加速康复外科在高龄食管癌患者治疗中的应用

刘奇 李印 刘先本 孙海波 张瑞祥 王总飞 郑燕 刘士磊 华胸怀 于永魁李浩淼 陈先凯

加速康复外科在高龄食管癌患者治疗中的应用

刘奇 李印 刘先本 孙海波 张瑞祥 王总飞 郑燕 刘士磊 华胸怀 于永魁李浩淼 陈先凯

目的探讨高龄食管癌患者加速康复外科治疗的可行性、安全性及短期临床疗效。方法回顾性分析2013年1月至2016年3月在郑州大学附属肿瘤医院胸外科行微创治疗的102例高龄食管癌患者的临床资料，其中男性68例，女性34例；年龄70～92岁，平均年龄（74．1±3．6）岁。其中55例患者为加速康复组，47例患者为对照组，两组患者均在全身麻醉下行微创McKeown术及胸腹腔二野淋巴结全清扫术。检测指标包括术前合并症、术中出血量及手术时间，以及术后并发症、住院时间及治疗费用。结果两组患者的术前基本资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。加速康复组中2例患者因并发症而再次置入胃管并暂停经口进食，对照组患者肠内营养支持治疗耐受良好。两组均无围术期死亡病例，加速康复组与对照组相比，术后总并发症发生率（34．5%和38．2%）、再次入住ICU发生率（3．6%和6．3%）比较差异均无统计学意义（χ2＝0．154，P＝0．694；χ2＝0．410，P＝0．522）；但加速康复组术后平均住院时间较对照组缩短［（7．8±1．6）d和（12．8±2．3）d］，术后住院费用也低于对照组［（26 332±12 355）元和（39 810±15 846）元］，两组间比较差异均有统计学意义（Z＝－12．756，P＜0．001；Z＝－9．452，P＜0．001）。结论加速康复外科治疗模式在高龄食管癌患者治疗中安全可行，可缩短患者住院时间、降低患者住院费用及加速患者康复，该治疗模式值得进一步推广应用。

食管肿瘤； 高龄患者； 胸腹腔镜食管切除术； 加速康复外科

随着人口老龄化的发展，75岁甚至80岁以上高龄人群食管癌的发病率逐渐增加。高龄患者由于生理年龄的影响，合并症较年轻人多，如高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、脑梗死等，术后并发症也较多，再加上传统思想的束缚，大多放弃手术治疗［1－2］。近年来，基于微创手术的加速康复外科模式亦逐渐兴起，使食管癌手术的风险及术后并发症显著降低，年龄已不是食管癌手术的绝对禁忌证［3］。但目前对于高龄食管癌患者的加速康复领域一直缺少相关数据。加速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已经证实有效的方法降低手术对生理及心理的应激，从而降低并发症、缩短住院时间、加速患者康复和降低住院治疗总费用的一组综合措施。我们之前的一项食管癌术后早期进食与晚期进食对比的前瞻性随机对照临床研究（Clinical Trial Registration Nnmber：NCT01998230）结果提示：以早期经口进食为基础的食管癌加速康复外科可以加速患者术后胃肠功能恢复、缩短住院时间。本研究回顾性分析了我科行微创食管癌手术的高龄患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2013年1月至2016年3月在郑州大学附属肿瘤医院胸外科行微创治疗的高龄食管癌患者的临床资料。

1．纳入标准：（1）年龄≥70岁；（2）体力状态Karnofsky评分≥80分；（3）术前病理学确诊为食管鳞癌；（4）均经内镜、胸＋上腹部CT及颈部B超、头部CT或MRI等检查，综合确定临床分期为cT1－3N0－2M0，并且可R0切除；（5）术前各项脏器检查评价可耐受手术；（6）患者及家属理解并签署知情同意书。

2．排除标准：（1）晚期不可手术食管癌患者；（2）患者及家属表示不理解，拒绝签署知情同意书；（3）糖尿病合并脏器损伤患者；（4）术中发现严重肝硬化的患者（根据术中发现的肝脏颜色、形态、结节大小及分布评估分级）；（5）术后需要呼吸机辅助通气；（6）术后需要在重症监护室（intensive care unit，ICU）停留超过24h的患者；（7）声带麻痹或其他原因导致呛咳明显，不能经口进食者。

3．分组：本研究为回顾性分析，依据纳入和排除标准共纳入102例患者，其中93例（年龄＜80岁）来源于“食管癌术后早期进食与晚期进食对比的前瞻性随机对照临床研究（Clinical Trial Registration Nnmber：NCT01998230）”数据库，为连续纳入的随机病例（其中加速康复组49例，对照组44例）；9例（年龄＞80岁）为同时间段连续纳入的非随机病例（根据术后第1天有无饮水呛咳后分组，其中6例无饮水呛咳者进入加速康复组，3例出现饮水呛咳者进入对照组）。最终，共纳入加速康复组55例，对照组47例；男性68例，女性34例；年龄70～92岁，平均年龄（74．1±3．6）岁。

二、围手术期处理

1．术前准备：包括纠正合并症、肺功能锻炼、练习有效咳嗽排痰、防止误吸等。

2．手术过程：（1）静息复合全身麻醉，单腔气管插管双肺通气，麻醉成功后，先取左侧卧位，由胸腔镜常规切口入胸，探查胸腔内肿瘤位置，能否行R0切除等。（2）镜下打开奇静脉弓上三角纵隔胸膜，游离左、右喉返神经及上段食管，以Hem－o－lok夹奇静脉弓两端，并将其用超声刀切断，游离胸部中、下段食管，清扫隆突下，食管旁淋巴结，检查无明显渗血后关胸。（3）转平卧位，由腹腔镜常规切口入腹腔，以超声刀游离胃并清扫胃左、贲门旁淋巴结，以强生切割吻合器及钉仓断胃，将余胃裁为管状并用可吸收缝线将残端加固、包埋，腹腔镜下查看腹腔无积血及出血点，留置纵隔管，将管胃由食管床提至颈部与食管残端行分层吻合。（4）关闭颈部创腔，关闭腹部切口。术中控制液体入量（6ml·kg－1·h－1）并常规行肋间神经冷冻及腹部切口浸润麻醉。

3．术后康复：加速康复组患者术后第1天在医师及营养师的指导下经口进食（运用“50次咀嚼法”，即进食时咀嚼50次以上使固态、半固态食物转化为流质状态）。进食量由患者自行控制，进食后指导患者下床活动。患者术后3d内采用静脉营养联合经口进食的营养方式（静脉营养成分为脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、复方电解质液），如患者进食顺利，术后第4天停止静脉补液。如患者呛咳，可嘱其进食黏稠度高的食物或推迟进食时间。对照组患者术后依据传统治疗理念常规行胃肠减压，禁食7d。术后7d内通过鼻肠营养管行肠内营养联合静脉营养的治疗模式（肠内营养液为肠内营养混悬液，糖尿病患者为肠内营养乳剂，静脉营养成分与加速康复组成分相同），术后第1天开始应用肠内营养液，由20ml／h逐步增加至100ml／h。术后第7天如无吻合口瘘及胃排空障碍即拔除胃管并开始进流食，术后第10天拔除鼻肠营养管。两组患者执行同一出院标准。

4．术后注意要点：复查胸部CT无异常后拔除纵隔管；嘱患者多进行有效咳嗽，并于咳嗽时注意按压颈部切口，以减少咳嗽对吻合口的冲击力，预防术后吻合口瘘；积极处理并发症。

三、出院标准

（1）生命征正常：连续2d体温＜37．2℃；（2）无明显疼痛或口服止痛药能止痛；（3）可进半流质饮食；（4）无需静脉补液；（5）可自由活动；（6）伤口无渗出、感染或裂开；（7）患者愿意并希望出院。

四、统计学分析

应用SPSS 20．0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用t检验；分类变量采用卡方检验或Fisher′s确切概率法，等级资料采用2个独立样本非参数秩和检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、加速康复组与对照组术前基本资料比较

102例行微创手术治疗的高龄患者手术过程均顺利，痊愈出院。加速康复组患者与对照组患者比较，年龄、性别构成比、体重指数（body mass index，BMI）、病理分期、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术前合并症比例差异均无统计学意义（P＞0．05）（表1）。

表1 加速康复组和对照组患者一般资料比较

二、加速康复组与对照组术后相关指标比较

两组患者围术期均无死亡发生，加速康复组与对照组患者术后总并发症发生率分别为34．5%（19／55）和38．2%（18／47），两组比较差异无统计学意义（χ2＝0．154，P＝0．694）。加速康复组患者术后再次入住ICU发生率为3．6%（2／55），对照组为6．3%（3／47），两组比较差异无统计学意义（χ2＝0．410，P＝0．522）；加速康复组患者出院后3周内再入院发生率为1．8%（1／55），对照组为2．1%（1／47），两组比较差异也无统计学意义（χ2＝0．013，P＝0．911）。加速康复组术后平均住院时间为（7．8 ±1．6）d，较对照组的（12．8±2．3）d明显缩短，差异有统计学差异（Z＝－12．756，P＜0．001，）；加速康复组术后住院费用为（26 332±12 355）元，明显少于对照组的（39 810±15 846）元，两组比较差异也有统计学意义（Z＝－9．452，P＜0．001）（表2）。

表2 高龄食管癌患者术后恢复相关评价指标

讨 论

在西方国家，人均期望寿命正不断增加，据估测，至2020年，法国将有超过10%的居民年龄超过70岁，但老年人的构成却具有复杂性和多样性，在治疗时，同时还要考虑其他相关的医学和社会问题，以及相应的癌症治疗手段［4］。临床试验通常并不把老年患者作为研究对象，尽管老年患者占全部患者的8%～13%［5］。对老年癌症患者的医学评估相对要复杂一些，因为不仅要考虑到年龄因素，同时要考虑到各种伴随疾病［6］，而这两种因素同样也是独立的预后因子。有学者把我国高龄定义为年龄大于70岁，认为高龄与合并心肺疾病是食管癌手术死亡的重要原因［7］，70岁以上高龄患者手术病死率较高［8］，但近年来越来越多的研究正在证实高龄不再是食管癌手术的禁忌证。亦有研究［9］表明，加强术前准备、熟练掌握手术技术、加强术后呼吸道治疗及心肌保护，高龄患者术后危险并发症的发生率可以大大降低，并能提高其生活质量。

近年来，我科逐渐将加速康复外科模式应用于高龄食管癌患者，发现术后并发症与传统治疗模式无明显差异，术后住院时间显著缩短，术后住院费用明显降低［10］。有效的术前宣教不可或缺，包括嘱患者进行肺功能锻炼、有效咳嗽咳痰、术后如何进食和防止误吸等，这可以减少患者焦虑及紧张并取得最大限度的配合，有研究表明，术前宣教可以有效缩短患者的住院时间［11］。在肠道准备方面，术前1天给予口服缓泻剂，避免口服强泻药和传统机械性灌肠，以降低术前脱水及电解质紊乱发生的可能。成熟的手术技术是基础，包括：（1）单腔气管插管的麻醉方式；（2）行全胸腹腔镜下微创手术，减轻应激反应，减少术中出血量［12－13］；（3）进行肋间神经冷冻以及腹部切口浸润麻醉，降低患者疼痛感，为早期活动及进食打下基础；（4）应用可靠的吻合方法及李氏吻合法［1415］，有效降低食管癌患者术后吻合口瘘的发生率；（5）留置纵隔管，胸腔及腹腔均不放置引流管，给患者早期下床活动提供了条件。规范合理的术后处理至关重要，术后我们常规不放置胃管及营养管，术后第1天经口进食，有证据显示胃肠减压管可以使大部分患者感到不适［16］，食管癌微创手术后不放置胃肠减压管以及早期进食是安全可行的，并不增加术后并发症发生率［17］。本研究中，两组患者吻合口瘘、肺部感染、切口感染、胸腔积液及总并发症之间未见统计学差异，加速康复患者术后住院时间显著缩短，术后住院费用明显降低，从而加速了患者的康复，减轻了患者的经济负担。可见，加速康复外科在高龄食管癌患者中应用是安全可行的。

我们先前的研究表明，早期经口进食是微创食管癌术后较适宜的营养途径，符合患者的生理状态，可加速胃肠功能恢复，提高患者的生命质量［18－19］；减少手术带来的应激，提高患者的依从性，加速患者康复，缩短住院时间［20］。而根据患者的需要进行药物镇痛，建立术后无痛病房可提高患者的依从性，为早日下床活动、早期经口进食及有效咳嗽奠定基础。同样，在加速康复外科模式中占据重要地位的还有精心的术后指导及护理，这包括术后第1天拔除尿管（无前列腺疾病史患者）、专人指导早期下床活动及进食（根据患者自身感觉及需要进食，进食时咀嚼50次以上等）。

该研究为回顾性分析，且样本量较小，对于中远期患者的生活质量仍缺少数据。随着更多相关临床研究的实施及认识的逐渐深入，加速康复外科模式这一理念也必将日臻完善，越来越多的人将会从中受益。

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3 Sihag S，Wright CD，Wain JC，et al．Comparison of perioperative outcomes following open versus minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy at a single，high－volume centre［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（3）：430－437．

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7 姚玉春，胥永忠．食管癌患者围手术期死亡的高危因素分析［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（4）：311－312．

8 Griffin S，Desai J，Charlton M，et al．Factors influencing mortality and morbidity following oesophageal resection［J］．Eur J Cardiothorac Surg，1989，3（5）：419－423；discussion 424．

9 许庆生，支修益，张毅，等．75岁以上高龄食管、贲门癌患者的外科治疗［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（3）：237－239．

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17 孙海波，李印，刘先本，等．食管癌微创手术后不放胃管不禁食的可行性研究［J］．中华胃肠外科杂志，2014，（9）：898－901．

18 陈先凯，李印，刘先本，等．加速康复外科在胸腹腔镜食管癌术中的临床应用［J］．中华消化外科杂志，2015，12（14）：987－992．

19 魏秀峰，李印，孙海波，等．快速康复外科模式对食管癌术后患者近期生活质量的影响［J］．中华胸心血管外科杂志，2014，30（12）：705－710．

20 王总飞，李印，郑燕等食管癌腔镜术后营养途径的选择［J］．中国肿瘤临床，2014，（23）：1490－1494．

Fast track surgery for elderly patients with esophageal cancer

Liu Qi，Li Yin，Liu Xianben，Sun Haibo，Zhang Ruixiang，Wang Zongfei，Zheng Yan，Liu Shilei，Hua Xionghuai，Yu Yongkui，Li Haomiao，Chen Xiankai．
Department of Thoracic Surgery，，Zhengzhou 450000，China

Li Yin，Email：vats7226＠126．com

ObjectiveTo investigate the feasibility，safety and short－term outcome of fast track surgery for elderly patients with esophageal cancer．MethodsThe clinical data of 102elderly patients with esophagealcancer undergoing minimally invasive surgery in Department of Thoracic Surgery，The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University between January 2013and March 2016were retrospectively analyzed．Among the 102patients，68were males and 34were females，with the mean age of（74．1±3．6）years（range，70－92years）．Fifty－five patients were in fast track surgery group，and the other 47patients were in control group．Patients in both groups received minimally－invasive thoracolaparoscopic oesophagectomy with two－field lymphadenectomy under general anesthesia．The observed indicators included preoperative comorbidity，blood loss during operation，operation time，postoperative complications，length of postoperative stay and hospitalization expense．ResultsThere was no significant difference in baseline data before operation between two groups（P＞0．05）．Nasogastric tubes were placed and early oral feeding was discontinueddue to postoperative complications in fast track surgery group．Allpatients in control group tolerated enteral nutrition well．No perioperative death occurred in two groups．There was no significant difference between fast track surgery groupand control group in the incidences of postoperative complications（34．5%vs 38．2%，χ2＝0．154，P＝0．694）and second ICU treatment（3．6%vs 6．3%，χ2＝0．410，P＝0．522）．The length of postoperative stay was lower and the hospitalization expense was lower in fast track surgery group than in controlgroup［（7．8±1．6）d vs（12．8±2．3）d，Z＝－12．756，P＜0．001；（26 332±12 355）RMB vs（39 810± 15 846）RMB，Z＝－9．452，P＜0．001］．ConclusionFast track surgery is feasible and safefor elderly patients with esophageal cancer，which can reduce the length of postoperative stay and hospitalization expense，and hasten the recovery．

Esophageal cancer； Elderly patient； Thoracolaparoscopic oesophagectomy； Fast track surgery

2016－04－10）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．005

450000 郑州大学附属肿瘤医院胸外科

李印，Email：vats7226＠126．com

刘奇，李印，刘先本，等．加速康复外科在高龄食管癌患者治疗中的应用［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（2）：89－94．