展神经麻痹的案例报道，肯定了针刺治疗帮助外展神经麻痹的患者恢复眼肌功能的作用[19-20]。尹勇[21]对40例各种原因引起的单纯性外展神经麻痹患者行针刺治疗，选取2组主穴①肾俞、瞳子髎、翳明、外关、太溪；②膈腧、丝竹空、翳明、后溪、太冲。2组主穴交替使用，外伤配血海，感染配曲池、合谷，动脉硬化配百会、足三里，代谢障碍配脾俞，病因不足配足三里、光明。结果，痊愈32例，有效7例，总有效率97.5%，无效1例为颅内肿瘤，其中外伤型的效果最佳。针刺治疗对神经的修复有促进作用早有文献报道，但其促进神经功能恢复的机制仍不清楚。针刺治疗有创伤小，疗效好等优点，对神经康复显示出独特的优越性，被越来越多的患者所接受。

总之，外展神经麻痹是常见疾病，由于病因复杂，必须仔细全面检查，要考虑颅内病变及脑血管疾病，也不可忽视全身因素，要多思考、多分析，仔细全面的询问了解病史，获得更多鉴别诊断的信息。治疗方法较多、各有利弊。但针对各种病因的治疗方案及预后没有统一定论，尚需积累临床资料，进一步研究探索各种病因引起的外展神经麻痹的最佳治疗方案。

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