磁共振对胎盘植入的诊断价值

郑彩霞 黄刚强 孙炎平

福建医科大学附属福州市第一医院放射科，福建福州350009

磁共振对胎盘植入的诊断价值

郑彩霞 黄刚强 孙炎平

福建医科大学附属福州市第一医院放射科，福建福州350009

目的探讨磁共振常规检查对胎盘植入的诊断价值。方法回顾性分析2011年1月～2014年12月间我院收治的磁共振影像学资料完整、临床可疑胎盘植入患者25例为研究对象，并与手术病理或临床综合诊断结果相比较，统计磁共振在鉴别胎盘粘连及植入的敏感性、准确性和特异性。结果胎盘滞留及粘连组10例中，磁共振正确诊断8例；胎盘植入及穿透组15例中，磁共振正确诊断13例。阳性预测值（PPV）为86.7%（13/15）、阴性预测值（NPV）为80.0%（8/10），而检查的敏感性（Sen）为86.7%（13/15）、准确性（ACC）为84.0%（21/25）、特异性（Spe）为80.0%（8/10），统计学上显示MRI检测方法与临床最终确诊结果之间差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）。结论磁共振的软组织分辨率较高，可正确诊断胎盘植入，并准确判断胎盘植入深度及范围，以及子宫周围器官的受侵程度，在胎盘植入的临床诊断上具有重要的应用价值。

磁共振；常规检查；胎盘植入；诊断价值

产科危重症较多，而胎盘植入属于最危险的重症，会对母婴产生极大的威胁及危害。近年来，随着我国人工流产及剖宫产率上升，胎盘植入的发病率呈现升高态势。按照胎盘植入深度的不同，在临床上的治疗方法也不同，尽早、及时准确评价胎盘植入情况，对于制定科学的治疗方案有重要意义，对于降低产妇并发症，降低对新生儿损害有着重要的价值［1］。在胎盘植入诊断中，MRI软组织分辨率高，可清晰显示胎盘内及毗邻结构，对于胎盘植入的临床诊断有较高的参考价值。本研究选取了我院收治的临床可疑诊断胎盘植入患者25例作为研究对象，分析磁共振在胎盘植入临床诊断上的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年12月我院收治的磁共振影像学资料完整、临床可疑诊断胎盘植入的患者25例为研究对象，本研究将25例患者分为胎盘滞留及粘连组（n=10），胎盘植入及穿透组（n=15），年龄最小22岁，最大37岁，平均（28.9±2.4）岁。所有患者均经彩超检查后，怀疑有胎盘植入者18例，彩超检查为胎盘粘连，而临床高度怀疑胎盘植入者7例。产后患者出现胎盘排出不全或无法排出者9例；人工流产或剖宫产术病史15例；停经5～9个月伴阴道出血患者8例。最后手术病理证实胎盘植入15例，临床综合诊断胎盘滞留或粘连10例，其中胎盘粘连7例，胎盘滞留3例。

1.2 仪器与方法

采用西门子Avanto 1.5TMR扫描仪行常规扫描，腹部相控阵线圈，患者取仰卧位，给予常规T1WI（TR 550 ms，TE 14 ms），T2WI（TR 4000 ms，TE 87 ms）及抑脂序列（TR 2500 ms，TE 70 ms），扫描矩阵为256× 256，FOV 36×38；激励次数为4，层厚、层间距分别为3 mm、1.0 mm。并行横断面、矢状面及冠状面扫描，并对疑似胎盘植入患者行以垂直于子宫壁的非常规切面扫描［2］。对于常规MRI诊断有困难的患者给予增强扫描。

1.3 图像分析

磁共振图像均由两名高年资放射科医师分析，主要对患者胎盘形态、位置、信号强度等进行观察，以准确判断胎盘植入深度、范围，观察相临近的器官是否受到累及。以MRI诊断结果与手术病理结果、临床综合判断结果为主进行分析［3］。

1.4 MRI诊断标准

①植入性胎盘：子宫结合带信号中断、子宫肌层局部中断或厚度明显变薄；并可见高信号胎盘侵入或信号不规则，且血管影可穿过肌层。②穿透性胎盘：子宫肌层信号消失，胎盘突出子宫轮廓线以外。③粘连性胎盘：子宫结合带模糊、中断或不规则，子宫肌层信号良好，厚度无明显变化［4］。

1.5 统计学方法

采用SPSS14.0统计学软件包分析处理，其中计数资料均采用百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗随访情况

根据胎盘植入治疗原则，胎盘粘连、胎盘滞留患者的治疗，药物或保守治疗的效果较为理想。胎盘植入、胎盘穿透患者，治疗上应根据患者的病情给予子宫切除术或子宫次全切除术治疗。因此，在选择治疗方式之前，准确鉴别诊断是关键。为了更好分析磁共振在胎盘植入诊断中的应用价值，本研究将25例患者分为胎盘滞留及粘连组，胎盘植入及穿透组，前一组患者10例，经临床综合诊断确诊；后一组患者15例，均经手术病理确诊。其中，临床综合诊断包括临床症状及体征、病史及辅助检查结果，并对患者进行随访，随访时间4～12个月，采用电话随访、家访等方式，平均随访时间（8.4±2.4）个月。

2.2 患者检查诊断情况

胎盘滞留及粘连组10例中，其中胎盘滞留者3例，胎盘粘连者7例，磁共振正确诊断8例，2例诊断为胎盘植入，后经临床综合诊断为胎盘粘连，诊断符合率为80.0%。3例胎盘滞留者MRI表现为子宫结合带基本清晰、完整。胎盘粘连MRI表现为结合带信号模糊，与胎盘分界不清，肌层受压；2例MRI诊断误诊为胎盘植入者，主要表现为胎盘与肌层分界不清。胎盘植入及穿透组15例患者中，胎盘植入12例，胎盘穿透3例，经由磁共振诊断正确13例，2例磁共振诊断为胎盘粘连，手术病理证实为胎盘植入，诊断符合率为86.7%，其中5例患者常规MRI检查无法确定，由增强扫描后确诊。15例胎盘植入及穿通患者的MRI表现：①子宫出现不同程度的增大，而最大约为22 cm× 15 cm×10 cm；②子宫内膜结合带局部模糊，且厚度变薄者2例，见图1、2；病灶突入肌层，导致肌层厚度明显变薄者9例，见图3、4，胎盘突破浆膜层3例，其中1例与膀胱分界不清。③在病灶信号表现上，表现为T1WI多为低信号，同时也混杂着不规则的高信号，而T2WI为混杂的高低信号。④在病灶增强扫描后，病灶出现不均匀显著强化，且边缘强化更为显著。

评价指标：磁共振检查胎盘植入，阳性预测值（PPV）为86.7%（13/15）、阴性预测值（NPV）为80.0%（8/10），而检查的敏感性（Sen）为86.7%（13/15）、准确性（ACC）为84.0%（21/25）、特异性（Spe）为80.0%（8/ 10）。统计学上显示MRI检测方法与临床最终确诊结果之间差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）。

表1 胎盘植入磁共振（MRI）检查诊断结果

图1 产后患者，子宫右后侧壁胎盘植入横断位

图2 同一患者矢状位

图3 足月产妇子宫左侧壁胎盘植入冠状位

图4 同一患者横断位

3 讨论

在产科中，胎盘植入是产妇的危重症之一，可出现产前或者产后不可预料的大出血，可危及产妇的生命安全。近年来，在人工流产及剖宫产率不断上升的背景下，胎盘植入的发病率也逐渐升高，而胎盘植入在产前正确诊断率并不高，从而可能导致产后大出血的发生，因此产前正确诊断显得尤为重要，在产时及产后做好应急措施，避免严重并发症的发生。胎盘植入是指胎盘异常种植，是由于子宫底蜕膜发育状况差，导致胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层。在病理上，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层程度，可分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘三种不同类型［5-7］。其中，在临床治疗上，粘连性胎盘患者主要给予保守治疗，而因为胎盘植入及胎盘穿透，常可诱发大出血、子宫穿孔和继发感染，对母婴安全构成严重的威胁，在治疗上往往选择行子宫全切术或者次全子宫切除术。因此在临床上应做到早诊断、早鉴别，从而为治疗方案选择奠定基础，降低并发症发生率，最大限度降低对孕产妇生命安全的威胁［8］。

3.1 胎盘植入的磁共振（MRI）影像学特点

MRI可多平面成像，软组织分辨率高，无辐射影响损害，在国内外胎盘植入临床诊断中得到了广泛的应用。在常规MRI检查序列中，主要依靠T2WI序列诊断，在MRI表现上，胎盘植入的主要表现是子宫结合带信号中断，胎盘与子宫肌层密切相连，且侵入肌层，使子宫肌层变薄或不规则，胎盘下方血管影穿过肌层，在动态增强过程中出现明显强化，一些病灶也表现为“花环样”强化［9，10］。而经分析认为，主要是由于胎盘植入后的胎盘仍旧是活性组织，有着丰富的血液供应。本研究12例胎盘植入患者中，磁共振检查误诊为胎盘粘连2例，主要是孕晚期子宫壁菲薄，胎盘是否侵入肌层判断不清从而导致误诊。

3.2 粘连性胎盘与植入性胎盘的MRI鉴别诊断

由于两者异常种植胎盘的治疗方案完全不同，所以鉴别诊断显得尤为重要。对于孕中早期、人流术后或产后等子宫肌层较厚、结构清楚时，植入性胎盘的直接与间接征象明确，二者区别较明显，基本可以明确诊断，因此此种类型的胎盘植入诊断符合率较高［11］。而妊娠晚期子宫肌层较薄，此时肌层是否胎盘侵入的直接征象在MRI上有时难以分辨，其他辅助间接征象（胎盘信号不均，T2WI胎盘内低信号条索）二者均可能出现，不能作为评价二者区别的手段，因此妊娠晚期MRI检查有时难以区分粘连性胎盘和植入性胎盘［12］。本研究中误诊粘连性胎盘及植入性胎盘各2例，这4例误诊的患者都是妊娠晚期的孕妇，难以判断胎盘是否侵入肌层。

3.3 植入性胎盘与穿透性胎盘的MRI鉴别诊断

在穿透性胎盘的诊断上，通常是先诊断植入性胎盘，并在此基础上观察患者子宫浆膜层的光滑和完整性、浆膜层是否出现中断，以及子宫周围组织有无受侵袭改变的迹象，大部分病例可以通过磁共振（MRI）可以明确诊断［13，14］。MRI对穿透性胎盘的诊断具有一定的特征性，当发现胎盘穿透子宫壁浆膜层，位于子宫轮廓线外，周围组织受侵时明确诊断。本研究中有3例胎盘穿透，常规MRI检查均能正确诊断，诊断准确率达100%。

3.4 磁共振（MRI）在胎盘植入中的价值

本研究选取的25例患者，均具有胎盘植入高危因素、临床症状及体征，均属于胎盘植入疑似患者，在给予磁共振检查前，均经过超声筛选。胎盘异常种植的检查方法首选是超声检查，因为多普勒超声检查费用低、无创伤、简便易行、可重复性好，而且能很好地反映胎盘血流的变化情况，是目前胎盘植入诊断的最常用的检查方法。但是多普勒超声对于产前胎盘植入声像图特征及诊断尚无固定的标准，而且不同的超声医师有不同的诊断标准、不同的操作手法以及经验不同，诊断的准确率也不一样。而磁共振之所以具有较高的临床价值，主要是因为以下几个方面的因素：①MRI可多平面成像，尤其是对疑似植入部位，辅助垂直于子宫壁非常规切面扫描，因此能够清晰显示胎盘植入的病灶。同时，MRI软组织分辨率高，对于清晰显示胎盘有重要价值，如鉴别胎盘内外陈旧性出血与新鲜出血；②磁共振可良好显示胎盘边缘，从而为临床诊断及治疗方案制定提供有价值的信息［15］。本研究中MRI检查的敏感性为86.7%、准确性为84.0%、特异性为80.0%，与大多数文献报道相似。对于孕妇产前检查以超声检查配合磁共振检查更能够提高胎盘植入的正确诊断率，但是胎盘植入的最后确诊手段还是需要病理学检查。

综上所述，磁共振检查在产科诊断胎盘植入及判断肌层侵入程度上有着较高的临床应用价值，特别是对胎盘植入深度及范围的诊断、疗效评估和患者是否需要手术切除子宫判断上，临床应用价值更高，尤其是在超声诊断价值困难时，以及超声诊断与临床诊断不一致时，可选择行磁共振（MRI）诊断，尽早做出正确诊断，预防大出血的发生。

［1］唐瑜，秦永欢.磁共振对胎盘植入的诊断价值［J］.医学信息，2015，（33）：315.

［2］朱里.磁共振对胎盘植入的诊断价值［J］.医学信息，2014，（9）：484-485.

［3］陈书文，李泉水，张家庭，等.彩超、MRI及两种方法联合试验对胎盘植入的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2010，26（12）：1116-1118.

［4］周碧华，郑笑娟，徐建，等.产前超声与磁共振对胎盘植入的诊断价值［J］.中国计划生育学杂志，2016，24（1）：36-38.

［5］高继勇，梅海炳，高军，等.磁共振在前置胎盘伴胎盘植入中的诊断价值［J］.影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：422-424.

［6］邹爱国，王毅，方必东，等.胎盘植入的MRI诊断价值［J］.医学影像学杂志，2009，19（10）：1312-1314.

［7］张方璟，曹满瑞，刘炳光，等.磁共振对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2015，（5）：797-801.

［8］谷豫鸣，魏俊，熊常君，等.超声检查与磁共振在植入性凶险型前置胎盘中的诊断价值［J］.中国医药导报，2016，13（4）：105-108.

［9］白光辉，江心，陈裕，等.磁共振与超声对胎盘植入诊断价值的对比研究［J］.医学研究杂志，2012，41（1）：96-100.

［10］黄安茜，谭艳娟，包凌云，等.超声联合磁共振检查对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值［J］.中华急诊医学杂志，2014，23（5）：567-569.

［11］张园，孙多成，徐林，等.胎盘植入的MRI诊断价值［J］.实用医学杂志，2013，29（20）：3401-3403.

［12］陶元萍，方必东，赵雅萍，等.前置胎盘伴胎盘植入的磁共振诊断价值［J］.医学研究杂志，2015，44（9）：102-105.

［13］林剑军，黄卫保.磁共振快速成像序列对产前胎盘位置异常的诊断价值［J］.中国临床医学，2015，（5）：679-683.

［14］陈永露，宋亭，刘祎，等.产前MRI在胎盘植入中的诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2015，（6）：470-473，477.

［15］梁娜，田伟.胎盘植入的MRI间接征象分析［J］.实用放射学杂志，2016，32（1）：68-71.

Diagnosis value ofmagnetic resonance in p lacenta increta

ZHENG Caixia HUANGGangqiang SUN Yanping
Department of Radiology，Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou 350009，China

Objective To explore the value ofmagnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta implantation. M ethods Selected January 2011 to December 2014 in our hospital during the period ofmagnetic resonance imaging data integrity and clinically suspected of placenta accreta in 25 cases as the research object，were retrospectively analyzed，and compared with results of pathology or clinical comprehensive diagnosis，statisticalmagnetic resonance in the sensitivity，specificity and accuracy of identification of placenta adhesion and implantation.Results In 10 cases of placenta retention and adhesion group，8 caseswere diagnosed correctly by MRI.In 15 cases of placenta implantation and penetration group，13 caseswere diagnosed correctly by MRI.Positive predictive value（PPV）was 86.7%（13/15），the negative predictive value（NPV）was 80.0%（8/10），and the sensitivity（Sen）was 86.7%（13/15），the accuracy（ACC）was 84.0%（21/25），and the specificity（Spe）was 80.0%（8/10）.There was no statistical significance between statistically significant MRIdetection method with the final clinical diagnosis（χ2=0.00，P＞0.05）.Conclusion Magnetic resonance soft tissue with higher resolution，correct diagnosis of placenta accreta，and accurate judgement of placenta implantation depth and scope，and around the uterus organs involvement，in the clinical diagnosis of placenta accreta has important application value.

Magnetic resonance imaging；Routine examination；Placenta implantation；Diagnostic value

R714.462

B

1673-9701（2016）18-0102-04

2016-03-16）