甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例报告并文献复习

吴艳乐 张进军

甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例报告并文献复习

吴艳乐 张进军

目的 探讨甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma，MALT-L）的发病机制，临床病理特征，诊断方法及治疗方式。方法 报道我科诊治的1例甲状腺MALT-L病例并对相关文献进行学习和总结。结果 甲状腺MALT-L多在桥本甲状腺炎的基础上进展而来，临床罕见，多表现为甲状腺弥漫性肿大或单发/多发肿块，术前诊断困难，常需病理加免疫组化检查确诊，治疗上以局部治疗为主（手术或放疗）结合化疗的综合治疗。结论 甲状腺MALT-L临床少见，早期诊断和治疗预后较好，应加强对此疾病的认识，以提高早期诊断率。

甲状腺；淋巴瘤；黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT-L）是甲状腺原发性淋巴瘤的一种亚型，来源于黏膜淋巴组织中的B淋巴细胞，临床极为罕见，呈低度恶性，常与自身免疫性甲状腺炎相关。如能早期诊断和治疗，预后较好，但其临床表现无特异性，常表现为甲状腺的弥漫性肿大或单发/多发性肿块，易被漏诊和误诊。现将我科诊治的1例甲状腺MALT-L患者进行报道，并对国内外相关文献进行学习和总结，以加深我们对此疾病的认识。

1 病例摘要

患者，女性，54岁，因“发现颈前肿块10余年，平卧时憋气半年余”入院。患者于10余年前发现颈前肿块，后逐渐增大，无疼痛，近半年来出现睡觉时憋气感，无吞咽梗阻，无声音嘶哑等症状。既往有急性心梗病史，行支架植入处理。入院查体：颈软，双侧甲状腺呈III度肿大，触之质软，无明显压痛，可随吞咽动作上下移动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。行颈部彩超检查示：甲状腺双侧叶体积明显增大，左右侧叶体积分别约为3.8 cm×2.6 cm×9.0 cm及4.3 cm×2.8 cm×9.6 cm，内部回声不均，峡部可见一体积约为0.90 cm×0.58×0.50 cm高回声区，周边可见数个小强回声光斑。甲状腺增强CT检查示：甲状腺左、右侧叶及峡部弥漫性肿大，密度欠均匀，内见多发局灶性类圆形低密度灶及异常强化灶，部分病灶呈环形强化，肿大的甲状腺下缘达胸腔入口处，临近结构受压推移改变，气管稍变窄，双侧颈部淋巴结增多，部分稍增大，多考虑弥漫性甲状腺肿，不除外合并肿瘤可能（见图1）。实验室检查：FT3、FT4、TSH未见明显异常，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体水平亦未见明显异常。

患者于2015年4月6日在全麻下行手术治疗，术中见双侧甲状腺弥漫性肿大，质软，边界清，与周围组织无明显粘连（见图2），遂行双侧甲状腺全部切除术。术后病理检查示：甲状腺切面灰白鱼肉状，质软；镜下见：甲状腺大部组织结构破坏，为弥漫增生的淋巴组织所取代，间杂少量残留的甲状腺滤泡，上皮分化尚好，结合免疫组化和组织学特征，符合黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT-L）的病理改变（临近区域淋巴结5枚呈反应性增生）（见图3）。免疫组化：瘤细胞PCK（-），TG（-），TTF-1（-），CD20（+），CD79α（+），Ki-67（20%），CD2（-），CD3（-），CD5（-），CD43（-），CD10（-），BCL-2（-），BCL-6（-），CyclinD1（-），CD21（-），Kappa（+/-），Lamda（+/-）。术后行全身PET扫描未发现其他部位病变，遂给予左旋甲状腺素片100 μg，每日晨服，未给予放疗和化疗，密切随访15个月，未见肿瘤复发及转移。

2 讨论

2.1 概述

原发于甲状腺的淋巴瘤（Primary Thyroid Lymphoma，PTL）较为少见，国内外仅见散在病例报道，约占所有甲状腺恶性肿瘤的0.6%～5%，占所有淋巴瘤的1%～2.5%，多发生于中老年女性，是非霍奇金氏B淋巴瘤的一种［1-2］。其主要分为以下几种类型：（1）弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）最为多见，呈高度恶性；（2）单纯性MALT-L较为少见，呈低度恶性，常合并桥本甲状腺炎；（3）MALT-L伴大细胞转化型；（4）滤泡性淋巴瘤（Follicular Lymphoma，FL）最为少见［3-4］。本例属于双侧甲状腺单纯性MALT-L，病理不合并桥本甲状腺炎。

图1 肿瘤的CT表现

图2 肿瘤的大体表现

图3 肿瘤的镜下表现

2.2 发病机制

迄今为止，甲状腺MALT-L的发病原因及发生机制尚未完全明确。MALT-L来源于黏膜淋巴组织中的B淋巴细胞，因此该疾病常发生于淋巴组织丰富的胃肠道，约占所有MALT淋巴瘤的50%。而正常情况下，甲状腺是几乎不含黏膜淋巴组织的。但其可因炎症、自身免疫等而“获得”黏膜相关淋巴组织，继而发生MALT-L［5］。因此，多数甲状腺MALT-L组织学上常可见到桥本甲状腺炎改变［3-6］。故部分学者认为［7］，甲状腺MALT-L来源于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的活跃淋巴细胞，慢性淋巴细胞性甲状腺炎激活B细胞分泌自身抗体，引起甲状腺淋巴细胞增生，进而发生恶变，因此认为桥本氏甲状腺炎是甲状腺MALT-L的前期病变。但是，仍有一部分甲状腺MALT-L患者并不合并桥本甲状腺炎改变，如本例患者，因此，甲状腺MALT-L的发生可能存在其他的机制。目前已证实，胃MALT-L与幽门螺杆菌感染密切相关［8］，推测甲状腺MALT-L的发生除了与桥本甲状腺炎相关外，尚可能与细菌、病毒感染等因素有关，尚待进一步的研究。

2.3 病理特点

Isaacson和Wright于1983年首次提出“黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT-L）”这一概念［9］，并于1988年得到国际认可，指由抗原长期刺激诱导免疫应答和局部炎症反应，进一步诱导淋巴组织产生，淋巴细胞免疫性增殖，直至出现异常克隆而转化为恶性，导致MALT-L的产生。MALT-L曾长期被称为“假性淋巴瘤”，以往的淋巴瘤分类及工作分类均未将其单独归类。直至2001年新WHO分类［10］将其单独列为一个独立类型，并命名为MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-L），同时将其定义为由不同形态小淋巴细胞（小淋巴细胞、边缘区细胞和单核细胞样细胞）构成的一种发生于淋巴结外的淋巴瘤，内可散在免疫母细胞及中心母细胞样细胞，并可伴有不同程度的浆细胞分化。MALT-L的病理学诊断依据主要有以下三个方面［11］：（1）边缘区B细胞克隆性增殖是最为重要的组织学改变；（2）淋巴上皮病变，即指肿瘤细胞侵入淋巴上皮并不同程度破坏上皮；（3）淋巴滤泡克隆化，指增殖的肿瘤细胞侵入滤泡区及生发中心并取而代之，形成大量假滤泡样结构。

2.4 诊断及鉴别诊断

甲状腺MALT-L缺乏特异性的临床表现、实验室检查指标及影像学检查手段，故术前诊断较为困难。总结其常见的临床症状如下：（1）多表现为单侧或双侧甲状腺的弥漫性肿大或单发/多发性肿块，渐进性或快速增大；（2）部分患者出现局部压迫症状，如呼吸困难、吞咽梗阻感及声音嘶哑等症状，可伴有疼痛感；（3）少数患者可合并颈部淋巴结肿大；（4）实验室检查可见血清甲状腺激素正常或降低，促甲状腺激素（TSH）常升高，亦可合并甲状腺球蛋白抗体（TgAb）或过氧化物酶抗体（TPOAb）水平升高；（5）影像学检查常表现为质地不均匀肿块，无特异性。本例患者表现为双侧弥漫性的甲状腺肿大，伴睡觉时憋气感，实验室检查无明显异常，易被误诊为单纯性甲状腺肿，其诊断有赖于手术病理加免疫组化检查。细针穿刺细胞学检查对于术前判断甲状腺肿块性质是最为方便和准确的检查手段，但由于其取材的局限性，亦无法确定淋巴瘤的具体类型。近期，我科开展的甲状腺粗针穿刺活检术取得了一定效果，有希望成为甲状腺淋巴瘤术前诊断的一种可靠方法。甲状腺MALT-L需与桥本甲状腺炎、甲状腺其他类型淋巴瘤及甲状腺的其他恶性肿瘤相鉴别，此主要依赖于病理学及免疫组化检查。

2.5 治疗及预后

甲状腺MALT-L侵袭性弱，呈低度恶性。研究显示，甲状腺MALT-L常是局限性的，治疗以局部治疗为主，包括手术及放疗。Thieblemont等［12］报道显示对于病变局限于甲状腺的MALT-L患者单纯行手术切除治疗，术后5年生存率达100%。同时也有研究［13］发现对于局限于甲状腺内的MALT-L通过局部放疗，其5年生存率也可达90%～100%。而对于合并有DLBCL的患者，则预后较差，此时需要采用手术与放化疗结合的综合治疗方案。

3 总结

甲状腺MALT-L临床极其罕见，呈低度恶性，多在桥本甲状腺炎的基础上进展而来，常表现为甲状腺弥漫性肿大或单发/多发肿块，术前诊断困难，常需病理加免疫组化检查确诊，治疗上以局部治疗为主（手术或放疗）结合化疗的综合治疗。本病例患者病理诊断为单纯性MALT-L，病变局限于甲状腺内，术后全身检查未发现其他部位存在病变，同时患者合并有局部压迫症状，因此手术完整切除甲状腺组织是其最优的治疗方式，既可根除病灶，同时又能解除局部压迫症状。术后仅给予左旋甲状腺素片替代治疗，未行放疗和化疗，密切随访至今未见肿瘤复发和转移，亦进一步提示单纯性MALT-L预后良好。

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Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma of Thyroid：One Case Report and Review of Literature

WU Yanle ZHANG Jinjun Department of Thyroid and Breast Surgery，Tongji Hospital Affiliated of Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Techonology，Wuhan Hubei 430030，China

Objective To explore the pathogenesis，clinicopathological characteristics，diagnosis and treatment of Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma（MALT-L）of Thyroid． Methods One patient with MALT-L of thyroid treated in our department was reported，and the corresponding papers were reviewed． Results MALT-L of thyroid was a rare tumor and generally devoloped from Hashimotos thyroiditis． The clinical features were atypical，and it was difficult to diagnose before operation． The final diagnosis always depended on the histopathological and inmmunohistomechemical findings． Therapy should include operation as well as radiotherapy and chemotherapy． Conclusion MALT-L of thyroid is a rare tumor，and early diagnosis and treatment will result in a good prognosis． So we should pay more attention to it，to reduce the chance of missed diagnosis and misdiagnosis．

Thyroid，Lymphoma，Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma

R733

A

1674-9316（2016）22-0083-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．049

华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科，湖北武汉430030

张进军，E-mail：shuizhongyuer@126．com