冠心病合并外周动脉硬化病变的联合介入治疗

肖远扬　陈大兴　李良学

湖北武汉市普仁医院心胸血管外科　武汉　430081



冠心病合并外周动脉硬化病变的联合介入治疗

肖远扬陈大兴李良学

湖北武汉市普仁医院心胸血管外科武汉430081

【摘要】目的 探讨冠心病合并外周动脉硬化病变的联合介入治疗的近期效果及安全性。方法对2013-01—2015-09间收治的57例冠心病合并外周动脉硬化病变患者行常规抗血小板治疗，加强血糖控制，稳定血压，并持续性服用他汀类药物。依据患者病情状况及症状分别或同时采取冠状动脉介入治疗(PCI)与外周动脉介入治疗(PPI)。观察记录治疗期间并发症及不良心脏事件发生情况。随访3～6个月，行血管造影复查冠状动脉狭窄率。结果对124处冠状动脉靶病变采取PIC介入治疗，共计植入冠状动脉支架135枚，每例植入1～4枚；PCI 介入治疗即刻成功率100%。患者术后心绞痛症状及时缓解有效率98.25%(56/57)，仅1例术后未完全血运重建，伴有轻度心绞痛，在采取抗凝治疗同时应用硝酸酯类、β受体阻断剂等药物抗心肌缺血治疗后症状消失。PPI治疗靶血管89支，共植入 89枚外周动脉支架，每例植入1～2枚；其中PCI、PPI共同次治疗22例，余下35例均为单次择期治疗，PPI 介入治疗即刻成功率高100%。患者治疗期间均未发生急性心肌梗死、脑梗死等不良心脏事件，仅2例术后出现一过性肾功能不全，后经对症处理后痊愈，患者均存活出院。结论对冠心病合并外周动脉硬化病变患者采取联合介入治疗，可提高治疗效果，降低术后并发症发生率，为患者后期动脉严重狭窄病变的防治提供保障。

【关键词】冠心病；外周动脉硬化；冠状动脉介入；外周动脉介入

动脉粥样硬化是一系统性进展的病理过程，可累及脑动脉、冠状动脉、颈动脉、肾动脉及下肢动脉等，属于全身性动脉血管疾病，均以内膜受损为启动机制且有一致的病理衍变过程[1]，治疗不及时可引发动脉狭窄病变性缺血，对组织生理功能造成严重影响。随着经皮导管介入技术及设备的不断发展和优化，介入性疗法已逐步应用至动脉粥样硬化形成的血管狭窄治疗中[2]。2013-01—2015-09间，我院对收治的57例冠心病合并外周动脉硬化病变患者实施冠状动脉介入(PCI)联合外周动脉介入(PPI)治疗，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组57例患者，男39例，女18例；年龄51～75岁，平均年龄63.26岁。动脉血管造影检测结果符合美国心脏病学会制定的冠心病诊断标标准[3]，并伴外周动脉血管粥样硬化狭窄病变。其中45例不稳定心绞痛，3例稳定性心绞痛，9例心肌梗死(包含2例急性心肌梗死)；合并高血压27例，合并糖尿病21例，伴有高血脂症25例。另有19例伴有长期吸烟史，心功能不全者4例(美国心脏病协会制定Ⅱ级2例、Ⅲ级2例)。纳入标准：符合冠心病临床诊断标准，均行血管造影检查明确冠状动脉及外周动脉血管合并存在≥70% 的粥样硬化性狭窄病变；均伴有心肌缺血症状；外周动脉粥样硬化病变呈局限性狭窄，同时狭窄两端压力阶差<20 mmHg；外周动脉病变者存在狭窄血管相关供血器官或组织有缺血表现。排除标准：伴有出血性病症或近期手术史；患有严重性肝肾功能障碍者(谷丙转氨酶测定值超>120 u/L，肾脏内生肌酐清除率<30 ml/min)；严重弥漫性狭窄合并钙化病变；存在血管造影剂过敏影响诊断结果；供血范围较小的血管(肾动脉肾内分支血管狭窄)；非动脉粥样硬化病变者。

1.2方法

1.2.1血管造影选择Coroskop Plus型血管造影机(SIEMENSAGFWB：SIE,NYSE：SI)。造影剂：安射力或碘普胺，用量30 mL，注入流速20 mL/s。结合患者心肌缺血症状状况沿颈、锁骨下、肾、髂和股动脉等病变区域行外周动脉造影。结合 Judkins 技术[4]经股动脉穿刺行常规冠状动脉造影。根据HICOR血管分析系统QCA检测评估患者冠状动脉粥样硬化程度及血管狭窄直径；结合ACC与AHA制定诊断标准对症分型。

1.2.2介入治疗患者均在术前3 d开始口服阿司匹林，300 mg/d。术中常规用肝素 5 000～10 000 U。行常规经皮冠状动脉及外周动脉腔内成形术及支架置入术。结合患者临床表现、动脉硬化狭窄严重情况以及耐受性同次或分次完成 PCI和PPI介入治疗。术后抵克立得(噻氯匹定抗凝药物)500 mg/d，分2次服用。术后2个月口服氯吡格雷， 75 mg/d，冠状动脉植入西罗莫司洗脱支架与紫杉醇洗脱支架。对合并糖尿病患者行血糖控制，高血压患者行他汀类药物抗高血压处理。

1.3观察指标观察冠心病合并外周动脉硬化病变患者在PCI、PPI联合介入治疗期间并发症情况，记录不良心脏事件发生率，监测患者肾功能变化。

1.4疗效评价(1) PCI成功标准：经介入治疗后血管狭窄<25%，且心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流达到3级，未发生血管分支闭塞、夹层或形成血栓等并发症，无休克表现。治疗后未发生假性动脉瘤、巨大血肿等外周血管并发症以及在治疗住院期间无严重性心脏事件。(2)PPI成功标准：经介入治疗后血管狭窄<25%，未发生围术期脑梗死、急性肾功能不全、肢体缺血等严重并发症。

2结果

2.1血管造影诊断检查情况 57例患者均行血管造影检查，其中21例为单支冠状动脉病变，23例双支支冠状动脉病变，13例均属于三支冠状动脉病变。其中13例颈动脉病变，5例锁骨下动脉病变，34例肾动脉病变，19例髂动脉病变，8例股动脉病变。本组中17例患者合并2～3处外周动脉粥样硬化靶病变，共计124处冠状动脉靶病变。病变特征分型：10处A型，74处B型，40处C型，见表1。

表1　 血管造影诊断检查情况

2.2联合介入治疗结果对124处冠状动脉靶病变采取PIC介入治疗，共计植入冠状动脉支架135枚，每例患者植入1～4枚；PCI 介入治疗即刻成功率100%，患者术后心绞痛症状缓解有效率98.25%(56/57)。仅1例在术后未完全血运重建，伴有轻度心绞痛，在采取抗凝治疗同时应用硝酸酯类、β受体阻断剂等药物抗心肌缺血治疗，症状得到改善消失。PPI治疗靶血管89支，共植入 89枚外周动脉支架，每例植入1～2枚。其中PCI、PPI共同次治疗22例，余下35例均为单次择期治疗，PPI 介入治疗即刻成功率100%。

2.3联合介入治疗并发症PIC、PPI联合介入治疗期间2例(3.51%)出现并发症，其中1例因PCI术中冠脉螺旋形撕裂，后经支架植入而成功修复，1例肾周围血肿采取保守治疗痊愈，治疗及随访期间均未发生急性心肌梗死、脑梗死等不良心脏事件，仅2例患者术后出现一过性肾功能不全，经对症处理后痊愈，57例患者均存活出院。

3讨论

老年为动脉粥样硬化高发群体，冠心病主要病理基础是动脉粥样硬化，故老年同样是冠心病合并外周动脉硬化病变的高发人群，治疗不及时可严重影响预后[5]。冠状动脉粥样硬化心脏病发病时患者多伴有明显心绞痛。及时采用冠状动脉造影等明确冠状动脉粥样硬化病变，监测动脉血管狭窄程度或闭塞情况。但在外周动脉粥样硬化病变诊断中，由于缺乏明显特异性征象，仅依靠其供血动脉狭窄难以及时判断与诊治。我国冠心病患者22%～28%左右合并颈动脉狭窄、肾动脉狭窄， 17%～41%伴有周围动脉狭窄[6]。Barr JD认为冠状动脉病变患者存在多支病变时，可预示外周动脉粥样硬化性疾病的高发率，而外周动脉粥样硬化病变同时也能够提高冠心病患者诱发心源性猝死发病率，二者相互作用，影响患者治疗效果。本组通过动脉造影检测，63.16%患者存在多支冠状动脉粥样硬化病变，且多处外周动脉粥样硬化靶病变者所占比例较高，与Barr JD研究结果一致[7]。

冠状动脉支架置入术与经皮冠状动脉腔内成形术可有效缓解患者临床症状，提高患者心功能，减少冠心病不良心脏事件发生率。在治疗冠心病合并心脏以外多处动脉粥样硬化严重狭窄时，若仅单纯采取PCI技术治疗效果尚存在不足，需结合患者病变情况及自身条件合理联合实施PPI技术共同介入治疗，可促进机体心、脑、肾、肢体等狭窄或闭塞动脉的有效重建，提高各组织器官血运良好。其中PCI 和 PPI 可同次或分次操作，不但在首次介入治疗时优先考虑冠状动脉的PCI介入，以增加患者后期PPI治疗期间的耐受度。本组患者均存活出院，说明PCI 和 PPI 联合介入应用价值高，其优势为：(1)冠状动脉、外周动脉粥样病变同台行介入治疗，可提高治疗效果，降低患者血管穿刺损伤等并发症发生率，减轻患者经济负担。(2)结合患者病情科学分层次介入治疗，可有效完成严重狭窄病变的血运重建，提高术后存活率，改善患者生活质量，巩固后期疗效。

4参考文献

[1]寇璐，冯津萍，秦勤.老年人下肢动脉硬化与冠心病关系的研究[J].中国慢性病预防与控制，2010，18(4)：423-424.

[2]王效增，荆全民，韩雅玲，等. 冠心病合并外周动脉粥样硬化病变的联合介入治疗的疗效评价 [J].中国介入心脏病学杂志,2011,19(4):199-203.

[3]罗建方,薛凌.充分评估冠状动脉与其他部位血管病变共存的复杂情况—2010年欧洲心脏病学会周围动脉疾病诊疗指南解读[J].中国循环杂志,2012,27(1):73-75.

[4]韩雅玲,王耿,荆全民，等.急性冠状动脉综合征介入治疗4670例近期疗效的评价[J].中华医学杂志,2005,85(15):1 040-1 044.

[5]魏毅东,胡大一,张润峰，等.代谢综合征患者合并外周动脉疾病的临床研究[J].中华医学杂志,2006,86(30):2 114-2 116.

[6]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.全国第三次冠心病介入治疗病例注册登记资料分析[J].中华心血管病杂志,2002,30(12):719-723.

[7]Barr JD，Connors JJ，Sacks D.Quality improvement guidelines for the performance of cervical carotid angioplasty and stent placement[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2003,14:S321-S335.

(收稿2015-11-19)

Interventional treatment of coronary heart disease and outer periphery arteriosclerosis

XiaoYuanyang，ChenDaxing，LiLiangxue.WuhanPurenHospital，Wuhan430081,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the outer peripheral atherosclerotic lesions in coronary heart disease and joint intervention treatment strategies, investigate the efficacy and safety of treatment. MethodsA retrospective analysis of our hospital from January 2013～September 2015 admitted coronary heart disease and outer periphery arteriosclerotic lesions in 57 patients were given antiplatelet therapy during the regular hospital treatment, strengthen diabetes control, stabilze high blood pressure, and continuing to take statin drugs; based on the patient's condition or symptoms taking respectively coronary intervention (PCI) and peripheral artery interventional therapy (PPI); complications and adverse cardiac events were recorded during the treatment, followed up for 3～6 months do angiography for coronary stenosis rate. ResultsTo 124 coronary target lesion take the PIC intervention, a total of 135 coronary stent implantation, every patient implant 1 to 4; PCI interventional treatment success rate up to 100% immediately, the patient's condition angina symptoms significantly improved, its efficiency as high as 98.25% remission (56/57), only one patient postoperative incomplete revascularization, with mild angina, while taking anticoagulant nitrates therapy, β blocking drugs anti-ischemic therapy, symptoms disappear. PPI treatment target vessel 89, 89 were implanted peripheral artery stent, implanted per patient 1 to 2; wherein PCI, PPI common treatments 22 cases, and the remaining 35 cases were single elective treatment, PPI interventional treatment immediate success rate up to 100%. during the treatment on acute myocardial infarction, cerebral infarction and other adverse cardiac events were occurred, only 2 patients had transient renal insufficiency, and healed after treatment, 57 patients were discharged alive.ConclusionTo coronary artery disease patients with outer periphery atherosclerotic lesions the joint intervention therapeutic effect is high safe, and reduce the incidence of complications in patients during treatment; to provide important protection late stage patients with severe stenosis of the artery.

【Key words】Coronary heart disease; Outer peripheral atherosclerosis; Coronary intervention; Peripheral arterial intervention

【中图分类号】R543.5

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0005-03