某营区高血压患者基层门诊5年管理效果分析

马江华 谭晓丽▲ 张晓莉 王丽 董明月 王卓

1.解放军火箭军总医院清河门诊部，北京100085；2.济南军区青岛第一疗养院一区，山东青岛266071；3.解放军96819部队门诊部，北京100085

某营区高血压患者基层门诊5年管理效果分析

马江华1谭晓丽1▲张晓莉1王丽2董明月1王卓3

1.解放军火箭军总医院清河门诊部，北京100085；2.济南军区青岛第一疗养院一区，山东青岛266071；3.解放军96819部队门诊部，北京100085

目的分析高血压的基层门诊管理效果，总结对高血压的有效防治措施。方法选择某营区≥28岁的人群，以2010年1月在营区常住人口中被明确诊断为高血压的326例患者为对象，由门诊负责对患者采取规范化的5年分级管理，包括血压水平、危险度评估、健康教育、改变不良生活习惯、自我管理、药物治疗以及制定个体化的随诊诊疗方案等，并于2014年12月对相关资料进行自身前后比较。结果采取规范化的5年分级管理后，高血压患者的健康行为明显改善，尤其是在自我监测血压、运动、健康知识知晓率、控制饮食、规律服药方面较管理前改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者的收缩压、舒张压分别由干预前的（159.45±12.78）mmHg、（98.53± 8.19）mmHg降至干预后的（126.19±8.84）mmHg、（81.03±7.37）mmHg，血压控制率提高了46%，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；患者的血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标控制均明显优于干预前，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论建立以基层门诊为基础的高血压综合防治基地，可有效监控并减少高血压相关危险因素，有效降压，降低心血管事件发病率和死亡率，具有可行性和有效性，有积极推广应用价值。

高血压；基层门诊；自我管理；健康知识知晓率

高血压是全球常见慢性病，多发生于中老年群体，是心脑血管疾病的主要危险因素之一。心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及慢性肾脏病是高血压病的主要并发症，其致残、致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给患者本人、家庭和社会造成沉重负担［1］。基层门诊是连接社区、直接面向患者的第一线，使患者了解高血压，认识其发病原因，掌握防治措施以及血压自我管理方法，提高高血压知晓率、治疗率和控制率，是基层医生的重要任务。为此我们于2010年1月～2014年12月，对某营区326例高血压患者进行为期5年综合干预，以基层门诊为中心，对高血压患者开展个体化的目标管理，取得了初步成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月某部队营区28岁以上人群（干部、士官、职工、家属）在健康体检和门诊就诊中被明确诊断为高血压的患者326例（以2010年《中国高血压防治指南》为诊断标准［1］），年龄28～80岁，平均年龄（51.44±9.17）岁，其中男236例，女90例；1级高血压169例（占51.84%），2级高血压117例（占35.89%），3级高血压40例（占12.27%）。

1.2 管理方法

1.2.1 编制“高血压患者综合干预登记表”根据文献编制“高血压患者综合干预登记表”，内容包括：①患者基础信息：姓名、年龄、性别等；②患者体态：腰围、身高、体重；③疾病信息：症状和体征；④辅助检查检验信息：血压、血脂、血糖、血尿酸、颈部血管彩超、心电图及生活方式指导内容、治疗和特殊情况记录等。以上各项均由内科医师负责登记。

1.2.2 建立个体化诊疗及随诊方案内科接诊医生负责建立高血压患者病历，根据患者病史、体格检查和实验室检查情况对其进行诊断性评估；根据血压水平、血糖、血脂、血钾、肌酐、尿蛋白，颈动脉超声、心脏超声以及有无冠心病、脑血管疾病、糖尿病等情况进行危险分层，并以此为患者制定具体的适合本病例的治疗方案（非药物治疗和药物治疗）［2］。其中1级高血压患者每月进行随诊，2级高血压每半个月门诊随诊，3级高血压患者随诊周期缩短为1周或根据病情随时就诊。上述随诊间隔时间变化可根据患者血压平稳程度进行调整。随诊时，医生根据患者症状、辅助检查结果等情况及时调整治疗方案并记入病案。医师与患者进行一对一高血压知识、服药方法讲解，健康生活方式及行为的干预，使治疗方案得到患者认同并配合。同时，因为血压测量是血压管理的前提条件［3］，因此医生要教患者及家属规范测量血压，做到诊室血压与家庭自测血压相结合。

1.2.3 健康教育对营区全体人员进行健康知识宣传普及，倡导“科学饮食、规律运动、戒烟限酒、规范用药、心态平和”，提高患者的自我保健意识。以往研究证实［4］，对高血压人群开展健康教育干预是有效和可行的，且普及科学知识是防治高血压的首要因素［5］。5年来，门诊每年坚持举办多次健康讲座，由门诊部医生或外请专家进行高血压、高脂血症、糖尿病、脑卒中、高尿酸血症、冠心病等相关知识的讲解；门诊部联合后勤、宣传等部门联合向官兵发放相关健康教育资料，并通过院内橱窗、宣传栏、院报等多种途径宣传高血压防治知识；对患者进行定期电话或上门随访，发放问卷，及时处理患者问题，并进行健康指导。

1.2.4 行为干预高钠低钾膳食、超重肥胖、过量饮酒、精神紧张等均是高血压发病的重要危险因素［6］，我们因此对患者进行行为干预，主要为控制体重，倡导低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒，规律运动和保持心理平衡。倡导患者使用限盐勺、控油壶，每日摄盐量不超过6 g，食油量不超过25 g，加强对食堂炊事员进行健康知识宣教，形成少盐、少油等良好习惯；鼓励患者进行有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，时间不少于30 min，心率不超过120次/min，以不引起不适为宜；对患者进行心理疏导，嘱患者与家人、病友与病友、心理医师与患者沟通交流，鼓励患者参与各种活动，包括唱歌、跳舞等，使患者精神压力得到有效释放，保持乐观心态，并通过综合心理干预使患者消除疑虑，正确对待高血压，树立信心，主动积极配合随访和治疗［7］。

1.2.5 药物治疗应用降压药物可以有效预防高血压急症和重症高血压的发生，降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。根据患者血压水平、其他危险因素、有无靶器官损害及伴随临床疾病等选择药物，进行个体化治疗。1级低危高血压患者先不予药物，以改善生活方式为主，如控制体重、运动、低盐限酒、避免情绪激动及紧张、焦虑等，但1级中高危患者启动药物治疗；2～3级高血压患者在非药物治疗的基础上立即应用药物治疗。选择药物时根据指南推荐选择与患者相适应的药物，选择经济有效的药物使用模式［8］，尽量选择长效制剂、联合用药，达到平稳降压，靶器官保护等。同时控制相关危险因素，治疗糖尿病、高尿酸血症、脑血管病等伴随疾病［9］。

1.2.6 建立高血压防治体系由门诊部内科、卫生队（所）组成，设立项目实施组。门诊部内科制定统一的表格，记录患者的基本信息，随访情况，根据每次调查结果进行综合评估，根据危险因素对患者进行分类，制定相应的治疗措施，根据患者具体情况提出个体化防治方案，对每位患者制定阶段目标等，录入计算机建立信息化管理系统。卫生队（所）医生为管理执行者，让每位患者填写“高血压患者生活方式自测表”，内容有饮食喜好、进餐类型和数量、对高血压的了解和重视情况、每周运动时间和方式、午睡习惯和睡眠质量、精神压力等。并负责测量记录血压、收集整理患者资料、观察治疗效果，及时反馈患者信息，发放宣传资料和宣传高血压防治知识。我部内科在管理过程中，对每个参加单位至少每月抽查1次，内容包括病历检查、座谈、进行问卷调查、健康知识测评、评估干预效果、对不健康生活方式进行指正等。

1.3 评价指标

测量血压：采用水银柱式血压计，血压计使用前经过校正，测量静息时的舒张压和收缩压，测前休息至少10 min，柯氏音第一音为收缩压，消失音为舒张压。连续测量3次，每次之间间隔1min，取3次测量的平均值，记录所测的收缩压和舒张压。在三级甲等医院检验血糖、血脂、血尿酸；测量身高、体重，并计算体重指数。以自我监测血压、运动、规律服药、健康知识知晓率、控制饮食、限盐摄入作为高血压患者健康行为的观察指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 某营区高血压患者管理前后血压的比较

经过5年的综合管理，患者的平均收缩压由管理前的（159.45±12.78）mmHg（1mmHg=0.133 kpa）下降至（126.19±8.84）mmHg，平均舒张压由（98.53±8.19）mmHg降至（81.03±7.37）mmHg，血压控制率提高了46%，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 某营区高血压患者管理前后血压的比较（±s）

表1 某营区高血压患者管理前后血压的比较（±s）

注：血压控制率以收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90mmHg为准

时间n平均收缩压（mmHg）平均舒张压（mmHg）血压控制率［n（%）］2010年2014年t/χ2值P值326 326 159.45±12.78 126.19±8.84 45.16 0.00 98.53±8.19 81.03±7.37 31.67 0.00 129（39.5）279（85.5）147.36 0.00

2.2 某营区高血压患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标比较

经过5年的综合管理，患者平均空腹血糖（FBS）水平由管理前的（6.06±1.50）mmol/L降至（5.50±0.75）mmol/L；餐后2 h血糖（PBS）由（7.90±2.66）mmol/L降至（7.04±1.39）mmol/L；胆固醇由（5.40±0.82）mmol/L降至（4.94±0.63）mmol/L；三酰甘油由（1.95±1.21）mmol/L降至（1.64±0.92）mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇由（3.19±0.83）mmol/L降至（2.90±0.66）mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇由（1.32±0.32）mmol/L上升至（1.34±0.31）mmol/L；血尿酸由（373.79±104.54）μmol/L降至（341.85± 81.76）μmol/L，BMI由（25.59±3.19）kg/m2降至（24.89± 2.92）kg/m2，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。2.3某营区高血压患者管理前后健康行为情况比较

经过5年的综合管理，高血压患者健康行为得到显著改善（P＜0.05），尤其是在自我监测血压、运动、规律服药、健康知识知晓率、控制饮食方面较管理前改善明显。见表3。

表2 某营区高血压患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标比较（±s）

表2 某营区高血压患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标比较（±s）

时间n FBS（mmol/L）PBS（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）UA（μmol/L）BMI（kg/m2）2010年2014年t值P值326 326 6.06±1.50 5.50±0.75 8.58 0.00 7.90±2.66 7.04±1.39 7.21 0.00 5.40±0.82 4.94±0.63 11.17 0.00 1.95±1.21 1.64±0.92 6.09 0.00 3.19±0.83 2.90±0.66 7.47 0.00 1.32±0.32 1.34±0.31 -1.57 0.00 373.79±104.54 341.85±81.76 9.42 0.00 25.59±3.19 24.89±2.92 8.23 0.00

表3 某营区高血压患者管理前后健康行为情况比较［n（%）］

3 讨论

高血压是我国常见病、多发病，目前患病率呈现快速增长态势。随着社会经济的快速发展，不良生活方式如高盐膳食、高脂高热量食物的大量摄入、酗酒和缺乏运动等，导致多种代谢病发病率急剧升高，这些均与高血压密切相关［10］。某营区2010年和2014年，分别进行2次心血管疾病危险因素流行病学调查，结果显示：某营区35～44岁人群10年间心血管疾病发生率和心脑血管疾病相关危险因素水平呈上升趋势。其中，高血压的患病率由1998年的10.2%上升到2008年的17.2%，上升了0.7倍，分析显示，某营区男性和女性患者舒张压上升幅度均小于收缩压，男性和女性收缩压和舒张压分别升高了8.3%和3.9%，女性收缩压和舒张压分别升高6.3%和6.1%［11］。而高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，要降低营区高血压发病率上升，最重要的提高患者对高血压防治的认识，对高血压危害的认识，才能提高治疗率和控制率。

基层门诊是高血压防治的第一道防线，高血压是慢性病、起病缓、病程长。社区门诊等基层医疗卫生机构往往是患者首选就诊医院。基层门诊对高血压的筛查治疗和管理直接影响高血压总体防治水平［12］。国内外均有大量文献报道，心脑血管疾病在社区医院的一级预防，能够使高血压高危人群发病率大幅下降，规范开展二级预防（即筛查，早干预治疗）则可显著降低高血压患者致残率、病死率。

根据《中国高血压防治指南》2010年基层版，本研究采取量表、随诊等方式对某营区高血压患者进行规范化系统管理，有效评估患者血压、高血压危险因素、靶器官损害以及伴随疾病，并对患者进行有效个体化干预。结果显示，患者的收缩压由管理前的（159.45± 12.78）mmHg下降至（126.19±8.84）mmHg，舒张压由（98.53±8.19）mmHg降至（81.03±7.37）mmHg；收缩压、舒张压的绝对值分别下降了33.26mmHg和17.50 mmHg，降幅分别为20.9%和17.8%，血压控制率提高了46%，效果明显；血糖、血脂、血尿酸、体重指数等代谢指标控制均明显优于管理前；管理后高血压患者的健康行为明显改善，尤其是在自我管理、运动、健康知识知晓率、控制饮食、规律服药较管理前改善明显。

高血压综合防治中，特别是基层医疗单位综合防治，应对健康教育高度重视，充分认识健康知识在提高患者治疗率、控制率的重要作用［13］。本研究也证实，大部分患者通过相关健康知识教育能够了解高血压知识，掌握防治措施，能自觉改变不良生活方式，逐渐养成健康的生活习惯；以患者为主导的高血压管理模式可能是未来疾病管理解决之道［14］。本研究倡导患者自我管理，进行自我监测，家庭自测血压，自觉配合治疗，达到长期平稳控制血压，同时也重视发挥各级组织行政方面的作用，建立高血压管理组织，形成门诊部、卫生队（所）防治体系，有计划、有组织的进行宣传教育，组织人员定期进行健康查体，对高血压患者进行监督，信息收集和患者随访，使营区人群明确高血压管理的目的和意义，以引起重视而得到积极地支持配合，从而保障高血压管理的可靠性、持续性。本研究在项目实施中建立以体系为单位的高血压患者病历档案，对患者进行专门管理，随访跟踪，对患者病情变化实时掌握，及时有效调整治疗方案，确保血压稳定控制。同时门诊医生根据患者病情，制定个体化的、简化的治疗方案，合理使用各类降压药，使用降压平稳的长效制剂，预防并发症、提高患者治疗依从性［16-17］。

血压管理的目标就是逐渐地提高血压控制率，最大程度地降低高血压患者的心脑血管事件，早期获益［15］。本研究提示对某营区以基层门诊为基础建立高血压防治体系，对高血压患者进行综合干预，通过分级、分层管理，可有效控制患者的血压，控制高血压的相关危险因素，促进高血压患者及营区全体人员的健康行为，具有有效性和可行性，应积极在基层卫生机构推广应用。

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Analysis of 5-year management effects of hypertensive patients in grassroot outpatient clinic in am ilitary cam p

MA Jianghua1TAN Xiaoli1ZHANG Xiaoli1WANG Li2DONGMingyue1WANG Zhuo3
1.Qinghe Clinic，PLA Rocket Force General Hospital，Beijing 100085，China；2.Zone One，Qingdao First Sanatorium of Ji'nan Military Region，Beijing 266071，China；3.Clinic，PLA 96819 Army，Beijing 100085，China

Objective To analyze themanagement effects of hypertension in grass-root outpatient clinic，and to summarize effective prevention and treatmentmeasures for hypertension.M ethods The people with the age of≥28 in a military camp were selected，and 326 clearly diagnosed hypertensive patients among cadres，sergeancy，staff and family members in January 2010 were selected as subjects.Themanagementwas carried out for 5 years，including blood pressure level，evaluation of risk degree，health education，improvement of negative life habits，self-management，medical treatment and formulation of individualized follow-up therapeutic protocol.Related data were self-compared before and after themanagement in December 2014.Results After the standardized 5-year level-to-levelmanagement by the outpatient clinic，the health behavior of hypertensive patients was improved significantly，especially self-monitoring blood pressure，physical exercise，awareness rate of health knowledge，diet control and regular takingmedication were significantly improved compared with those before themanagement，and the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；The systolic pressure and diastolic pressure were reduced from（159.45±12.78）mmHg，（98.53±8.19）mmHg before the intervention to（126.19±8.84）mmHg，（81.03±7.37）mmHg after intervention.The control rate of blood pressure was improved by 46%，and the differencewas statistically significant（P＜0.01）；The control ofmetabolic indicators such as blood sugar，blood lipid，blood uric acid and BMIwas significantly better than that before the intervention（P＜0.01）.Conclusion Establishment of grass-root outpatient clinic-based comprehensive prevention and control base of hypertension is able to effectively monitor and reduce related risk factors for hypertensive patients，effectively reduce blood pressure，and reduce the incidence rate andmortality rate of cardiovascular events，which has feasibility and efficacy and isworthy of active promotion and application.

Hypertension；Grass-root clinic；Self-management；Awareness rate of health knowledge

R544.1

B

1673-9701（2016）18-0121-04

2016-04-27）

▲通讯作者