肝性脑病中医药治疗近况

王明刚　张荣臻

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

肝性脑病中医药治疗近况

王明刚张荣臻

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

近年来中医药在防治肝性脑病方面凸显出明显优势。为较全面的了解十几年来中医药在防治肝性脑病概况，文章收集了近十年左右相关的文献报道，通过归纳、分析、总结大量文献。先说明肝性脑病渊源，后分中医辨证论治、中药保留灌肠和其他复方治疗三个方面进行论述，以较全面地了解肝性脑病中医药治疗近况。

肝性脑病；中医药；近况

肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）是在急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分流基础上造成的大脑功能障碍性的临床综合征，临床表现主要为不同程度的意识障碍、行为失常和昏迷。该病治疗颇为棘手，西医内科治疗仍以鸟氨酸解毒及肠道管理为主要治疗手段，临床疗效十分有限。近年来，随着中医药研究的不断深入，本病的研究也取得了较大进展，多数研究成果临床疗效确切，可以说不比任何一种西医治疗方式差。鉴于此，本文收集了近年来学术界对肝性脑病辨证及治疗大部分文献，以明确现今肝性脑病中医药治疗近况，以备参考和使用。至其对错，暂且不论，备学者高明鉴之。

1　肝性脑病渊源

肝性脑病属西医病名，中医学中无此病名，但中医古籍中早有肝与脑相关病症的描述，最早可追溯到张仲景年代，在隋朝其描述已较明确。仲景在《伤寒》、《金匮》诸条文中，虽并没有直接描述肝病而致神志异常的条文，但在一些条文中还是隐约可以看到相关描述，在黄疸病脉证并治第三条“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱者发烦头眩”［1］；第五条“酒黄疸者，或无热，靖言了了”［1］；第十五条“酒黄疸，心中懊蜡”［1］。均可见黄疸病致神志异常的相关病症。至隋朝，著名医家巢元方在其《诸病源候论·脑黄候》中述：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，身体发黄，头脑痛眉疼，名为脑黄候［2］。” 具体阐述了肝病致脑病的形成机制。根据本病的临床表现，与古籍中所述“神昏”、“昏愦”、“昏蒙”、“谵妄”、“暴不知人”等神志异常疾病有相类似之处。现今中医学界将本病定义为“肝厥”病较为合适。

2　肝性脑病辨证与治疗

毛德文［3］等将肝性脑病临床诊治多分为四型：热毒炽盛，热入心包型；痰湿内盛，痰迷心窍型；肝肾阴虚，肝阳上扰型；阴阳两竭，神明无主型。治疗上热毒炽盛型予解毒化瘀Ⅱ方［4］合安宫牛黄丸、紫雪丹，痰湿内盛型予菖蒲郁金汤加减合苏合香丸，肝肾阴虚型处方予羚羊角汤加减，阴阳两竭型处方予参附汤合生脉散加减。齐贺彬［5］将肝性脑病分为四型并在证型上确立了相应的治法，其中热蒙窍证予涤痰汤加减；浊阴上逆予菖蒲郁金汤送服苏合香丸；阴阳俱脱证予参附汤合生脉散；肝风内动予羚羊角汤加减。王氏［6］将本病辨证分为热毒内陷心包型、痰湿蒙闭清窍型和气阴两竭型三种证型，使用黄连解毒汤加大黄和至宝丹治疗热毒内陷心包型；涤痰汤加大黄和苏合香丸治疗痰湿蒙闭清窍型；生脉散合犀角地黄汤治疗气阴两竭型。陈氏［7］临床诊治按热毒内盛、气阴两虚、热毒内陷辨证论治。茵陈蒿汤合黄连解毒汤化裁主要治疗热毒内盛患者；犀角地黄汤合生脉散化裁治疗气阴两虚患者，安宫牛黄丸合桅子柏皮汤化裁或清瘟败毒饮化裁主要治疗热毒内陷型。王氏等［8］将肝性脑病分为三型：湿浊内闭型；痰热蒙心型；气阴两衰型。湿浊内闭治以化湿泻浊，以玉枢丹为主配合石菖蒲、泽泻、茯苓等药物同用；痰热蒙心治以清热化痰，熄风开窍。气阴两衰治以益气养阴，开窍固脱。崔氏［9］临床分类较为复杂，归纳起来总共有七种症治。以行气化湿，清热解毒治疗气滞湿阻证，代表方为甘露消毒丹加减。以清热凉血解毒为主法治疗热毒炽盛证，代表方为犀角散加味。以通腑泻热治疗阳明腑实证，代表方为三承气汤加减。以清营凉血治疗热入营血证，代表方为清营汤加减。以益气养阴治疗气阴两虚证，代表方为增液汤或竹叶黄芪汤加减。以滋补肝肾治疗肝肾阴虚证，代表方为六味地黄丸加减。以益气养阴，回阳固脱治疗阴竭阳脱证。史氏［10］主要分为三种证型：阴液耗损，风阳上逆型；脾肾阳虚，冷积肠腑型；热毒炽盛，痰火上扰型。治疗上风阳上逆型治以犀角地黄汤加味；冷积肠腑型治以温脾汤加味；痰火上扰型治以之温胆汤加味。

3　中药保留灌肠治疗概况

实验研究已经证实通腑法具有抑菌和抗炎， 减少毒素生成，保护肠道黏膜， 阻止毒素吸收， 利胆退黄，保护肝细胞， 增强肝脏的解毒功能等作用［11］，可达到“通腑开窍”的目的， 对肝性脑病具有显著的治疗作用［3］。

目前临床上通腑开窍法已被广泛应用于肝性脑病的防治，其灌肠的组方基本都是以大黄为主药变化而出。邱华［12］等以醋制大黄和乌梅配制大黄煎剂，通过动物实验发现其对肝性脑病大鼠具有治疗作用。廖树琪等［13］通过临床研究发现，采用大黄煎剂（大黄30 g，乌梅30 g）保留灌肠治疗重型肝炎患者，能显著降低患者血清内毒素、血氨、炎性因子等，疗效优于乳果糖对照组。王融冰等［14］用复方大黄煎剂，其方药组成主要为：生大黄、乌梅、芒硝，使用该方灌肠治疗肝性脑病患者，患者血氨明显降低，精神、神经功能亦随之改善。徐玉萍运用清开冲剂［15］（方药：生大黄30g、石菖蒲15g、败酱草30g）保留灌肠治疗肝性脑病在促进清醒，加快脑功能的恢复方面有较好作用。葛氏［16］等采用复方大黄煎剂（生大黄60g，乌梅30g，芒硝20g）保留灌肠治疗HE患者35例，患者治疗前后清醒时间和血氨水平，治疗组均较对照组有明显改善。李氏［17］自拟大黄乌梅槐花汤，该方由：乌梅，生槐花，生大黄粉组成。临床疗效观察发现该方能有效降低亚临床肝性脑病患者血氨，缓解神经精神症状，另外肝功能相关指标也有相应的改善。陆氏［18］采用加味小承气汤保留灌肠，此方能较为迅速的降低患者血氨水平，提高肝性脑病的总体疗效。宗氏［19］运用解毒灌肠液治疗肝性脑病患者，与西医对照组比较，该方在血氨下降程度和减少并发症方面均具有明显优势。朱氏［20］运用清腑灌肠方治疗72例肝性脑病患者，结果显示该方能降低肝性脑病患者血氨和炎症因子水平。

当然也有不以大黄为主药的灌肠方剂，但因其组方较复杂，临床应用并不多，但文献报道均有不同程度的确切疗效。施维群等自拟清肠合剂［21］，该方由：石菖蒲、生枳壳、生大黄、蚤休组成，在临床使用时另加米醋30ml，保留灌肠溶液共150ml，临床疗效观察发现该治疗方法总体疗效高于对照组，且经卫生经济学分析该治疗方法价格低廉，便于临床推广和使用。方氏等［22］自拟参菊饮灌肠方，方中主要有紫花地丁、菊花、苦参等药物，研究发现该方可有效抑制肠道细菌生长，降低血氨含量，增强肠蠕动，能有效解除各种毒素对脑的损害作用，与采用常规西医治疗的对照组比较症状明显改善。

4　其他一些复方治疗情况

在临床上部分医家运用一些成方治疗肝性脑病，虽说可能比较死板，但临床疗效确切。杨氏［23］采用单味生白术颗粒剂治疗亚临床型肝性脑病，且用法简单，生白术颗粒剂每次30g，每天2次，临床研究结果显示单味中药生白术颗粒在改善亚临床肝性脑病心烦、失眠等症状方面优于乳果糖。张氏［24］使用中药注射液醒脑静治疗肝性脑病。治疗组基础治疗上加用醒脑静注射液（麝香、冰片、郁金、桅子等药组成），结果提示醒脑静治疗肝性脑病有缩短昏迷时间、促进清醒的良好作用。魏兰福［25］等采用中药复方（太子参、北沙参、干石斛、枸杞子、白芍、当归、生麦芽、山药、合欢皮）治疗轻微型肝性脑病，结果表明以柔肝养阴法组建的方剂，既能降低MHE患者血氨、改善部分临床症状和肝功能，与对照组相比有显著性差异。另外还有使用开窍承气液［26］联合西医常规疗法治疗慢性乙型重型肝炎并发肝性脑病患者，证实其能促进肝性脑病症状减轻甚至恢复正常，同时降低血氨和内毒素，促进肝功能好转，改善凝血功能，观察疗效明显。

综上，肝性脑病中医治疗还是以辨证论治和中药保留灌肠治疗为主，当然也有一些成方的治疗方式。就辨证论治而言总结起来中医证型以热入心包、痰湿蒙窍、气阴两衰、阴阳俱脱为主，治疗也随各医家认识不同而组方有别。灌肠治疗可分为以大黄为主药组方和无大黄组方两类，前者占绝大部分，至其微意，还是应该在大黄性味及功用上作探究。其他一些成方的临床应该，仅限于个别医家使用，本文亦作简单概述，以学者知晓。

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Recent developments of hepatic encephalopathy by traditional Chinese medicine treatment

In recent years， Chinese medicine has obvious advantages in the prevention and treatment of hepatic encephalopathy. For a more comprehensive understanding of the general situation of the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in more than ten years， this paper collected about ten years of relevant literature， through the induction， analysis， summary of a large number of literatures. To explain the origin of hepatic encephalopathy， after the treatment of TCM syndrome differentiation， traditional Chinese medicine retention enema and other three aspects of treatment are discussed， in order to understand the status of hepatic encephalopathy in a comprehensive understanding of traditional Chinese medicine treatment.

Hepatic encephalopathy； traditional Chinese medicine； recent developments

R575

A

1008-1151（2016）03-0068-03

2016-02-10

广西中西医结合肝病防治基础研究创新团队支持；国家中医药管理局慢性重型肝炎解毒化瘀重点研究室——肝性脑病研究方向；广西中医药大学青年基金课题（QN14010）；广西中医药大学普通课题（P2012047）。

王明刚，男，广西中医药大学第一附属医院住院医师，研究方向为中医药防治重症肝病及并发症的理论与机制研究。