泗洪县医疗保险异地就医情况调查及管理探讨

邱明

摘要：因为医疗资源分布不均衡，参保人员工作、生活区域发生变更，以及突发性等因素造成患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异，造成参保人异地诊疗时，将垫付更多的诊疗费用，增加了患者的经济负担，也可能产生更多的管理漏洞，造成国家医保基金的损失。因此，必须加强对医保参保人员的异地就医的管理，针对当前医保管理中存在的标准不一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强，为参保人员异地就医提供人性化、便利化、科学化的服务。

关键词：医疗保险 异地就医 问题 对策

泗洪县2000年实行城镇职工医疗保险，2008年实施城镇居民医疗保险，随着社会经济的快速发展，医疗保险制度的不断深入，目前参保职工15万人，参保居民11万人，保障对象多元化，保障方式多层次的医疗保险格局已形成。其中相当数量的参保人员需发生外地就医，一些深层次的矛盾和问题则不断凸显。如何在服务好参保者的同时，既按政策办事又考虑参保人员的利益，更要维护医保基金的安全，成为经办机构在医疗管理方面的一个比较突出的问题。为此对泗洪县医疗保险处异地就医情况进行了调查研究，总结情况如下：

一、异地就医的类型与原因

1.异地安置的退休人员。泗洪县自2000年实现医疗保险以来，因退休回归故地或随子女异地居住且已办理长期居住外地就医手续的已有3127人，占据全部异地就医的最大份额。

2.异地工作的在职人员。因工作需要各类企事业外派异地员工长期工作二个月以上且办理居住外地就医手续的已有578人。

3.异地工作的灵活就业人员。自2003年实施灵活就业人员基本医疗保险制度以来，泗洪县在异地就业、创业的参保且办理居住外地就医手续的已有316人。

4.因病转外地就医人员。因限于技术或设备条件本地不能诊治且经二级医院相关专家会诊后，经办机构核准办理的转外就医人员，2012、2013年转外医疗占异地医疗13%。

5.急诊异地就医。因工出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病发生的门急诊或住院医疗费用。

二、异地就医的医疗需求与管理现状

自2000年实施城镇职工基本医疗保险及以后推出的居民医疗保险均规定参保人员如长期居住外地二个月以上可由参保人员提出办理长居外地就医手续，经核准后，可在所选定的医疗机构发生门诊、住院费用，急诊者可以就近医疗，发生的费用经审核后按政策实现零星报销。异地安置的退休人员大多数年迈体弱，机体各项功能日渐衰退，有资料显示，疾病发生率高达60—70%，进入人生医疗消费的高峰期，又身处外地一方面对社会医保提供医疗补偿的基本知识了解很少，另一方面一旦生病发生医疗费用不能用社会保险卡异地直接支付，必须自已现金堑付后再择期到参保地医保经办部门核报；面临频繁的医疗需求与费用衔接不力的困难；因病转外就医人员是因受技术或设备条件的限制，经批准后到上海或南京的市级综合性或专科医院住院就诊的，同样需要现金垫付后回参保地经办部门核报，而且只能按照转出地的医保政策规定结算，面临医保结付待遇标准与异地医保政策差异的困惑与现实；参保的少年儿童需转外地就医的多数是先天性心脏病、重症尿毒症的肾移植及不明诊断的凝难杂症等，面临医疗费用很高，保障水平有限的无奈。

三、存在的问题

1.就医困难，手续不便。绝大多数发生外地医疗的是异地安置的退休人员，就诊时只能选择2-3所规定的医院，如因病需求不在已定的医院内就诊，则需要选定医院出具转院证明，否则所发生的费用经办部门不予结算。因参保人员对此规定不清楚，加重了经办前台的压力和矛盾。造成这种情况的主要原因，一方面是医疗保险社会化管理程度较低，信息网络覆盖面窄，另一方面是各地医保经办机构未建立互助性的协作网络。

2.医疗消费规范难，现金报销成本大。异地安置人员遍布全国各地，对安置地来说他们都是自费的或非参保人员，难以根治医疗的过度利用或蓄意创收，甚至弄虚作假、冒名顶替骗取医保基金，事后性监管难度大；参保人员费用发生在各地，政策差异、理解各一、现金报销的清单形式多样、诚信度难以保证、归类各异、项目不一、单价不同、名称多样，报销核对只能参照参保地的标准支付，造成简单重复劳动多、费用结付低、个人负担大、以人为本少，再加上报销者的交通、食宿、材料等费用，既加重了个人负担又增加了经办前台与参保人员、经办前台与政策监管部门的矛盾。

3.经办机构工作量大，科学管理难到位。因异地就医发生的费用只能回参保地报销，加大了医保部门的经办工作量，泗洪县医保处结算部门只有3名工作人员，每月窗口零星报销平均359人，再加审核审批、定点单位结算及医保服务的监管、业务咨询等造成了平日工作量大、负荷重，严重影响了对定点单位、参保人员、经办工作的科学管理。

4.转外医疗限制件多，结付待遇少。目前转外医疗只限于技术或设备等硬件因素，对转入地也有硬性规定，而且通常情况下门诊医疗不在转外许可范围内，因各大城市医疗资源优势各有特色，过分限制转入目的地和就医目标，既影响了参保人员的积极性也不利于医疗保险扩面工作和谐、持续地开展；一般情况下重症、凝难症、杂症等大病有转外就医需求，费用也较高，但实际结付率要比本市低，个人负担重，参保人员往往主张应按转入地的医保标准结算。

四、经办管理的探讨

1.建立外地定点医院资格审核制度，基层医疗单位准予纳入。对长期居住外地就医的离退休参保人员充分考虑年龄、生理、收入、生活起居等情况，本着既要方便就医又要安全就医、既要优质又要价廉的原则，对参保人员主张的居外医院强调必须是当地的医保定点医院，应要求填写相关证明表式，并允许选择居住地医保定点的社区卫生服务站（中心）、门诊部等基层医疗机构，服务范围可限制在常见病、多发病的门诊诊治。

2.提高统筹层次，建立省级统筹，统一医保各项政策。目前的统筹以地市、县市为单位，在医保制度实施的初期对扩面、征缴、管理、监督发挥了重要作用；随着制度的不断深化，全省基金需要不断夯实；药品、服务项目、服务价格、服务范围需要统一；省内享受待遇需要一致；省内费用结算需要实时；经办管理需要更加清析和科学；服务监管需要更加流畅和简单；卫生资源需要科学配置和优化利用等问题促使尽可能建立省级统筹和省管网络。

3.建立异地转入医院定点制度，实现网络共享。通常情况下，需求转外就医的绝大多数是重症、凝难症、杂症等大病，转入医院级别高、专业性强，费用也较高，结付率要比本市低，个人负担重，参保人员往往主张应按转入地的医保标准结算。实际上全国各大著名医院各有各的特色，在某一专业领域特显优势，并没有某某医院所有科室诊治水平均位居行业前列，如果建立各大著名医院诊治库并与之签订转诊治疗定点协议，明确双方的权利与义务，实现网络共享，则经办转外医疗时有的放矢，既提高了诊治不平，节约了医疗费用又放宽了对转入地的限制，提高了对医疗行为的监管力度，减少了基金的浪费，减轻了参保人员的个人负担。

4.建立全国医保经办协作网络，各地监管互为联动。异地就医，现金消费，出现如过度使用、挂床住院、冒名顶替、弄虚作假等违规事件的可能性较大而监管的可及性较小；小额费用骗保的成功率较高。如果全国经办机构建立相应的协作关系，相互代查、代管，就能有效避免违规事件的发生，维护参保人员的合法权利，保护基金的安全运行。