自闭症谱系障碍儿童睡眠问题的评估及行为干预研究综述

廖婷　柴丽慧　徐　芳（浙江师范大学杭州幼儿师范学院　浙江杭州　310000）



自闭症谱系障碍儿童睡眠问题的评估及行为干预研究综述

廖婷柴丽慧徐芳
（浙江师范大学杭州幼儿师范学院浙江杭州310000）

摘要：自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）儿童常见的睡眠问题，包括入睡困难、频繁的夜醒、睡眠效率低下等。睡眠问题会加剧ASD核心症状，如重复行为、社会和交流困难以及其他不适应性行为的严重性，对ASD儿童的学习和认知以及ASD儿童家长的睡眠都会造成不良的影响。睡眠问题的评估可以检测出常见的入睡困难、夜醒等睡眠问题，行为干预是建立在睡眠问题的评估基础之上进行的干预。文章对睡眠问题的评估方式及行为干预的策略进行了总结，分析其对我国睡眠问题研究的启示，希望能对自闭症儿童睡眠问题的干预和研究提供参考价值。

关键词：自闭症；睡眠问题；评估；行为干预

自闭症谱系障碍是广泛性的神经发育障碍，以社会人际交往困难、语言和非言语交流障碍、兴趣狭窄和行为强迫等为核心症状[1]。其他比较普遍的自闭特征有对模式化活动的操作技能的缺乏、注意力缺陷和对感官刺激的异常回应，包括对疼痛的不正常反应。自闭症儿童在每日活动中会表现出异常行为，包括受到阻碍的睡眠模式[2]。睡眠问题，通常是失眠症，在ASD儿童中是非常普遍的[3]。父母报告表明ASD儿童睡眠问题的发生率是44%日83%，睡眠问题的主要类型有入睡困难、频繁的夜醒、夜晚总睡眠时间的减少[4]。

对于很多ASD儿童和其家庭，睡眠问题带来的影响要远远大于ASD症状本身的影响。Goldman（2011）年的研究发现睡眠质量低下的ASD儿童比有较好睡眠的自闭症儿童会产生更多的行为问题[5]。睡眠问题还会影响到ASD儿童的学习和认知，并且与ASD儿童刻板化行为和挑战性行为的增

一、自闭症谱系障碍儿童睡眠问题的评估方式

自闭症谱系障碍儿童比正常发展的儿童更容易产生睡眠问题，并且睡眠问题对于ASD儿童和其他的家庭成员会产生消极的影响。因此，ASD儿童睡眠问题的评估是重要的。评估的工具能够有效地检测出睡眠问题、记录睡眠的改善情况。依据《国际睡眠障碍分类第3版》(International ClassificationofSleep Disorders,ICSD-3)整理的ASD儿童三大主要的睡眠障碍，对描述的ASD儿童的睡眠问题的评估及其主要发现进行了归类（见表1）[7]。

从表中可以看出，ASD儿童睡眠问题的评估中，常用的评估方式是睡眠监测技术（polysomnography，PSG）、体动记录仪（actigraphy）、儿童睡眠习惯调查问卷（the children’ssleep habitsquestionnaire，CSHQ）、睡眠日记（sleep diary，SD）。并且通常都是两种评估方式结合起来进行使用。PSG和体动记录仪可以看做是科技辅助，是ASD儿童睡眠问题评估的客观方式；CSHQ和睡眠日记需要ASD儿童父母的积极配合，是评估ASD儿童睡眠问题的主观方式。

（一）睡眠检测技术。睡眠检测技术在实验室研究中经常被用作诊断睡眠问题的黄金标准[8]。PSG提供睡眠进程和睡眠过程中发生的活动，包括眼动、肌肉运动和脑电波的活动情况等信息。PSG还能鉴别出通过其他的方法无法探测到的与睡眠相关的问题，如嗜睡症、睡眠性麻痹、呼吸暂停、幻觉等[9]。自从1964年以来，PSG的睡眠研究中已经开始意识到第一夜间效应（the first-night effect)的影响[10]。由于PSG一般是在实验室的条件下进行的，儿童在第一个夜晚可能因为环境的变化而影响到睡眠，为了避免第一夜间效应的影响，在进行了ASD儿童第一个夜晚的研究适应后，一般都会另外收集二个夜晚的PSG数据[9]。PSG的应用发现与控制组相对比，实验组的重要的差异体现在：更少的总睡眠时间、睡眠效率的降低、更加频繁的夜醒[11]。

（二）体动记录仪。PSG作为睡眠评估的黄金标准是得到认可的，其缺陷就在于需要实验者进入睡眠实验室或是在家中创造的含有PSG设备的场所，给实验者会带来一定的压力，也增加了研究的费用。体动记录仪比PSG的研究花费和干扰度都要少，而且实验者可以在自家的环境中连续进行几个夜晚的研究[12]。由于体动记录仪的显著优势，在过去的20年中，体动记录仪已经成为了睡眠研究中主要的评估工具。科学出版刊物中，使用体动记录仪与PSG研究睡眠问题的比率从1991年的1:10变化到2009年的1:4。这一变化反映出体动记录仪对于诊断者和睡眠医学研究者的吸引力的增加[13]。那么什么是体动记录仪？体动记录仪是通常放置在手腕上来记录运动变化的装置，由它收集到的数据被存储在用于演示和分析人体活动和静止状态的电脑上，以便于通过对数据的进一步的分析来评估睡眠-觉醒模式[14]。

2007年发表的最新研究，强调了研究中以及临床经验中使用体动记录仪的数量的增加，导致国际睡眠障碍分类第二版（InternationalClassification ofSleep Disorders,ICSD-2）得出的结论是，体动记录仪是测量特定的睡眠障碍中的睡眠持续时间和类型的辅助工具[15]。Sonia博士和其同事于2003年发表的一篇关于体动记录仪的期刊中，其文献综述部分系统化的总结了体动记录仪目前在研究中运用的四个领域。第一个领域涵盖了体动记录仪使用的科技手段及使用的有效性。第二个领域是有些研究检验了体动记录仪在有睡眠障碍的人群中的使用情况。体动记录仪在昼夜节律的研究中的运用组成了第三个领域。第四个领域是在有些研究中，体动记录仪被用作检验睡眠/活动模式和人口统计学变量或是临床变量之间的关系的治疗结果的测量[14]。

（三）儿童睡眠习惯调查问卷（CSHQ）。ASD儿童的睡眠困难是父母为他们的孩子寻求医疗干预的普遍原因，而失眠是父母报告的ASD儿童主要的睡眠问题之一，失眠的主要特征是入睡和维持睡眠的困难。引起ASD儿童的失眠中较少被强调的因素是不良的睡眠习惯。睡眠习惯包括白天、晚上和上床时间能够影响睡眠的因素[16]。ASD儿童睡眠问题的研究中经常被使用的标准化测量方式是儿童睡眠习惯调查问卷。

CSHQ是在参考国际睡眠问题分类(InternationalClassification of Sleep Disorders Diagnoses,ICSD)的基础上，2000年由美国儿科临床医师A.Owens博士根据学龄前和学龄儿童的生理特点编制而成，适用年龄范围为4日10岁的正常儿童，但是国外已有研究将其用于年龄范围更大的ASD儿童，研究表明该问卷对ASD儿童也具有较好的心理测量性能[17]。CSHQ由33个评分条目组成，评估儿童的睡眠以8个不同的子规模内的行为为基础：入睡抵抗、入睡延迟、睡眠持续的时间、睡眠焦虑、梦游、异睡症、睡眠呼吸阻碍和日间嗜睡。制定者评估了CSHQ的几个心理学特性：内部一致性的变化是从0.68到0.78；重测信度位于0.62到0.79之间；灵敏度为0.80；特异度为0.72[18]。评估结果表明该问卷具有较好的信效度。CSHQ的测试对象是ASD儿童的父母，并且由家长根据儿童最近典型一周各类睡眠问题发生的频率进行Likert式三级评定:“3”代表经常发生(每周5日7次)，“2”代表有时发生(每周2日4次)，“1”代表少(没)有发生(每周0日1 次)。CSHQ总分和各分问卷得分越高说明睡眠问题越严重[1]。

（四）睡眠日记（sleepdiary）。大量的评估睡眠/觉醒模式的方法，可以通过问卷或是访谈来询问参与者关于睡眠模式的信息，同样也可以通过睡眠日记来收集数据[19]。睡眠日记，也被被称作睡眠日志，先由父母记录孩子每晚的睡眠情况，再由研究者根据父母记录的信息进行数据的分析和处理。为了确保研究的有效性，研究者至少需要连续收集14天的睡眠数据。

睡眠日记能为儿童的睡眠模式和睡眠问题提供有用的信息。当被用于编辑数据时，睡眠日记是体动记录仪的重要的辅助工具。孩子的睡眠和觉醒的次数，包括白天的打盹、上床时间和梦游的行为以及其他在白天和晚上发生的任何重要的事件都是睡眠日记涵盖的内容[20]。例如，孩子在白天是否服用了任何药物以及上学情况等都需要报告到睡眠日记中[21]，以此来确保研究的客观性和全面性。

二、自闭症谱系障碍儿童睡眠问题的行为干预

ASD儿童最常见的睡眠问题有入睡困难、睡眠抵抗、频繁地夜醒等，其睡眠困难可能会加剧自闭的症状。研究表明，孩子每晚睡眠时间的不足预示着更加严重的模式化行为和社会交流技巧的缺乏[22]。况且存在睡眠问题的ASD儿童比没有睡眠问题的儿童，表现出更多的挑战行为，极有可能会促成和加剧ASD儿童白天的问题行为。考虑到与不充足的睡眠、白天的问题行为及父母压力之间的联系，为ASD儿童形成积极的睡眠干预计划是很有必要的。行为干预对治疗正常儿童的睡眠问题，尤其是开始和维持睡眠的问题是非常有效的。行为干预的方法对ASD儿童的睡眠问题，同样是可行的[23]。

无论是从短期还是长期来看，行为主义的干预方法与药物疗法相比，在治疗儿童的睡眠问题上都是更有成效的[24]。一些行为主义的方法，包括消退（extinction）、逐渐消退（gradualextinction）、预定觉醒（scheduled awakening）、入睡时间消退（bedtime fading）和睡眠限制（sleep restriction）等已经成功地运用于减少儿童受干扰的睡眠模式[25]。目前已知的并被运用的行为主义干预方法主要有以下几类：

（一）睡眠卫生教育。建立良好的睡眠卫生习惯是处理睡眠问题的第一步。睡眠卫生习惯是由一系列能够影响睡眠的行为和环境因素组成的。培养良好的睡眠习惯，应该给予儿童充足的睡眠机会促使其形成恰当的睡眠模式，避免睡前使用含咖啡因的饮料或茶等影响睡眠的活动，保持睡眠的环境的安静[26]。改善睡眠习惯的方式还包括睡眠惯例（bedtime routines）的建立。一个良好的睡眠惯例可以是：首先，和孩子一起回顾今天进行的活动；其次，洗澡；然后，让孩子躺在床上，听家长讲故事；最后，关灯，睡觉。家长可以用视觉日程表或是故事的形式向孩子展示这一睡前惯例[27]。

由于父母在培养孩子的睡眠习惯中肩负着责任，因此父母必须掌握睡眠卫生教育的相关知识。对于ASD儿童，睡眠卫生实践尽可能要与其独特性相匹配。例如，ASD儿童对于惯例的反应是没有问题的，但是一些ASD儿童对惯例细节的过分关注可能会使其刻板化行为更加的严重。Kodak and Piazza建议将睡眠惯例的组成部分加以细微的变动，如孩子睡觉时的睡衣可以进行变换，以此来阻止惯例变得固化[23]。

（二）应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）干预。ABA适应于治疗在正常儿童中发现的睡前障碍、同睡和梦游等睡眠问题。治疗这些睡眠问题的ABA策略通常包括消退、刺激渐隐等。由于自闭症儿童经常存在同样的睡眠问题，只是程度比正常儿童更加的严重。因此治疗师建议可以采用ABA方法治疗自闭症儿童的睡前障碍、同睡和梦游等睡眠问题。ABA疗法包括消退与逐渐消退策略的的使用、刺激渐隐策略、入睡时间消退策略[28]。以下对这些策略逐一进行了介绍。

1.消退与逐渐消退策略。消退策略也被称作系统化忽视或是计划性忽视，指的是对不受欢迎的睡眠行为的持续移除的强化[29]。这是因为使用“忽视”作为治疗方式的研究结果表明，儿童夜晚出现的睡眠干扰行为可能会因照料者的关注而得到强化。因此，消退策略要求父母在将儿童放置到床上，直到离开房间的过程中，都要忽视儿童出现的干扰睡眠的行为[30]。该策略的完整化实施包括将儿童放置在床上，禁止对其说晚安，离开房间后直到早上都不得返回等一系列动作的执行，除非儿童生病或是处于危险之中[29]。在Weiskop睡眠问题的研究中，其最初引用的是流程图、视觉呈现的睡眠惯例图和同伴支持等策略，但是直到消退策略的采用，才使得睡眠行为有了积极的改善。研究的结果表明，消退策略能够减少ASD儿童的夜醒问题，以及与父母同睡（co-sleeping）等问题[23]。

尽管消退策略的实行具有积极的效果，但是根据France的观点，消退策略的执行过程中可能会产生两个主要的问题。一个是消退的爆发，使得问题行为的强度和频繁度出现短暂的提升，可能会给父母和儿童都带来压力。另一个是许多的父母拒绝离开出现哭泣现象的儿童[29]。除此之外，父母经常认为消退策略的方式过于直接。因此治疗师通常会建议父母使用逐渐消退策略。逐渐消退策略与消退策略一样，需要忽视消极的行为，但是允许父母在规定的时间段内检查儿童的睡眠情况，以及在有限的关注条件下给予儿童短暂的安慰。该策略在减少儿童夜晚出现的睡前干扰行为方面被证明是非常有效的[26]。

2.刺激渐隐策略。许多自闭症儿童会与父母同睡（co-sleeping），而且自闭症儿童与父母同睡的比例远远高于普通儿童，许多家长是为了解决自闭症儿童的睡眠问题才与之同睡，而也有研究提出可能由于自闭症儿童与父母同睡所以才更容易引起睡眠焦虑[27]。刺激渐隐策略主要是为了解决儿童与父母同睡的问题，并且逐渐地使父母与儿童从同一个房间分离开来。例如，策略实行的第一晚，父母可以睡在儿童床边的毯子上。随着夜晚的累积，逐渐拉大父母与儿童之间的距离，直到父母完全的脱离儿童的视线[23]。

3.入睡时间消退策略。入睡时间消退是由Piazza和Fisher于1991年使用并通过实验验证的一种治疗睡眠问题的策略。该策略实行的基本思路是：根据儿童在前一个晚上入睡所花费的时间，将其上床时间平均调整半个小时。如果儿童前一个晚上，在上床的15分钟内入睡了，那么下一个晚上的上床时间要比前天提前半个小时。反之，如果前一个晚上，儿童在上床的15分钟内没有睡着，则将其后的上床时间推迟半个小时。实施此策略时，儿童必须在设置的睡眠治疗时间入睡[31]。已有一些研究者使用该项策略干预存在入睡困难和睡眠维持困难的自闭症儿童，并且发现该项策略能减少夜醒次数和夜醒后的问题行为，也能够有效地增加夜间睡眠时间，减少白天睡眠时间[27]。

（三）其他的行为干预策略—睡眠限制（sleep restriction)、预定觉醒（scheduled awakening）。睡眠限制在程序上要求父母在一定的时间范围内，减少儿童的睡眠量，使得儿童的睡眠时间只占到通常睡眠时间的90%。一旦儿童的睡眠行为得到改善，睡眠限制可以转变为更加适合儿童的睡眠计划[32]。睡眠限制策略是基于总的睡眠时间来作衡量的，该策略认为将过多的时间花费在床上可能会造成失眠，其目的是为了减少儿童在床上保持清醒的那段时间。有研究证明，使用该策略能够有效地改善睡眠延迟现象，提升睡眠的效率，还能减少伴有发展性障碍的儿童的睡前扰乱行为[25]。

预定觉醒策略需要父母的积极配合，它主要是为了解决孩子的夜间惊醒问题。夜惊属于唤醒性睡眠异常，是指在睡眠中反复发作突然惊醒，在儿童中的发生率约3%，主要发生于4日12岁的儿童，在青春期前发生率逐渐减少直至消失。夜惊多发生于入睡后0.5日2小时内，即非快速眼动睡眠的第3、4期。目前认为夜惊、梦游多为发育成熟过程中的某些因素所致，从而扰乱正常的睡眠节律[33]。频繁的夜惊发生率，势必会对儿童的睡眠造成不良的影响。为了提高干预的有效性，首先需由父母了解孩子每晚夜惊的次数，再决定干预的次数，即通常在孩子出现夜惊的15日20分钟之前，将其唤醒，目的是为了增加夜惊和睡眠之间的持续性。该策略被证明对每晚在同一时间醒来的儿童是非常有效的，一些研究发现预定觉醒能够减少持续性的夜间惊醒问题[26]。

三、对我国ASD儿童睡眠问题研究的启示

上述国外的研究资料表明，ASD儿童出现睡眠问题的比率达到了44%-83%，睡眠问题会对ASD儿童以及家庭产生负面的影响，加剧父母的压力和抑郁感，长时间下去，也会影响到家庭的幸福。因此，父母需意识到ASD儿童睡眠问题的严重性。从国外的研究实践中，我们可以借鉴ASD儿童睡眠问题的评估方法和行为干预的方式，将其运用到我国ASD儿童睡眠问题的治疗和研究领域。

（一）父母需重视并学习对ASD儿童睡眠问题的评估和干预。目前国内有关ASD儿童睡眠问题的研究还比较少见，家长、教育者以及医生可能都没有意识到ASD儿童睡眠问题可以成功干预。而且家长对孩子长期存在的问题已经习以为常，这种错误的观念使得他们回避问题甚至没有意识到问题的存在[34]。因此，存在睡眠问题的ASD儿童的父母，需要转变自身的观念，意识到睡眠问题可能会对ASD儿童的发展造成的危害。在这个前提意识下，父母可以在研究者的指导下，学习并掌握睡眠问题的评估和干预方法。如评估方式中的睡眠日记，只需父母记录下儿童每天的睡眠情况，包括夜醒次数、是否有睡前扰乱行为等，是一种方便父母操作的睡眠评估工具，也便于日后对评估出的睡眠问题进行干预时，能够以此为参照，选择出适合ASD儿童的干预策略。

（二）ASD儿童睡眠问题的评估和干预方式应该有所选择。ASD儿童睡眠问题的评估方式，在呈现的内容中，总共归纳了四种：依靠科技辅助的睡眠检测技术和体动记录仪；以父母为调查和报告对象的儿童睡眠习惯调查问卷（CSHQ）和睡眠日记。科技辅助手段，因为需要借助科学的装置和仪器，一般由研究人员进行操作。国外有大量的研究者利用睡眠检测技术和体动记录仪，研究ASD儿童存在的睡眠问题。我国主要是由专业的医学人员进行的ASD儿童睡眠问题的检测。至于问卷形式的CSHQ和睡眠日记，操作程序并不复杂，但CSHQ一般是由研究人员实施。由于父母是儿童的第一监护人，具有评估的优势，再加上睡眠日记简洁方便的特点，为了了解ASD儿童的睡眠情况，睡眠日记可以作为父母优先选择的评估方式。

ASD儿童的睡眠问题有入睡和保持困难，包括入睡潜伏期长、夜醒以及低睡眠效率等。行为干预的策略主要有7大类，每种类别侧重的是1-2种睡眠问题。睡眠限制策略主要是为了提升儿童的睡眠效率，减少其睡前扰乱的行为；预定觉醒针对的是儿童的夜间惊醒的问题；刺激渐隐策略则是为了使儿童能够独立入睡，即解决其与父母同睡的问题。不同的睡眠问题需要采用不同的干预方式。因此，为了确保睡眠问题干预的有效性，对ASD儿童睡眠问题的干预，不能盲目的进行，预先需评估儿童的睡眠问题，即先了解儿童存在的睡眠问题的种类，再选择合适的行为干预策略。

（三）行为干预可以与其他干预方式结合使用。智力障碍儿童的研究表明，睡眠问题与自闭行为之间存在着联系，自闭症儿童比智力障碍组的儿童更加频繁的受睡眠问题的干扰。睡眠问题是自闭症儿童可能会产生的第二大行为困难，但是自闭症儿童睡眠问题的发生机制却还不甚明了[35]。考虑到睡眠问题对自闭症儿童的影响，需要预先对ASD儿童的睡眠问题进行评估，并实行积极的干预策略。行为干预策略，如建立睡眠惯例等，被父母认为是最积极的一种方式，许多的研究运用行为干预的方式解决ASD儿童的睡眠问题。尽管父母认可行为干预策略，在一些情境下，行为干预可能需要与医学干预结合使用。值得被探索的干预方式除了行为干预，还有与睡眠觉醒周期的昼夜节律调节相关的干预方式，包括褪黑激素疗法、光疗法、时间疗法等[35]。因此，为了实现ASD儿童睡眠问题干预的最优化，除了本文总结的行为干预疗法，父母可以在对ASD儿童的睡眠问题作出评估的前提下，选择合适的干预方式，如行为干预与医学干预或是褪黑激素疗法等多种干预方式共同进行干预。

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[责任编辑郑丽娟]

作者简介：廖婷（1991-），女，湖南常德人，浙江师范大学杭州幼儿师范学院特殊教育学硕士研究生，研究方向：特殊儿童心理与教育。加存在着联系。ASD儿童的睡眠问题也会影响到整个家庭，通常会增加父母的压力，降低家庭生活的幸福感[6]。因此理解睡眠及其产生的这些问题之间的相关性意味着必须理解如何才能更好地为ASD儿童的睡眠问题提供评估和治疗的方法。本文对国外有关自闭症谱系障碍儿童睡眠问题的研究，尤其是ASD儿童睡眠问题评估的方式以及行为干预的方法，进行了简要的概括，并结合评估和治疗方式对我国ASD儿童睡眠问题的研究提出几点参照。

收稿日期：2015-10-27

中图分类号：G766

文献标识码：A

文章编号：2095-0438（2016）01-0113-06