不同透析模式对维持性血液透析患者残余肾功能及毒素的影响

石超 朱富祥

浙江省嘉兴市第一医院肾内科，浙江嘉兴314000

不同透析模式对维持性血液透析患者残余肾功能及毒素的影响

石超 朱富祥

浙江省嘉兴市第一医院肾内科，浙江嘉兴314000

目的探讨不同透析模式对维持性血液透析（MH）患者残余肾功能（RRF）及毒素的影响。方法选取2013年10月～2015年8月我院收治的需要行MH患者90例，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各45例。A组患者采用高通量血液透析法（HFHD），B组患者采用低通量血液透析法（LFHD）。治疗3个月后，比较两组患者的RRF和β2-微球蛋白（β2-MG）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和血磷（P）水平。结果治疗后A组患者的RRF为（1.19±0.21）mL/min，显著高于B组患者的（0.61±0.10）mL/min，差异有统计学意义（P＜0.05）。而A组患者的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平分别为（24.85±6.41）mgl/L、（276.28±105.17）ng/L、（1.52±0.25）mmol/L、（3.66±0.73）mmol/L和（1.68±0.15）mmol/L，均明显低于B组的（36.69±12.84）mgl/L、（387.45±119.24）ng/L、（2.35± 0.62）mmol/L、（4.81±0.45）mmol/L和（2.19±0.24）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论相较于LFHD法，HFHD能更好的保护残肾单位，并有效降低β2微球蛋白、甘油三酯、胆固醇和血磷水平，具有较高的临床价值。

维持性血液透析；高通量血液透析；低通量血液透析；残余肾功能

残余肾功能（residual renal function，RRF）是肾组织遭到损伤、破坏后残留的肾脏组织所具有的滤过功能和内分泌功能［1］。RRF的滤过功能是保证维持性血液透析患者水分、溶质及大分子毒素得以清除的关键所在；而RRF的内分泌功能则可分泌红细胞生成素和1a羟化酶，可有效改善机体钙磷代谢［2-3］。β2-微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺激素（PTH）等大分子毒素与蛋白的结合力较高，如果不能或者很少清除，将导致中大分子毒素在体内逐渐蓄积，进而导致中枢及外周神经病变、顽固性高血压与皮肤瘙痒、心血管疾病、肾性骨病及营养不良等与维持性透析相关的并发症［4-5］。陈继英等［6］研究显示，RRF较好可以显著提高患者血浆蛋白水平和营养状态。目前临床常用的维持性血液透析方法有高通量血液透析（high flux hemodialysis，HFHD）和低通量血液透析（low flux hemodialysis，LFHD），但无论哪种方法，在血液透析治疗后都会进一步造成肾脏损伤，减低RRF。因此，选取一种能最大程度保存RRF，降低患者血液中血脂及毒素是临床的需要。目前，我院就HFHD和LFHD两种方法对RRF及血液毒素的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2015年8月间我院接收的维持性血液透析治疗肾衰竭的患者90例，采用随机数字表法分为A组和B组，各45例。A组男25例，女20例，年龄51～75岁，平均（57.45±5.82）岁，患者透析时间4～30个月，平均（20.51±3.53）个月；患者基础病因：糖尿病肾病20例，肾小球肾炎18例，其他肾脏疾病7例。B组男23例，女22例，年龄50～75岁，平均（57.04±4.81）岁，患者透析时间4～29个月，平均（21.02±3.94）个月；基础病因：糖尿病肾病19例，肾小球肾炎18例，其他肾脏疾病8例。两组患者年龄、性别、透析时间等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）入组患者经诊断均需要接受维持性血液透析治疗，且透析时间在2个月以上；（2）透析期间患者血压保持稳定，未见血压明显升高或降低，同时未出现大量蛋白尿；（3）指导患者控制饮食，排除有高脂饮食及高蛋白饮食的患者；（4）排除有严重肝功能损伤、心理衰竭或其他系统严重疾病的患者；（5）所有患者无使用肾毒性药物史，且可耐受透析治疗。

1.3 治疗方法

两组患者均使用动静脉内瘘建立血管通路，采用碳酸氢盐透析液，并使用肝素行抗凝治疗。A组患者采用HFHD，使用F60透析器进行治疗，透析膜为聚砜膜，超滤系数设置为40 mL/（h·mm Hg），膜面积为1.3 m2。B组患者采用LFHD，使用F6透析器进行治疗，透析膜为聚砜膜，超滤系数设置为5.5mL/（h·mm Hg），膜面积为1.3m2。两组均根据患者病情每周透析2～3次，每次4 h。若透析期间患者出现不适则可适当缩短透析时间。

1.4 观察指标

治疗3个月后对患者TG、TC、P、β2-MG、iPTH等进行测定，并以此计算并比较两组患者残余肾功能。RRF使用残余肾功能清除率（KUR）表示，其计算公式为：KUR=2×（VID×UID）/TID（Cpre+Cpso）［7］。其中，VID代表透析间期收集的尿量，UID则是透析间期收集的患者尿液中的尿素，Cpre是透析前血尿素氮浓度，而Cpos则表示为透析后的血尿素浓度，TID表示透析间期时间。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS17.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后RRF比较

治疗3个月后，A组患者的残余肾功能为（1.19± 0.21）mL/min；B组患者的残余肾功能仅（0.61±0.10）mL/min，A组患者的残余肾功能明显高于B组，差异有统计学意义（t=16.7207，P=0.0051）。

2.2 两组患者治疗前后β2-MG、iPTH、TG、TC、P水平比较

治疗3个月后，A组患者的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平低于治疗前和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而B组治疗后的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平较治疗前略升高，但组内比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后β2-MG、iPTH、TG、TC、P水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后β2-MG、iPTH、TG、TC、P水平比较（±s）

注：*与治疗前比较，差异有统计学意义

组别n治疗前β2-MG（mg/L）iPTH（ng/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）PP（mmol/L）治疗后β2-MG（mg/L）iPTH（ng/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）（mmol/L）A组B组45 45 35.04±12.36 35.26±11.75 368.32±115.78 369.17±114.35 1.93±0.59 1.91±0.68 4.31±0.52 4.26±0.43 2.08±0.25 2.04±0.26 24.85±6.41*36.69±12.84 276.28±105.17*387.45±119.24 1.52±0.25*2.35±0.62 3.66±0.73*4.81±0.45 1.68±0.15*2.19±0.24

3 讨论

随着社会的发展，各种肾脏疾病的发生率逐年递增，随着病情进展，肾脏功能逐渐丧失，病情发展成为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），MH治疗是目前治疗ESRD的最可靠方法之一，显著延迟了ESRD患者的生存率和生存期，但长期MH导致大分子毒素的蓄积而出现的远期并发症仍是影响MH患者生存质量的重要因素［8-10］。ESRD患者的肾脏功能仍有少许残留，即为RRF，其保留了正常肾功能应有的分泌和过滤等功能，能够清除溶质及大分子毒素成分，清除大分子毒素并调节钙磷代谢［11-12］。RRF对MH患者至关重要，它能够在改善MH患者营养状况的同时，能显著减少MH的不良反应，并提高患者的生存时间与生存质量，降低死亡率。研究显示，人体血液中的血磷、血脂及其他大分子毒素成分可促进RRF的下降，加重病情进展［13-14］。因此，清除血液中的有害成分，尽可能的保留RRF是MH治疗的关键。RRF已成为影响MH患者透析充分、性营养状况及生活质量的独立因素，较好的RRF能提高MH患者的生存率，而随着RRF的下降，MH患者的钙磷代谢紊乱等并发症将更难控制，但由于长期血液透析脱水等的影响导致ESRD患者的RRF逐渐下降［15-16］。

临床常用的MH方法主要包括HFHD和LFHD两种，Lee等［17］研究认为，不同血液透析模式对RRF的影响不同。HFHD是通过较采用Kuf不低于20mL/（h·mm Hg）高滤过性的滤过器进行的血液透析，起到对中、大分子的对流传质作用，通过弥散、对流和吸附作用对代谢物和毒素进行清除，具有快速、大量的清除毒素的优点，透析效果得到明显提升［18］。研究显示［19-20］，高脂血症可加速慢性肾脏疾病的进展，脂蛋白能够促进系膜细胞的增殖，并加速血小板活化因子、肿瘤坏死因子等的生成和释放，对肾小球造成严重损伤，甘油三酯可在肾小球内聚集，加重炎症，并造成RRF减少，而HFHD可有效降低患者体内血脂、β2微球蛋白及血磷水平，进而减少血磷、血脂及其他中大分子毒素成分对RRF的影响，最大程度地保留MH患者的RRF。此外，钙磷代谢失调可继发甲状旁腺功能亢进，iPTH升高，而iPTH作为大分子毒素之一，其升高也是导致RRF丢失的常见病因［21-22］。随着肾功能的恶化，患者往往表现为血清甘油三酯、总胆固醇及血磷水平升高，而对患者血脂和血磷进行检测可以了解残余肾功能情况及治疗效果。本研究结果显示，治疗3个月后，HFHD组患者的RRF为（1.19±0.21）mL/min，而LFHD组患者仅为（0.61±0.10）mL/min，与文献报道［7-11］相符合，说明HFHD较LFHD更有利于保留RRF；此外，HFHD组患者治疗后的β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平较治疗前和LFHD组显著降低，与文献报道［19-22］一致，说明HFHD对体内有害成分的清除作用也明显优于LFHD。

综上所述，HFHD能较LFHD更好的保护残余肾单位，并能够有效降低β2-MG、iPTH、TG、TC和P水平，具有较高的临床价值。

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Effect of different dialysismodes on the residual renal function and toxin in maintenance hemodialysis patients

SHIChao ZHU Fuxiang
Department of Nephrology，the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China

Objective To investigate the effect of different dialysismodes on the residual renal function（RRF）and toxin inmaintenance hemodialysis（MH）patients.M ethods The 90 patientswith MH were selected and divided into group A and group B by random number table from Oct 2013 to Aug 2015，45 cases in each group.Patients in group A were treated with high flux hemodialysis（HFHD），while patients in group B were treated with low flux hemodialysis（LFHD）. After 3 months of treatment，the levels of residual renal function，beta 2 microspheres（β2-MG），intact parathyroid hormone（iPTH），triglyceride（TG），total cholesterol（TC）and blood phosphorus（P）between two groups were compared. Results The RRF group A after treatmentwas（1.19±0.21）mL/min，which was significantly higher than（0.61±0.10）mL/ min in group B，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Whileβ2-MG，iPTH，TG，TC and P levels in group A were（24.85±6.41）mgl/L，（276.28±105.17）ng/L，（1.52±0.25）mmol/L，（3.66±0.73）mmol/L and（1.68±0.15）mmol/ L，which were lower than（36.69±12.84）mgl/L，（387.45±119.24）ng/L，（2.35±0.62）mmol/L，（4.81±0.45）mmol/L and（2.19± 0.24）mmol/L in group B，there were significantly differences between group A and group B（P＜0.05）.Conclusion Compared with the LFHD method，HFHD can better protect the residual kidney units，and can effectively reduce beta 2microspheres protein，triglyceride，cholesterol and serum phosphorus levels，with a high clinical practical value.

Maintenance hemodialysis；High flux hemodialysis；Low flux hemodialysis；Residual renal function

R692.5

A

1673-9701（2016）18-0012-04

2015-12-02）

浙江省嘉兴市科技计划项目（2014AY21030-5）