自体骨移植联合钛板内固定术对35例跟骨压缩性骨折患者足功能的影响

黄志锋+冼海庭+陈卫民

摘 要 目的：探讨自体骨移植联合钛板内固定术对跟骨压缩性骨折患者足功能的影响。方法：对2012年1月—2015年1月在我院采用自体骨移植联合钛板内固定术治疗跟骨压缩性骨折的35名患者进行1年随访研究，观察其手术前后跟骨B？hler角与Gissane角的变化情况以及术后愈合情况，并对其足功能进行评价。结果：与手术前比较，手术后的跟骨B？hler角明显增大，Gissane角则明显减小，差异有统计学意义（P<0.05）；35名患者中，术后X线片显示有25名已经达到解剖复位、10名接近解剖复位；按足功能评分系统，评为优的有22例、良10例、差3例，优良率达91.43%。结论：自体骨移植联合钛板内固定术对跟骨压缩性骨折患者的足功能恢复效果显著，值得临床进一步实践。

关键词 自体骨移植 钛板内固定术 跟骨压缩性骨折 B？hler角 Gissane角 足功能

中图分类号：R683.42； R687.3 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）05-0049-04

Effect of autogenous bone graft and titanium plate internal fixation on foot function in 35 cases of patients with calcaneal compression fractures*

HUAND Zhifeng**， XIAN Haiting， CHEN Weimin

（Gaobu Hospital of Dongguan City， Dongguan 523270， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of autogenous bone graft and titanium plate internal fixation on foot function in patients with calcaneal compression fractures. Methods： Thirty-five patients with calcaneal compression fractures who received autogenous bone graft combined with titanium plate internal fixation from January， 2012 to January， 2015 in our hospital were selected and followed up for one year. The changes of both B？hler angle and Gissane angle of their bones before and after operation and the situation of postoperative healing were observed and moreover their foot function was also evaluated. Results： The B？hler angle was obviously increased and the Gissane angle was remarkably decreased after than before operation（P<0.05）. Postoperative X-ray showed that 25 patients reached to anatomical repositioning and 10 were close to anatomical repositioning. Twenty-two cases were assessed as excellent， 10 as good and 3 as bad with excellent and good rate 91.43% based on foot function score system. Conclusion： The efficacy of autogenous bone graft combined with titanium plate internal fixation for the treatment of patients with calcaneal compression fracture is remarkable and worthy of further clinical practice.

KEY WORDS autogenous bone graft； titanium plate internal fixation； calcaneal compression fracture； B？hler angle； Gissane angle； foot function

跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占全部跗骨骨折的60%，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所引起，跌落的高度、地面性质及体重均为损伤的要素[1]。主要临床表现为足跟疼痛及压痛、足跟淤血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等[2]。跟骨压缩性骨折常可见距下关节面及体部有着明显的破坏、塌陷、下沉，如只采用非手术复位方法进行治疗，骨折复位后，常常发现跟骨体部尤其是距下后关节面下部有较大范围的骨质缺损，支撑不住已经复位的骨片，在应力作用下，骨折块倾向于骨质缺损处，若缺损部位得不到填充修复可能造成长时间渗血，致使伤口愈合延缓[3]。本研究采用自体骨移植联合钛板内固定术治疗跟骨压缩性骨折患者，取得了显著疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取2012年1月—2015年1月在我院采用自体骨移植联合钛板内固定术治疗跟骨压缩性骨折患者35例，其中男性患者23例，女性12例，年龄22～68岁，平均年龄（35.97±5.63）岁，均为单侧损伤，其中高处坠落伤20例，车祸伤15例。纳入标准：足跟部淤血、肿胀，足弓塌陷，X线检查显示，B？hler角减小，Gissane角增大确诊为跟骨压缩性骨折。排除标准：足部扭伤及其他部位骨折患者。全部患者手术治疗进行1年的随访。

1.2 方法

患者以侧卧位进行手术，行持续硬膜外或全身麻醉后，大腿上止血带，在跟骨外侧取L形切口，近端切口起自腓骨后缘与跟腱之间纵形向下，至足背与足底移行处直角转向前方达第五跖骨基底部，切开皮肤，暴露皮下组织及深筋膜，紧贴着跟骨外侧壁骨膜下剥离皮下组织以保护皮肤血液的循环，轻轻牵拉皮瓣，避免弄伤腓肠神经及腓骨长短肌腱。掀起跟骨外侧壁，暴露破坏、塌陷的距下后关节面及骨折块，明确内部损伤情况。从跟骨结节轴处牵一枚斯氏针，达后关节面2 cm左右，进针不超过骨折线，将塌陷的骨块向距骨方向撬起，将其与距下关节面对合，由跟骨向距骨用克氏针固定，并以其为模具，将移位的关节内骨折块准确复位，由跟骨向骰骨用斯氏针固定，对跟骨侧面进行挤压，恢复跟骨高度、长度，使B？hler角恢复至25°～40°，Gissane角恢复至135°±10°，骨折复位满意后，骨质缺损处根据其大小及形状取自体髂骨，修剪后植入，放入合适的跟骨锁定钛板固定，最后放置两条矢状面剖开的硅胶管片条作引流，行切口缝合。

1.3 诊断、评分标准

1.3.1 B？hler角与Gissane角的变化评价

跟骨结节关节角（B？hler角），由跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角，正常为25°～40°；跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角，正常为135°±10°；术前、术后对患者的B？hler角与Gissane角进行测量并比较其变化。

1.3.2 足功能评分标准

根据美国足外科协会（AOFAS）所制定的Maryland足功能评分系统[4]（总分100分）评价术后患足功能，包括①疼痛程度（45分）；②功能（40分）：其中活动受限程度及需要支持的情况（4分），最大行走距离（5分），行走于地面的情况（5分），步态稳定程度（4分），矢状位伸屈活动（8分），后足的内外翻活动（6分），踝、后足的稳定性（8分）；③跖足骨的排列情况（10分）。总分90～100分为优，75～89为良，50～74分为可，<50分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，定量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后跟骨B？hler角与Gissane角的比较

与手术前比较，手术后的跟骨B？hler角明显增大，Gissane角则明显减小，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 足功能的评分情况

对所有患者进行1年的随访，按足功能评分系统，评为优的有22例（62.86%），良10例（25.57%），可1例（2.86%），差2例（5.71%），优良率达91.43%。

3 讨论

跟骨骨折是高能量引起的损伤，骨折暴力同样可导致软组织的损伤[5-6]。跟骨为松质骨，有丰富的血循供应，较少伴发骨不连，但如果骨折线复位不良或进入到关节面，常常引发创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛等后遗症。其中跟骨压缩性骨折是临床上最常见的一种跟骨骨折，常常由于高处坠落、车祸造成[7]。对于跟骨压缩性骨折的治疗，最有效的措施是早期即行切开复位、植骨并进行内固定，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓，从而达到治疗目的[8]。本研究采用自体骨移植联合钛板内固定术治疗跟骨压缩性骨折患者，治疗效果显著。大多数跟骨压缩性骨折，距下关节面及体部有着明显的破坏、塌陷、下沉，如只采用非手术复位方法进行治疗，骨折复位后，常常发现跟骨体部尤其是距下后关节面下部有较大范围的骨质缺损，支撑不住已经复位的骨片，在应力作用下，骨折块倾向于骨质缺损处，若缺损部位得不到填充修复可能造成长时间渗血，致使伤口愈合延缓。自体骨移植是指从病人身体的其他部位切取适合大小的骨头植入到病变骨质缺损的的部位，因此不会出现排除现象，有利于骨折术后的恢复[9-10]。自体骨移植后填充缺损部位能够保持修复后的B？hler角及Gissane角，防止复位后发生关节面及骨体的再破坏、塌陷[11-12]。自体骨因为具有无排斥性、传导活性及诱导活性等优点[13]，可作为骨质缺损处最合适的填充物。自体骨移植与钛板内固定术的联合应用，一方面，自体骨的填充效使内固定的夹板作用得到了加强，从而增加了固定的可靠性，有利于术后骨折的恢复；另一方面，钛板内固定术的支架锁定作用使植入的自体骨更好地支撑复位的关节面，由于钛板的可塑性好，可以根据跟骨的解剖特点塑造形状，使钛板能够紧附于跟骨，有效维持复位后跟骨的最佳状态，最大限度地避免了手术复位后自体骨填充物的移动，从而使伤口愈合加快。作为一种钛合金材料[14-15]，钛板与骨内组织的相容性好，术后没有局部不良反应及术后感染等相关问题，适应现代医学的需求。虽然自体骨移植作为骨质缺损处的填充物具有无排斥性、传导活性及诱导活性等优点，但从患者身上切取自体骨亦对患者造成了另一种伤害，若处理不当，容易发生感染。随着医学技术的不断进步，临床上提出不植骨的方法[16]，在不损伤自身组织的前提下，充分利用内固定术达到治疗的目的。

综上所述，自体骨移植联合钛板内固定术作为治疗跟骨压缩性骨折常用的治疗手段，对患者骨折的恢复有显著疗效，但为了减少对患者的伤害，临床上提出了不植骨的观点，值得各方进一步实践。

参考文献

[1] Wong-Chung J， Marley WD， Tucker A， et al. Incidence and recognition of peroneal tendon dislocation associated with calcaneal fractures[J]. Foot Ankle Surg， 2015， 21（4）： 254-259.

[2] Wang CL， Huang SF， Sun XS， et al. Abductor digiti minimi muscle flap transfer to prevent wound healing complications after ORIF of calcaneal fractures[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（8）： 13001-13006.

[3] van Hoeve S， de Vos J， Verbruggen JP， et al. Gait Analysis and Functional Outcome After Calcaneal Fracture[J]. J Bone Joint Surg Am， 2015， 97（22）： 1879-1888.

[4] 刘德淮， 黄晖， 庄小强， 等. 两种不同方法治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效对比[J]. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（6）： 496-501.

[5] 高峰， 李翔. 普通解剖钢板加植骨与锁定钢板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志， 2015， 17（9）： 791-795.

[6] 黄晓楠. 微创螺钉置入内固定修复SanderⅡ型跟骨骨折： 跟骨形态及功能的恢复[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（26）： 4223-4228.

[7] Xie B， Tian J， Zhou DP. Administration of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in calcaneal fractures： a randomized controlled trial[J]. J Foot Ankle Surg， 2015， 54（6）： 1106-1110.

[8] Iwamoto J， Takada T. Effect of minodronate on the speed of sound of the calcaneus in postmenopausal women with an increased risk of fractures： a clinical practice-based observational study[J]. J Chin Med Assoc， 2015， 78（10）： 591-596.

[9] Dhillon MS， Gahlot N， Satyaprakash S， et al. Effectiveness of MIS technique as a treatment modality for open intra-articular calcaneal fractures： a prospective evaluation with matched closed fractures treated by conventional technique[J]. Foot（Edinb）， 2015， 25（3）： 134-140.

[10] 杜辉， 付勤. 同种异体骨移植与自体骨移植修复四肢粉碎性骨折： 骨性愈合及骨活性比较[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（8）： 1206-1210.

[11] 曹衍玉， 梁海， 刘毅， 等. 自体骨软骨镶嵌移植治疗股骨髁软骨缺损[J]. 武汉大学学报： 医学版， 2013， 34（4）： 602-605.

[12] Zhong BY， Wu CG， He SC， et al. ANVCFV score system： assessment for probability of new vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty in patients with vertebral compression fractures[J]. Pain Physician， 2015， 18（6）： E1047-E1057.

[13] 祝勇刚， 张大伟， 赵广跃， 等. 抗生素骨水泥联合自体骨移植及环形外固定架修复骨髓炎后胫骨缺损[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（25）： 3942-3946.

[14] 陈欣， 黄亚娟， 田谦， 等. 钛合金与不锈钢内固定材料置入修复脊柱结核的生物相容性[J]. 中国组织工程研究，2015， 19（30）： 4860-4864.

[15] Xu Y， Li C， Zhou T， et al. Treatment of aseptic necrosis of the lunate bone （kienb？ck disease） using a nickel-titanium memory alloy arthrodesis concentrator： a series of 24 cases[J/ OL]. Medicine （Baltimore）， 2015， 94（42）： e1760. doi： 10. 1097/MD. 0000000000001760.

[16] 覃勇志， 冉学军， 蒲川成， 等. 解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2014， 17（1）： 88-90.