单肋间二孔法胸腔镜肺叶肺段切除术连续200例经验及慢性疼痛的评估

赵国芳 杨明磊 徐湘 倪俊俊 董彩军 郑恩阔 曾招龙 李军芳

单肋间二孔法胸腔镜肺叶肺段切除术连续200例经验及慢性疼痛的评估

赵国芳 杨明磊 徐湘 倪俊俊 董彩军 郑恩阔 曾招龙 李军芳

目的描述单肋间二孔法胸腔镜（VATS）肺叶肺段切除术的方法并总结其经验，评估该手术方法对患者术后慢性疼痛的影响。方法2014年6月至2015年8月，连续有217例患者在宁波市第二医院胸心外科接受了单肋间二孔法VATS肺叶肺段切除术。2014年1月至6月，同一术者在该院连续完成了80例传统三孔法VATS肺叶和肺段切除术。收集并回顾性分析两组患者的临床数据，包括术后第6个月时患者慢性疼痛的数据。结果200例患者（其中肺癌173例，良性疾病27例）成功进行了单肋间二孔法VATS手术（其中肺叶切除141例，肺段切除59例），17例患者因各种原因中转为三孔VATS或开放手术。200例行单肋间二孔法VATS手术的患者，平均手术时间（160．1±56．1）min；平均淋巴结清扫数（10．5±5．3）枚；术后平均住院时间（6．4±2．9）d。其中46例患者出现并发症，1例患者在术后30d内死亡。对比分析术后6个月随访成功的92例单肋间二孔组患者与71例三孔组患者，单肋间二孔组患者的慢性疼痛发生率和疼痛分值均明显低于三孔组［25．0%vs 43．7%，χ2＝6．300，P＝0．012；（2．3±0．8）分vs（3．6±1．6）分，t＝3．912，P＜0．001］。结论单肋间二孔法VATS肺叶肺段切除术对大多数患者是安全、可行的。这项技术相比传统三孔法可显著降低患者术后慢性疼痛的发生率和疼痛分值。

电视辅助胸腔镜手术； 肺叶切除术； 肺段切除术； 慢性疼痛

电视辅助胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）有许多众所周知的优点［1－7］，已被广泛应用，并被强烈推荐为大部分肺叶切除术的首选方法［7］。目前，传统的三孔或多孔法仍然是VATS肺叶肺段切除术的主流方法，但很多患者在术后好几年仍抱怨胸壁有慢性疼痛［8－9］，肋间神经损伤被认为是疼痛的主要原因。为减少肋间神经损伤，2004年Rocco等［10］首次描述了单孔VATS肺楔形切除术，2011年Gonzalez－Rivas等［11］首次描述了单孔VATS肺叶切除术，随后，有更多的研究者［12－16］对单孔VATS肺叶肺段切除术作了报道，普遍认为单孔VATS技术是一种安全、可行并具有更微创优势的方法。然而，单孔VATS肺叶肺段切除术尚存在一些先天性缺点：一是镜子和所有器械竞争式地塞入一个小孔内，导致器械间易相互干扰，也易导致切口受到挤压、扭转；二是在视野上无法清楚地看见切割吻合器抵钉座的顶端与出口的一侧。为克服这些缺点，2014年Kara等［17］描述了单孔VATS切口的改良方法，Ng等［18］描述了单孔VATS采用120°广角镜子和细长成角的双关节器械的改进方法。有关改良后的单孔VATS肺叶肺段切除患者术后结果的随访报告，目前罕见。

由于切口只影响一根肋间神经，单孔或改良的单孔VATS肺叶肺段切除术似乎具有降低患者术后远期慢性疼痛的潜在优点。但是，目前与传统多孔法之间有关慢性疼痛的对比研究仍罕见［19］。

我们从2014年6月开始，连续采用同一肋间两个分开的、约2．0cm长的小切口作VATS解剖性肺叶和肺段切除术。这种让镜子与部分器械彻底分开的单肋间切口使操作比单孔法更舒适，术中镜子和器械在两个孔之间可相互转换，使视野上能清晰地看见吻合器抵钉座的顶端与出口的一侧。这种切口与Kara等［17］描述的方法有所不同。为评估这一方法对患者术后慢性疼痛的影响，我们对术后6个月的患者进行了随访，并比较了另一组由同一术者近期内连续完成的传统三孔法VATS肺叶肺段切除术患者的相关数据，结果令人鼓舞。

资料与方法

一、资料来源

2014年6月26日至2015年8月24日，在宁波市第二医院胸心外科由同一名主刀医生采用单肋间二孔法VATS技术连续对217例患者进行解剖性肺叶肺段切除术，并对术后已满6个月的102例患者进行了术后慢性疼痛的随访。在2014年1月1日至2014年6月25日，同一术者在该院连续完成了80例传统的三孔VATS肺叶肺段切除术。本研究经过本院伦理委员会批准，所有患者在术前签署了手术知情同意书。

二、评估指标

1．临床数据采集：包括每例单肋间二孔法VATS肺叶肺段切除术患者的年龄、性别、吸烟史、肿瘤大小、慢性阻塞性肺病史、血清生化测试结果、胸部CT扫描、肺功能检测、手术切除类型、淋巴结取样数或清扫数、手术时间、术中失血量、胸腔引流管放置时间、术后病理诊断、住院时间、疼痛评分（术后当天和第3天）、术后30d病死率以及术后并发症等情况，回顾性分析以上数据并制成临床数据表。术后第6个月时，由同一名专业秘书电话回访采集单肋间二孔组和传统三孔组患者胸壁慢性疼痛和感觉异常的数据，包括慢性疼痛发生率、慢性疼痛分值、感觉异常发生率及特征等。

2．术后疼痛、感觉异常及病理学指标评估：疼痛分值采用数字疼痛评分表评估，0分（无疼痛）～10分（最严重的疼痛）。术后慢性疼痛的确定参照Macrae［20］描述的标准，指术后2个月仍存在的疼痛。感觉异常的确定参照Sihoe等［9］描述的标准。手术切除标本均按照世界卫生组织的分类进行病理学和组织学分类。原发性肺癌TNM分期按照美国癌症联合委员会颁发的第七版“国际肺癌分期方法”进行分期。

三、手术指征

VATS肺叶切除术入选标准为临床早期肺癌和需做肺叶切除的良性肺疾病。肺段切除入选标准包括良性肺疾病和肿瘤直径＜2．0cm的周围型肺癌，并符合以下三个条件之一者：（1）肿瘤倍增时间＞400d；（2）CT扫描显示毛玻璃成分＞50%；（3）术中冰冻病理切片表明为原位腺癌或微浸润腺癌，且术中冰冻切片示肺段间和肺叶间淋巴结无转移，以及切缘距肿瘤边缘＞2cm。

四、手术方法

1．单肋间二孔法VATS：患者麻醉后，取侧卧位健侧单肺通气，在同一肋间隙腋前和腋后线处各作一个约2．0cm保留胸肌的小切口（图1A）。不撑开肋骨，视野仅依靠电视机。上叶或中叶病变通常选择第3或第4肋间，下叶病变通常选择第4或第5肋间。两个切口均放入内径为2cm的切口保护套，使用10mm、30°角的胸腔镜和常规的胸腔镜器械（图1B）。术者和扶镜助手站在患者腹侧，通常镜子和电凝钩或超声刀置于腋前线切口，镜子位于器械上方。另一名手术助手在腋后线切口伸入两把肺抓钳牵拉肺以帮助显露，同时术者使用左手在腋后线切口伸入吸引器（图1C）。对肺裂发育不全患者，手术第一步通常是用切割吻合器打隧道的方法离断水平裂或斜裂。（1）左上肺叶切除术手术路径：先解剖切断左上肺舌段支、后段支动脉，再切断肺尖、前段分支，切断左上肺静脉，最后切断左上肺叶支气管。（2）右上肺叶切除术手术路径：先解剖切断右上肺尖、前段动脉分支，再切断右上肺叶支气管，最后将右上肺静脉和右上肺后段动脉一起切断。如果为右上肺叶袖式切除术，则最后处理支气管（图1D）。所有支气管（除袖式切除外）和大多数肺血管切断均使用腔镜切割吻合器，吻合器多经腋前线切口操作。处理左上肺静脉时由于使用吻合器时角度不是最优，有时会使用Hem－o－Lok夹子处理。因为一个切口较难同时容纳镜子和切割吻合器，为清晰地看到吻合器抵钉砧顶端和出口一侧，腋前线切口插入吻合器时，镜子就转移至腋后线切口。在清扫左侧或右侧隆突下淋巴结（第7组）时，也能达到良好的视野暴露。手术结束时，在腋前线切口插入一根26F或28F胸管（图1A）。所有患者在手术室拔除气管插管。

图1 单肋间二孔法电视辅助胸腔镜手术。A：两个约2cm的切口，位于同一肋间的腋前线和腋后线处。手术结束时，一根28F胸管经腋前线切口引入胸腔。B：术中采用的10mm的30°角胸腔镜和常规胸腔镜手术器械。C：两个切口共同分担器械和镜子的进出，操作时器械、镜子与胸壁之间几乎垂直悬空。D：右肺上叶袖式切除术，用一根4－0滑线连续缝合作支气管重建术。

2．传统三孔法VATS：第一个切口长1．5cm，主要用于插入镜子，位于第7或第8肋间腋中线处；第二个切口长2．0cm，位于在第4或第5肋间锁骨中线处；第三个切口长2．0cm，位于第8或第9肋间肩胛角线处。

五、统计学分析

采用SPSS 13．0软件进行统计学分析，两组患者的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、单肋间二孔法组患者基本资料

217例患者中有200例（92．2%）成功进行了单肋间二孔法VATS解剖性肺叶肺段切除术，对肺癌患者同时进行了淋巴结清扫或采样；7例（3．2%）患者转为传统三孔VATS肺叶切除术，主要是因为胸膜粘连或出血；10例（4．6%）患者转为开胸肺叶或全肺切除术，主要是因为纵隔侵犯、血管与钙化的淋巴结致密粘连或肺动脉较大出血。中转的17例患者均平安出院，术后无严重并发症发生。

在成功完成单肋间二孔法VATS肺叶肺段切除术的200例患者中，男性78例，女性122例；平均年龄（56．8±11．2）岁（25～81岁）；肿瘤平均直径（1．5±1．3）cm。其中173例为原发性肺癌，27例为良性肺疾病；141例患者接受了解剖性肺叶切除（包括1例右上肺叶袖式切除），59例行解剖性肺段切除；平均手术时间（160．1±56．1）min；平均术中失血量（93．3±72．6）ml。173例肺癌患者平均淋巴结切除数为（10．5±5．3）枚；无切缘阳性病例；术后平均住院时间（6．4±2．9）d；46例（23．0%）患者术后出现并发症，包括超过5d的肺漏气18例、切口愈合不良11例、肺炎8例、肺不张3例、房颤3例、哮喘3例；1例（0．5%）患者术后第6天死于急性心肌梗死；手术当天、术后第3天患者的疼痛评分分别为（2．6±1．1）分和（2．1±1．1）分。200例患者的个人特征、详细病理、手术特征和术后结果等数据见表1、2。

表1 单肋间二孔法组患者的基本资料（200例）

表2 200例单肋间二孔法组患者手术方式及结果

表3 术后第6个月单肋间二孔组和三孔组患者慢性疼痛和感觉异常的比较

二、单肋间二孔组和传统三孔组患者术后慢性疼痛和感觉异常比较

200例单肋间二孔法VATS组患者中，102例患者术后时间超过6个月，其中随访成功92例（90．2%）。传统三孔法VATS组的80例患者术后时间均已超过6个月，其中随访成功71例（88．8%）。两组患者均无术前慢性疼痛史，且随访前均未服用任何止痛药。对比两组患者临床数据和术后第6个月随访数据，显示患者在年龄、性别构成比、肺切除术式等差异无统计学意义（P＞0．05）；单肋间二孔法VATS组患者的术后慢性疼痛发生率和慢性疼痛分值均明显低于传统三孔法VATS组患者，差异有统计学意义（χ2＝6．300，P＝0．012；t＝3．912，P＜0．001）；两组间的感觉异常发生率差异无统计学意义（χ2＝1．095，P＝0．295）（表3）。

讨 论

从2009年3月至2013年12月，本手术组已完成了500多例VATS肺叶切除术。2009年初，本手术小组开始使用四孔法VATS解剖性肺叶切除术，随后在2012年转为三孔法，以后也参照文献［21－22］中描述的方法，采用不同肋间二孔法VATS肺叶切除术。2014年5月开始尝试单孔法VATS肺叶切除术，但感觉到整个操作过程并不舒服。为保留单孔VATS仅影响一个肋间隙的优势，又避免单孔VATS操作时器械易相互打架且视野不佳的缺点，2014年6月我们开始采用单肋间二孔法VATS。在这14个月期间，我们在连续的217例患者中成功进行了200例单肋间二孔法VATS肺叶肺段解剖性切除术，术中视野良好，操作较舒适，并不易引起器械之间的冲突。在这组患者中，单肋间二孔法VATS肺叶肺段切除术平均时间为（160．1±56．1）min，低于文献［4］报道的传统多孔法（平均173 min），也低于一些单孔法（平均3．6h）［14］；淋巴结平均切除数为（10．5±5．3）枚，高于部分传统多孔法（平均8．3枚）［6］，但低于一些单孔法［16］。本研究中的患者平均住院时间比一些文献报道的单孔法和多孔法要长，这可能是由于大多数患者来自离医院较远的地方，由于当地没有合适的检查或治疗，患者担心出院后如出现不适又需要长途返回医治，因此经常要求延长住院时间。在早期，我们对伴有胸膜粘连的患者常需要增加第三个切口，但现在我们认为大部分粘连都可在二孔下完成分离，一般出血量少，也可在二孔下缝合止血。支气管袖式切除重建在单肋间二孔下是可以完成的，与先前我们的三孔或多孔下支气管重建［23］相比，并没有增加更多困难。当然，在遇到大出血等紧急情况时，应该毫不犹豫地中转开胸。

有关单肋间切口（单孔法或改良单孔法）VATS肺叶和肺段切除术后疼痛的研究中，McElnay等［15］报告单孔法VATS肺叶切除患者术后24h的疼痛与三孔法VATS相比并未减轻；而Hirai等［24］报道单孔VATS肺叶切除患者术后第7天和第30天疼痛比三孔或四孔法明显减轻。对于术后患者的慢性疼痛，单孔法或改良单孔法VATS肺叶肺段切除术是否低于传统三孔法VATS，相关报道罕见。我们的研究数据表明，单肋间二孔法VATS组患者术后第6个月的慢性疼痛发生率和疼痛分值明显低于传统的三孔法VATS组患者，这与一些单孔法VATS肺大泡切除术的文献报告不同。Salati和Jutley等［25－26］报告单孔组与三孔组在术后慢性疼痛的发生率和疼痛分值方面比较无明显差异。单肋间二孔法VATS可降低患者术后慢性疼痛的原因，我们认为可能有以下几点：虽然单肋间二孔法与单孔法同样只影响一根肋间神经，但有两个切口共同分担了器械和镜子的进出，因而较单孔法减少了对切口和肋间神经的压迫性损伤；此外，我们更愿意选择第3或第4肋间打孔，较高的肋间操作，加上镜子和器械在两个切口间可交换插入，使器械、镜子与胸壁之间始终保持着几乎垂直悬空的状态（图1C），从而避免了因器械和镜子上翘造成对切口和肋骨的扭转挤压。

本项回顾性研究显示单肋间二孔法VATS肺叶肺段切除术对极大多数患者是安全、可行的。具有传统三孔VATS经验的胸外科医生会发现这种单肋间二孔VATS技术并不复杂，操作舒适，视野良好。与传统三孔VATS相比，单肋间二孔法可显著减少肺叶和肺段切除术患者术后慢性疼痛的发生率，并显著降低慢性疼痛者的疼痛分值，期待有更多的研究来进一步验证这一结论。

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Single－intercostal two－port video－assisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：experience with 200 cases and assessment of chronic pain

Zhao Guofang，Yang Minglei，Xu Xiang，Ni Junjun，Dong Caijun，Zheng Enkuo，Zeng Zhaolong，Li Junfang．
Department of Cardiothoracic Surgery，Ningbo No．2Hospital，Ningbo University School of Medicine，Ningbo 315010，China

Zhao Guofang，Email：guofzhao＠hotmail．com

ObjectiveTo describe the technique and outcomes for an initial series of 200cases of lobectomy and segmentectomy using single－intercostal two－port video－assisted thoracoscopic surgery（VATS），and investigate the effect of this technique on postoperative chronic pain．MethodsBetween June 2014and August 2015，217consecutive patients attempted lobectomy and segmentectomy using single－intercostal two－port VATS．Between January 2014and June 2014，the same surgeon continuously completed 80cases of lobectomy and segmentectomy using three－port approach．The clinical data of all these patients were retrospectively analyzed，including the data on chronic pain at the follow－up 6months after operation．ResultsAmong the 217patients attempting lobectomy and segmentectomy using singleintercostal two－port VATS，200patients（173cases of primary lung cancer and 27cases of benign diseases）successfully completed the operation（141cases of lobectomy and 59cases of segmentectomy），and the other 17patients transferred to three－port approach or open surgery due to various reasons．Of these 200patients，the mean duration of surgery was（160．1±56．1）min，the mean number of lymph node dissection was 10．5±5．3，the mean duration of hospitalization after operation was（6．4±2．9）d，complications occurred in 46patients，and 1patient died within 30dafter surgery．A total of 92patients undergoing single－intercostal two－port VATS and 71patients with three－port approach were successfully followed up 6months after surgery，the prevalence of chronic pain and the mean chronic pain score of theformer were significantly lower than that of the latter［25．0%vs 43．7%，χ2＝6．300，P＝0．012；（2．3± 0．8）vs（3．6±1．6），t＝3．912，P＜0．001］．ConclusionsLobectomy and segmentectomy using singleintercostal two－port VATS is safe and feasible for most patients．Compared with three－port approach，this technique significantly reduces the prevalence and score of chronic pain．

Video－assisted thoracoscopic surgery； Lobectomy； Lung segmentectomy；Chronic pain

2016－03－08）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．007

315010 宁波市第二医院胸心外科

赵国芳，Email：guofzhao＠hotmail．com

赵国芳，杨明磊，徐湘，等．单肋间二孔法胸腔镜肺叶肺段切除术连续200例经验及慢性疼痛的评估［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（2）：100－106．