自闭症儿童如厕训练的研究综述

柴丽慧　廖婷　徐芳

（浙江师范大学杭州幼儿师范学院浙江杭州310000）



自闭症儿童如厕训练的研究综述

柴丽慧廖婷徐芳

（浙江师范大学杭州幼儿师范学院浙江杭州310000）

如厕技能是一项至关重要的生活自理能力。自闭症儿童的如厕训练具有其特殊性，掌握独立的如厕技能事关他们的生活品质和生命尊严。文章介绍了自闭症儿童如厕主要存在的问题，总结了国外近50年来有关自闭症儿童如厕训练的主要方法：快速如厕训练法（RTT）、生活自理流程图、录像示范法和社会故事法，以期为在国内开展自闭症儿童如厕训练的进一步研究和实践提供参考。

自闭症儿童；如厕训练；生活自理能力

一、如厕技能的重要性

如厕技能是一项独立生活所必需的关键技能。儿童与发展心理学认为，2～4岁是幼儿生活自理能力培养以及健康生活、卫生习惯初步养成的关键时期。独立如厕在个体的发展史上具有里程碑意义，掌握良好的如厕技能不仅有利于提高儿童的自我服务能力，培养健康的生活习惯，更有助于促进儿童参与社区活动，对促进幼儿独立性和自信心的形成都具有非常重要的作用。

如厕问题是儿童期最常见的困扰儿童和家长的问题之一，缺乏独立如厕的技能会给个体带来一系列的消极结果。首先是对生活质量的影响，主要体现在降低个人的卫生状况和生理舒适度，也会给家庭生活、家庭成员带来一定程度的冲击，造成时间、精力和经济上的压力，更在一定程度上阻碍了个体融入学校和社区活动，从而使个体遭受消极的社交体验，甚至限制他们的社会化以及职业安置，这会给有障碍的个体及其家庭带来极大的焦虑和挫败。

二、自闭症儿童如厕问题的特殊性

如厕问题给有特殊需要的儿童带来了显著的障碍，国内外现有的有关针对智力障碍儿童如厕训练的研究较为丰富。但已有研究者提出，不管从训练所需的努力程度还是时间上来看，自闭症儿童的如厕训练甚至比重度智力障碍儿童更为艰巨，自闭症儿童是最难接受如厕训练的人群之一。研究者（1992）对100名平均年龄为19.5岁的自闭症个体的家长进行调查后发现，39%的个体有持续性的如厕问题。另一项研究（1996）发现82%的自闭症儿童家长表明孩子有如厕障碍。因此，在普通儿童已经逐步掌握调控自身功能之时，自闭症儿童可能正面临着巨大的挑战，在对自闭症儿童进行如厕干预之前，极为重要的是了解影响如厕训练的自闭症特征及其具体表现。

最新的《美国精神障碍诊断统计手册第五版》(DSM-V)中明确了自闭症的两大核心症状：社会交流和社会互动缺陷以及重复性行为、兴趣和活动。社会性情感互动能力的缺陷导致儿童在理解和享受社会关系上存在障碍，普通2～3岁的儿童想要掌握如厕技能以取悦自己的父母，获得“大人”的社会地位，这一社会动机是决定如厕训练“准备”的关键因素，而自闭症儿童显然缺乏这种动机。自闭症儿童的信息整合能力存在障碍，在猜测他人想法与意图，并以此来解释和预期他人行为方面存在障碍。一方面，这会导致儿童难以理解有关如厕训练的言语和手势，从而无法做出满足社会规则期望的行为；另一方面，在组织和排序信息上存在困难，难以集中注意力参与到同一件事情，从而影响与如厕有关的序列学习。在行为方面，偏爱常规或仪式致使自闭症儿童难以接受日常流程的改动，如在如厕训练中停止使用尿布可能会使自闭症难以适应。如厕训练中还存在一个非常普遍的问题，即感觉加工障碍，有些自闭症个体可能对感觉反应过度，厕所的冲水声、皮肤接触马桶的感觉或马桶底部的洞都让他们无所适从；而有些人则对感觉反应过低，他们可能忽视了自己的感知觉，不知道自己已经排泄了；寻求感觉刺激也是自闭症的行为表现，涂抹粪便、拒绝更换尿布等都影响了如厕训练的开展。研究表明，自闭症者存在视觉加工优势，相比迅速消逝的语音等方式，更能接受图卡文本、图片、照片和录影等图像符号，因此在如厕训练中需要提供视觉支持系统。

以上所阐述的自闭症的特征对如厕训练产生的主要影响，有助于我们了解自闭症如厕训练的特殊性，以便采取针对性的措施来应对和干预。

三、自闭症如厕训练的主要方法

（一）快速如厕训练法。行为主义的原理在自闭症儿童或者是其他特殊儿童的的训练与干预中居于首要地位，基于行为主义的如厕训练方法中，最为主要的就是Azrin和Foxx(1971)设计的快速如厕训练法（Rapid method oftoilet training，简称RTT）。RTT最早是针对极重度智障的成人进行的如厕训练法，它的高效性和简易性使之很快应用到了中重度的智力障碍、自闭症和多重障碍等多种障碍类型和不同年龄个体的如厕训练上，成为了发展障碍个体如厕训练的标准方法。RTT有以下几点内容：（1）通过人为地增加液体的摄入增加排尿的频率（如每半小时喝一次水）；（2）对正确如厕行为的积极强化：食物、表扬等；（3）对“如厕意外事故”的抑制，包括：口头责罚和环境恢复(在突发的或者不恰当的如厕行为之后个体会被要求清理身体、脏衣服和现场)、罚时出局（撤销食物、罚站等）；（4）使用自动装置来发出排泄信号，如尿液警报器；（5）习惯培养：要求个体每半小时坐在马桶上直到出现合适的排泄行为或等待固定的时间（如20分钟），形成到厕所如厕的意识和习惯；（6）塑造独立、自发的如厕行为；（7）穿衣技能的训练；（8）模仿学习。

后续的很多研究大多是基于RTT并对其进行了调整，包括在夜间进行的干床训练法（DryBedTraining，简称DBT），反应限制法，配合使用促进程序、语言沟通训练等来提高效率等。近年来的研究越来越重视研究的伦理化和道德化，一些具有侵入性的装置，如尿液警报器被加以改进或移除，越来越多的研究移除了环境恢复、积极操练等惩罚措施[11]。RTT也逐步被推广和应用，训练的实施者从由专业人员为主到由教师、父母实施干预，并且训练的地点也从最初的机构扩展到家庭、学校及幼托中心等，呈现出良好的生态性。

因此，RTT作为使用最为广泛的如厕训练方法，操作简便，经济成本低，其最大的特点就是高效性，训练所需的时间短。但是，RTT中的一些惩罚措施也存在一些伦理问题，长期跟踪的数据也表明自我发起的如厕技能很难保持，这也应引起我们的重视。不论怎样，RTT经过40年的发展历史已相对成熟，其中很多要素也被其他的方法所借鉴。

（二）生活自理流程图。生活自理流程图，是结构化教育（TEACCH）内容之一，TEACCH是当前在美国和世界较为流行的、影响较大的自闭症儿童治疗及教育模式。该理论认为，自闭症患者中大多数的社会功能（人际交往）缺陷、孤僻和刻板行为，都是由知觉的特异性引起的。因此，基于自闭症儿童这种知觉特异的理论，利用视觉象征对环境作结构化处理，把语言的交际功能训练置于视觉的背景之中，从而发展个体的生活自理能力。

生活自理流程图就是基于结构化教育的原理和自闭症个体的视觉优势，利用详细的流程图卡来培养儿童独立的自我服务能力。在如厕训练中的应用包括：（1）制定如厕日程表：使用一份日间记录表格来记录个体大小便的具体时间和日期，经过大约两周的观察记录，制定个人的如厕日程表。以便能够在最可能的排泄的时间内进行训练，同时增强训练的可预测性，减少反抗行为。（2）物理环境的结构化：主要包括明确的界限和较少地干扰。明确的界限是指帮助孩子认识到如厕行为与厕所之间的联系，把尿布、清洁用品、如厕相关的衣物搬到厕所里；另外一个途径是“概念的隔离”，使厕所与浴室、洗漱台、化妆间、洗衣房等区分开来。较少地干扰则是要建立一个安全和没有过多刺激的环境，如增加一些脚垫、两侧扶手或其他的一些物理支持物，同时也要考虑使用吸声材料来减少抽水马桶的声音，或者播放轻音乐。（3）如厕流程的视觉化：利用自闭症个体的视觉优势和具象思维，使用任务分析的方法把如厕活动划分为几个小步骤，把每个小步骤用图片表示出来，并附上奖励的内容的图像，通过图片提示的方法教他们完成整个任务，并以此来增加自闭症儿童对未来事件的预测感。（4）替代的沟通方式：替代沟通系统以自闭症人士已有的技能和优势为基础，为他们提供能增强理解和表达的有效途径，如，实物交换、图片交换或印刷文字等。

生活自理流程图充分考虑到了自闭症个体如厕训练的特殊性，针对自闭症个体的视觉优势，对常规和仪式的偏爱，以及对可预测性的强烈渴望，设计和开发个别化的训练方案。个体如厕日程表、任务的分解和替代沟通方式的选择都是基于个体的现状和需求，有利于建立规律的生活流程、提高如厕训练的可预测性从而减少反抗行为，提高训练的效果。

（三）录像示范法。录像示范法（videomodeling）是基于行为主义和社会学习理论，是将要培养的目标行为过程录制成视频，供自闭症个体反复观看、模仿学习，从而获得目标行为的过程。随着科技的发展以及多媒体设备的普及，录像已成为一种有效的教学工具。研究表明，录像示范能有效提升自闭症个体的社交、游戏、学业和自我服务等技能。利用录像示范法进行如厕训练有以下几个步骤：（1）初始技能评估：让个体参与样本匹配任务或模仿任务，了解个体注意录像的能力、直接的和延时的模仿能力。（2）制定教学录像：根据个体的模仿能力，对包含一系列如厕行为的录像进行任务分解，小步子呈现。如厕程序的基本内容包括六部分：走进厕所、脱衣物、在厕所中排泄、使用厕纸、穿好衣物、冲厕所。（3）实施干预：在计划好的如厕时间之前给自闭症个体看录像，配合使用其他干预策略：如图片提示、口头提示、身体促进等，在恰当的如厕行为后予以强化。（4）记录如厕行为的泛化和维持。

录像示范法作为一种近年来应用日益广泛的方法，贴合了自闭症个体的视觉优势，形象直观，并且操作简便，可反复观看，有效地提高了自闭症儿童的如厕技能。研究表明，相比较商业化的录像，利用特别定制的录像更符合学习者的兴趣和技能水平。同时，利用动画来克服真人版录像中显在的现实局限性，来描述如厕这种敏感而隐私的事件，有利于儿童更好地理解如厕这一行为，也避免了研究的伦理问题。录像示范法为快速和有效的如厕训练方法提供了证据，但现有的相关研究数量有限，其适用性和如厕技能的泛化和维持还有待进一步的验证。

（四）社会故事法。社会故事法是由CarolGray（1991）提出的自闭症干预方法，已经被广泛应用于提高自闭症者的社会互动能力和生活技能的培养。在如厕训练中，是以儿童能够理解的方式去撰写一个故事，包括儿童如厕行为发生的时间、地点、如厕过程和注意事项等一系列内容，通过学习这个故事帮助自闭症者了解如厕的情境和行为规则。具体的实施步骤如下：（1）确定目标行为：在如厕训练中，目标行为即独立的如厕行为，也可以重点选择其中的某一不适当行为：如反复冲厕所，作为目标行为。（2）评定目标行为发生的原因和基线水平：通过系统的观察和功能分析了解目标行为发生的主要原因从而为故事的编写提供信息。同时记录目标行为的初始水平以便对干预的效果进行比较。（3）编写社会故事：根据社会故事编写的原则和内容要求，基于个体的认知水平编写个别化的社会故事，同时也可以结合图片、录像等辅助方式。（4）实施干预：可以结合个体的如厕日程表，在预定的时间之前进行社会故事的阅读。

社会故事法较好地弥补了自闭症儿童信息整合上的缺陷，不同于其他方法中直接教授如厕技能，而是利用自闭症儿童的视觉优势来促进他们对如厕程序的理解，从而发展出符合社会规范的如厕行为和技能，这为有效地训练自闭症儿童独立如厕提供了另一种可行路径。同时，社会故事法操作灵活、简便，可根据自闭症儿童的实际情况编写社会故事，训练模式也可以由训练师、教师、家长在学校、家庭中开展，呈现出良好的生态性。但是，社会故事法对个体的认知、语言水平有一定要求，对中等、高功能的自闭症儿童的干预效果较好。另外，社会故事法更多地应用于不适当行为的矫正，在教授新的适应性行为方面的支持性证据略少[32]。综上，社会故事法更适合干预如厕训练中存在的不适当的行为，如在厕所之外的地方排泄、用纸过度、不冲洗或反复冲洗厕所等，而对于教授程度较高的自闭症儿童新的如厕行为，其适用性还有待验证。

四、反思及展望

（一）现有自闭症如厕训练方法的总结与展望。Kroeger等（2009）对有关自闭症儿童如厕训练研究中的方法进行综述后发现，应用最广泛的如厕训练策略分别为：分级指导、以强化为基础的训练、习惯培养、排泄日程表、惩罚、水合作用、对刺激的操作控制、由夜间训练泛化到日间和录像示范法。这表明，现有的关于孤独症和相关发展障碍人士如厕训练的研究中，大部分是采用基于行为主义的快速如厕训练方法（RTT）及其改编版，并呈现出精简化的趋势。而近年来，排泄日程表、录像示范法等基于自闭症者对常规的偏爱、视觉优势等特征的方法也日益受到关注，丰富了自闭症者如厕训练的研究。

在研究中各种方法的运用并不都是孤立的，各种策略的融合与对比已成为研究的一大趋势。因此，后续的研究仍需探索自闭症如厕训练方法中的关键策略，并比较分析不同训练方法的干预效果及局限性，以优化当前的训练方案并且有利于为个体选择最为适合的干预方法。如厕训练也有助于穿衣技能、沟通能力和自我发起等能力的提升，今后的研究应关注这些技能的发展，为如厕训练的有效性提供更丰富的证据。在干预对象的年龄、最低限制程度如认知水平上还未形成比较成熟的定论，后续的研究还应进一步探索以保证干预实施的有效性。这些调查可以丰富自闭症儿童如厕训练的研究，为提高他们的生活质量做出贡献。

（二）国内有关自闭症儿童如厕训练相关研究的缺失。本文以“儿童如厕训练”“儿童如厕问题”为关键词在中国知网（CNKI）进行文献检索，检索结果以普通儿童的如厕训练科普类文章和儿童遗尿症的医学康复类文章为主，只检索到特殊儿童如厕训练的相关文章3篇，其中针对智力障碍者2篇，针对脑瘫患者1篇。从对象上来看，特殊儿童的如厕训练的相关研究并不多，而自闭症群体如厕训练的特殊性也没有引起关注。可能的原因是当前的如厕训练基本是由家长在家庭教育中实施，学术界较多地关注学前及学龄阶段的儿童，家庭教育受到忽视。从内容上来看，相关研究大多从理论上介绍国外的如厕训练方法，且以技能取向的干预方法为主，如RTT、干床训练和习惯培养等。但从自闭症儿童的特征出发，使用录像示范法、如厕流程图来提供视觉支持，采用社会故事法以提升认知理解的研究仍少见于学术报告，理论探讨与实证研究领域之间存在显著差距。

随着被诊断出的自闭症患者的数量的增多，有关自闭症群体的如厕训练的现状、家长在训练过程中存在的困难及需求等方面的研究仍为空白，早期干预的有效性进一步证明了解其如厕现状的重要性，以便为自闭症的如厕训练提供帮助。

（三）在国内开展自闭症儿童如厕训练的建议。长期以来，传统RTT中的一些惩罚程序受到很多研究者的诟病，惩罚措施被认为不是如厕训练成功的关键而被撤除。Darden-Brunson等人（2008）则批判录像示范不适合用来教授如厕这种敏感而隐私的事件，录像中可能会出现不合适的内容，如包含生殖器的镜头。这说明如厕训练极易涉及到的伦理及个体的隐私问题，应引起研究者的重视。在国内开展自闭症如厕训练时，应注重研究的伦理问题，遵循教育和科学研究的道德标准，避免使用一些惩罚手段侵犯自闭症者的尊严和权益，保护自闭症儿童及其家庭的隐私和权益。对自闭症儿童进行如厕训练是一项艰巨的任务，其个体的差异性也会带来一些棘手的问题，可以结合功能性评估等方式探讨个体如厕困难背后的原因以采取针对性的策略。家长是自闭症者如厕训练中的重要参与者，个体如厕技能的缺失或如厕训练的失败可能会使家长承受时间、精力上的压力，感受到巨大的焦虑和挫败感，因此给家长提供专业解答和技术支持也有利于如厕训练的开展。同时，研究者也应该关注到如厕的敏感性和私密性，充分发挥家长在其中的作用，有父母参与的干预会更有利于行为的保持和泛化，如对夜间如厕行为的干预就非常需要家长的配合。

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[责任编辑郑丽娟]

G766

A

2095-0438（2016）04-0073-05

2015-11-13

柴丽慧（1992-），女，浙江衢州人，浙江师范大学杭州幼儿师范学院特殊教育学在读硕士，研究方向：特殊儿童教育。