由消化系统疾病引起“胸痛”诊治的临床分析

李秀娟

呼和浩特市赛罕区金河镇中心卫生院 内蒙古自治区呼和浩特市 010020

由消化系统疾病引起“胸痛”诊治的临床分析

李秀娟

呼和浩特市赛罕区金河镇中心卫生院 内蒙古自治区呼和浩特市 010020

目的：总结临床中所遇的由于食管、胃肠道疾病引起的胸痛患者的诊断及治疗效果。方法：对我院2015年收治16例以胸痛为首发表现，因消化系统疾病所致胸痛的误诊病例的临床资料进行回顾性分析。结果：食管、胃肠道病变引起的“胸痛”占有很大比例。常规按冠心病引起的胸痛进行治疗，往往治疗效果欠佳。结论：对于临床工作中那些被误认为冠心病引起的“胸痛”，按照常规冠心病治疗效果差的，应认真分析观察，做好临床鉴别工作并进行有针对性的治疗以提高治疗效果。

胸痛；消化系统病变；鉴别诊断

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来自于2015年1月-12月我院的住院患者共16例，其中男性7例,女性9例。年龄54-76岁，均为农民，有高血压病史2例。病程1个月-10年。患者生活地区：呼和浩特市赛罕区近郊。

1.2 临床表现

1.2.1 诱因

与劳累、情绪波动有关4例，与饮食有关7例。

1.2.2 症状

发作性心前区疼痛、胸闷、心悸8例，发作时胸骨后疼痛伴吞咽困难1例，夜间发作较多7例，发作时伴后背或肩部放射痛2例。

1.2.3 体征

发作时心脏听诊有期前收缩2例，血压升高1例（最高达165/100mHg）。发作时伴剑突下压痛6例，其余未见阳性体征。

1.3 医技检查

1.3.1 心电图

均为窦性心律，其中偶发室性期前收缩2例，II、III、AVF T波低平3例，ST-T段改变11例。

1.3.2 胃镜

食管下端散在白色膜状物附着，粘膜柔软，血管纹理清晰1例；食管下端粘膜充血、糜烂12例；胃窦粘膜充血、水肿红白相间，以白为主2例；胃窦粘膜充血、水肿红白相间，以红为主散在隆起糜烂1例。

1.3.3 胸部X线

左室增大1例，余正常。

1.4 诊治情况

1例患者反复在我院就诊查心电图提示冠状动脉粥样硬化性心脏病，经2名医师就诊，仍诊断为冠心病，给予改善冠状动脉血供、降低心肌耗氧、防治动脉粥样硬化等相关治疗后效果差或无效。2例患者在外院诊治，因有心电图改变，误诊为冠心病。16例患者按冠心病治疗效果差，后经胃镜检查确诊为返流性食管炎，胃炎。单独或联合使用抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、促胃肠动力药、改善胃肠功能的中药、抗生素等治疗后，症状均有不同程度缓减，治疗8-16周，后期随访均无胸痛发作。

2 讨论

临床上此类胸痛病例不少见，但并非真正心源性胸痛，临床中胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、消化系统疾病等均可以引起胸痛。在基层医院由消化系统疾病，尤其是食管、胃肠病变引起的“胸痛”占胸痛就诊患者中一定比例，医务人员要特别注意，以防延误。

2.1 诱发因素

心脏疾病，食管、胃肠等消化道疾病常见的诱发因素均可表现在情绪波动，饮食不当，过度劳累，有吸烟、饮酒史等方面。

2.2 发病机理

机体中某些内脏病变引用的疼痛可表现为患病脏器体表的疼痛或不适感，也可表现为远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏，即临床上所说的牵涉痛。而心脏与食管、胃等消化道器官均通过迷走神经相连，胃酸刺激迷走神经，经内脏-迷走神经反射性引起冠状动脉痉挛，使心肌缺氧缺血，心电图上可出现一过性ST-T改变或心律失常，同时心肌细胞的无氧代谢产物使食管下段括约肌松弛，造成反流加重，两者均可引起胸骨后疼痛。此外食管、胃肠部等发生疾病时刺激迷走神经突然兴奋，此时静脉系统会反射性扩张，以至于有效血容量减少，心搏出量减少，冠状动脉张力增加，发生冠状动脉痉挛收缩，血流量减少，心肌缺血缺氧，故心电图可出现一过性ST-T改变和（或）心律失常，而被误诊为心绞痛。另外老年人由于年龄大，其膈肌相对松弛，很容易出现反流性食管炎，表现为“胸痛”，临床上常被误诊为心绞痛。

2.3 治疗效果

临床上给冠心病引起的胸痛患者应用硝酸酯类药物是最普遍，最有效不过了，但在食道、胃肠等消化道疾病中，硝酸酯类药物亦可减轻部分患者的不适症状，因为硝酸酯类药物对食道、胃肠等平滑肌也具有松弛作用，可以缓减患者胃肠痉挛引起的不适感，同时也可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血量，减少静脉回流，使有效血容量增加，心搏出量增加而缓减心绞痛，对于此类情况，在临床上常常会被误导。但需要注意的是食管、胃肠等消化道疾患对硝酸酯类药物的敏感性相对较差，故患者用药后可能起效缓慢，症状改善不是很明显且无法防止其发生。如临床上有胃及十二指肠病变时表现为心前区不适感及心电图为下壁缺血等，所以临床上心电图有下壁缺血表现且按冠心病心肌缺血治疗效果欠佳者，可以考虑到胃肠病变可能，适时调整临床诊疗方案，也许会得到更好的治疗效果。

3 总结

上述16例病患发生的“胸痛”，均系食管、胃肠等消化系统疾病所致，而非真正冠心病引发的胸痛，但由于冠心病的高发性及凶险性造成严重后果而广泛引起医务人员的重视，所以在临床中上述情况常常易被误诊，这就需要在鉴别诊断中注意，认真分析观察患者基本临床情况，针对食管、胃肠等消化道疾病可作一些相关检查，如消化道内镜检查、消化道钡餐造影、24h食道PH监测、食道滴酸试验等。对于冠心病引发的胸痛则可做心电图、心电图负荷试验、冠状动脉造影、心彩超、心肌酶等相关检查以及典型的临床表现来鉴别判断。总之，食管、胃肠的等消化道疾病与冠心病引发的胸痛关系密切易误诊，但在临床中两者同时存在的情况也不少，需要临床工作中认真分析观察，明确病因，进行有针对性的治疗，达到积极的治疗效果。因此，对于胸痛患者，应尽早明确诊断，以免给非冠心病患者增加心理压力和经济负担，浪费医疗资源；同时，也避免延误诊断冠心病，使患者及时获得介入治疗，降低心血管事件风险。

[1]中华心血管病杂志编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中国循环杂志,2014,11(29):106-112.

李秀娟（1979-），女，内蒙古自治区乌兰察布市人。大学本科学历。现为内蒙古呼和浩特市赛罕区金河镇中心卫生院心血管内科主治医师。