儿童及青少年中耳炎听力损失相关因素分析

柯嘉　姜立伟　潘滔　马芙蓉北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科



儿童及青少年中耳炎听力损失相关因素分析

柯嘉姜立伟潘滔马芙蓉*
北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科

【摘要】目的总结儿童及青少年慢性化脓性中耳炎的听力学特点，为儿童及青少年慢性化脓性中耳炎的临床早期诊断及手术制定方案提供思路。方法对121例（134耳）儿童及青少年患者进行纯音测听检查，并对病变类型、鼓膜穿孔的位置，病变范围及听骨链损伤的程度进行总结和比较。结果本组患者的气导平均听阈（Air conduction-Pure tone average,AC-PTA）为45.6±16.3dBHL（简写为dB）。其中中耳胆脂瘤、化脓性中耳炎、鼓室硬化症对听力的影响无显著性差异。穿孔位于松弛部或紧张部对AC-PTA的影响没有显著性差异（P =0.25）；病变范围同时累积上鼓室及中后鼓室的，其PTA明显高于上鼓室单独受累的病例（P=0.027）。胆脂瘤患者中，AC-PTA>41.9dB及ABG>30.7dB对于听骨链中断有着一定的诊断价值（P<0.001）。结论在儿童及青少年慢性化脓性中耳炎的患者中，病变类型、病变范围及听骨链中断是影响听力的重要因素。

【关键词】中耳炎；化脓性；胆脂瘤；儿童；听力学

中耳炎是在儿童及青少年中比较常见的一种耳科疾病[1]，我国的发病率在2-4%。特点为病程发展较快，胆脂瘤的发生率较成人高，早期对听力的损伤程度重，病变范围较广，因此较成年人更具有侵袭性和破坏性[2]。

中耳炎可影响中耳的传声结构，因此听力下降是其常见的临床症状。对于慢性化脓性中耳炎患者来说，由于不可逆的组织结构改变，其听力损伤往往是不可逆的。听力损伤的程度与中耳传声结构的每一个因素直接相关，如鼓膜穿孔的部位和穿孔的大小、听骨链破坏的程度、中耳病变的性质以及病变侵犯的范围等。本研究重点探讨因中耳炎收治入院拟行手术治疗的患者，通过对儿童及青少年患者术前听力损失的影响因素及听力学表现进行分析，有助于我们对这一类人群更好地制订手术方案，评估风险及指导预后。本文回顾了我科收治儿童及青少年中耳炎患者的病例资料，分析这类患者的听力损伤特点，以期为儿童及青少年中耳炎患者的早期诊断、手术方案的制订及预后评估提供思路。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究为回顾性研究，入组患者为1997年1月～2015年8月首次在我院接受手术治疗，患者年龄在5-18岁的儿童及青少年中耳炎住院患者，患者病例资料完整。

排除标准：患儿既往曾行耳科手术，先天性外中耳畸形、先天性胆脂瘤[3]或患者年龄较小（<5岁）及其他原因无法配合进行纯音测听的患者除外。

1.2评估指标

采集的临床数据包括患者的年龄、性别、耳科学病史、主要临床症状，同时所有患者都进行了耳鼻喉科专科检查，耳内镜检查、纯音测听检查及颞骨CT检查。

耳显微镜或耳内镜检查，记录患者：（1）是否存在鼓膜的内陷袋或穿孔；（2）穿孔发生的部位（松弛部或紧张部）；（3）是否存在胆脂瘤。

所有患者均行纯音测听检查，气导阈值记录250、500、1K、2K、4KHz，骨导阈值记录250、500、1K、2K、4KHz。并以500、1K、2K、4KHz的阈值的均值作为平均听阈（pure tone threshold average，PTA）气导平均听阈以AC-PTA表示，骨导以BC-PTA表示。骨气导间距（air bone gap，ABG）为上述频率骨导与气导均值的阈值差。

患者行高分辨率颞骨CT，记录患者乳突气化的类型（气化型或非气化型）。同时调取患者的手术记录，记录患者术中所见：（1）病变的类型（中耳胆脂瘤、化脓性中耳炎、中耳炎后遗病变）；（2）听骨链中断与否；（3）病变侵犯的范围（T1，指鼓室内没有明显病变；T2，指病变仅局限于上鼓室；T3，指病变仅侵犯中后鼓室；T4，指病变同时侵及上鼓室和中后鼓室）。

1.3统计方法

采用SPSS18.0统计学软件，描述性结果采用均值±标准差。不同因素对听力的影响，采用单因素方差分析的方法进行统计学分析，以P<0.05作为差异有统计学意义。判断PTA与听骨链中断的关系中，采用ROC曲线，诊断的最佳界限采用“尤登指数”，即敏感性+特异性-1。

2　结果

2.1临床特点

本研究共入组5~18岁儿童及青少年患者121人，患者平均年龄（13.6±3.7）岁，男83人，女38人。入组患者中，有31人表现为双耳发病，占所有患者的25.6%，其中13人因双耳发病先后行左右耳手术，故纳入统计的共计134耳。患者各频率纯音测听结果见表1。其中AC-PTA为45.6±16.3dB，ABG为34.4± 12.7dB。其中10耳为感音神经性或混合性听力下降，124耳为传导性听力下降，占92.5%，见表1。

表1　患者各频率纯音测听结果（n=134）（单位：dBHL）Table1 Pure tone audiometry result in each freqency (n=134) (dBHL)

2.2不同病变性质对听力的影响

134耳入组病例按照2012年中耳炎临床分类标准[4]，中耳胆脂瘤99耳，化脓性中耳炎27耳，包含或为中耳炎后遗疾病13耳，均为鼓室硬化。各组AC-PTA，BC-PTA及ABG见表2。不同病变类型对听力的影响差异无显著性（表2）。

表2　不同病变性质的AC-PTA、BC-PTA和ABG（单位：dBHL）Table2 AC-PTA、BC-PTAand ABG in different lesions (dBHL)

2.3穿孔部位与穿孔大小与听力的关系

134耳中，发生在紧张部的穿孔为62例，松弛部61例，另有11例在术前的检查中因外耳道内肉芽堵塞遮盖鼓膜，无法窥及穿孔部位。其中发生在紧张部穿孔所致的听力下降与松弛部穿孔所致的听力下降，在AC-PTA、BC-PTA和ABG上差异均无显著性。

2.4病变范围及听骨链破坏的程度与听力的关系

根据病变侵犯鼓室的范围，分为4组：T1组18耳，指鼓室内没有明显病变；T2组45耳，指病变仅局限于上鼓室；T3组6耳，指病变仅侵犯中后鼓室；T4组65耳，指病变同时侵及上鼓室和中后鼓室。T1组和T2组，AC-PTA较低，与T4组比较，两者间差异有统计学意义（P=0.023，P=0.027）；但T1组和T2组在BC-PTA上与T4组无明显差异，在ABG上差异有显著性（P= 0.015，P=0.005）（表3），而T3组与T4组在AC-PTA和ABG上差异均无显著性（P=1.000，P=1.000）。

表3　不同影响因素对儿童及青少年听力的影响（单位：dBHL）Table 3 Influence of various factors of hearing loss on children and adolescence with otitis media (dBHL)

为了进一步了解听骨链损伤程度与听力下降的关系，本研究对儿童及青少年中耳炎患者中听力下降的程度与听骨链中断的关系进行了ROC比较，结果显示（图1），AC-PTA及ABG对于听骨链中断有着一定的诊断价值，其曲线下面积分别为0.779和0.726，两者均有统计学意义，P<0.001。其中AC-PTA的最佳界值为41.9dB时，诊断听骨链中断的灵敏度为0.692，特异度为0.818；ABG的最佳界值为30.7dB时，诊断听骨链中断的灵敏度及特异度分别为0.682和0.731。

图1　AC-PTA与ABG与听骨链中断的ROC曲线Fig 1 ROC curve in AC-PTA、ABG and ossicular disruption

3　讨论

儿童的慢性化脓性中耳炎在临床上并不少见，是引起儿童患者后天性听力损失的重要原因。儿童患者具有病史短、起病隐匿、病程发展较快，胆脂瘤的发生率高，侵袭性和破坏性强的特点，早期对听力的损伤程度重[2]。后天性听力损失将对患儿的言语、认知、学习等各项发育产生长期的影响，因此需要引起人们的重视。

其中传导性聋是儿童慢性化脓性中耳炎所致的后天性听力损失中一个非常重要的表现，在本研究中的134耳中，124耳为传导性听力下降，占92.5%。其病因考虑与鼓膜穿孔[5]、听骨链连续性的中断、中耳渗出、中耳肉芽组织或胆脂瘤的存在有关[6]。

3.1病变类型与听力的关系

儿童慢性中耳炎的发病率远远低于成人，但其中胆脂瘤的比率却远远高于成人组患者[7]。本研究儿童及青少年中耳炎134耳中，中耳胆脂瘤占到了72.4%（99/134），是儿童及青少年中耳炎中一个主要的病理类型及主要的手术原因。既往文献中，普遍认为中耳胆脂瘤的患者，其气导听阈明显高于非胆脂瘤型患者[8]，其原因在于胆脂瘤可以破坏骨性结构，特别是听骨链的连接，从而影响听力。因此在非胆脂瘤组中，听力损伤往往为轻度传导性听力下降，而在胆脂瘤组中，听力损伤常常接近中度[9]。

本研究中，中耳胆脂瘤、化脓性中耳炎患者中，AC-PTA分别为46.0dB、44.2dB，均较国外文献报道的高，为中度的传导性听力下降，组间并没有因为病变类型的差异而表现出听力学结果的差异。考虑原因有如下几点：（1）与国内一些文献报道的情况类似[10]，本研究为住院病例分析，以中耳胆脂瘤和化脓性中耳炎活动期的患者为主，静止期病变较少。这类患者相对病变较重。（2）儿童患者骨质相对成人更易受到破坏，迁延的炎症反应及中耳的炎性肉芽同样容易对骨性结构产生破坏效应，从而使得胆脂瘤组和其它两组间，在听力学上没有明显差异。由此可见，对于儿童患者，即使不是中耳胆脂瘤，同样可以造成严重的听力损伤，是听力损伤的危险因素，一旦发现中耳内肉芽组织建议尽早手术干预。

中耳炎后遗病变以鼓室硬化为主要表现，在慢性中耳炎中的发生率为3%-43%[11]，本研究中，合并出现鼓室硬化这一后遗病变的病例，占到了9.7%。考虑到后遗病变多为长期病变所致，因此病史较长，而儿童患者病史相对较短，因此发生率偏低；但它对听力损伤的严重程度是相同的，因此也需要引起人们的重视。

3.2鼓膜穿孔与听力的关系

穿孔可以导致鼓膜振动功能的下降，完整的听骨链也有助于保证鼓膜的形态，提供声能的传递。对于发生在紧张部的穿孔，由于直接破坏鼓膜的有效振动面积，从而影响听力；而发生在松弛部的穿孔，主要影响了听骨链的连续性，改变了听骨链的劲度和质量，从而影响听力。本研究对发生在鼓膜松弛部和紧张部的穿孔类型所导致的听力下降进行了比较，两组间没有显著差异，提示了两者在传导性聋发生中均起到了重要的作用。

另外需引起重视的是，有一部分患者表现为外耳道深方的肉芽，由于肉芽的生长无法明确穿孔的具体位置，从听力检查的结果可以发现，这类患者的AC-PTA阈值较高，ABG明显高于松弛部穿孔和紧张部穿孔所致，因此术前检查发现耳道内的肉芽组织，往往是病变较重、听力损伤程度大的相关危险因素。

3.3听骨链损伤及病变部位与听力的关系

听骨链的损伤在听阈提高上起到了非常重要的作用。一旦听骨链中断，无论鼓膜穿孔的大小，听力的损失也会变得越来越明显。目前公认AC-PTA和 ABG是听骨链中断与否的一个重要的参考指标，本研究对AC-PTA和ABG进行了ROC曲线下面积的计算，提出儿童及青少年中耳炎患者中，AC-PTA≥41.9dB，ABG≥30.7dB，需要考虑听骨链有中断的可能，这一听力损失与既往文献发现的情况类似[12,13]。小于经典理论上提及的气导听阈≥60dB提示听骨链中断可能，考虑原因可能为胆脂瘤或病变组织充当传音结构，或内陷的鼓膜形成“自然III型”。所表现出的听力与其“真实听力”不完全吻合。在临床中需提高注意，从而制订最佳的听力重建方案。

听骨链的破坏是中耳病变特别是胆脂瘤的最常见的结果，其破坏往往取决于病变的起源以及它的生长模式[14]。目前认为胆脂瘤有两种生长模式，自上鼓室生长和自中鼓室生长。在本研究中，病变侵犯上鼓室的为45例，占观察病例的33.6%，单独侵及中后鼓室的仅有6例，占4.5%，而同时侵及上鼓室及中耳鼓室的占到了48.5%，可见本组病例中病变向上鼓室侵犯为主，且相对病变范围较广泛，破坏程度较重。当病变侵及上鼓室及中后鼓室时，其对气导听力损失的影响程度也更大，ABG更大。

4　结论

儿童及青少年慢性化脓性中耳炎的患者，其听力损失与病变类型、穿孔部位、病变范围及听骨链损伤与否密切相关。本研究结果显示，在儿童及青少年患者中：（1）听力损失普遍较重，不同病变类型间差异不明显；（2）外耳道肉芽的、病变同时侵及上鼓室和中后鼓室，与听力损失程度较大有关；（3）胆脂瘤患者中，AC-PTA> 41.9dB及ABG>30.7dB常常提示听骨链中断，其表现出来的听力常好于真实听力。当然，受住院偏倚及病例数等因素的影响，该病例组并不能完全代表儿童及青少年中耳炎的全部因素，还需进一步的观察。

对听力下降严重程度的分析，有助于我们提高对危险型中耳炎的警觉，通过仔细检查鼓膜情况、必要时采用高分辨率薄层CT，以明确听骨链和中耳情况；同时有助于我们手术前制定合理的手术范围、术式和入路、确定听骨链是否需要重建以及重建的方式，对手术前就听力转归预判有一定参考意义。因此，对于听力类型和听力损失程度的判读，不但对于中耳炎的诊断，也对于手术方案的制定有重要意义。

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·临床研究·

Analysis of factors related to hearing loss in children and adolescents with otitis media

KE Jia ,JIANG Liwei ,PAN Tao ,MA Furong*
Department of Otorhinolarygology Head and Neck Surgery,Third Hospital,Peking University Corresponding author:MA FurongEmail:furongma@126.com

【Abstract】Objective To report auditory characteristics in children and adolescents with chronic suppurative otitis media for early diagnosis and intervention.Methods Air conduction pure tone average (PTA) was tested among 121 children and adolescent patients (134 ears).Pathological types,location of tympanic membrane perforation,ossicular chain damage and extent of lesion were also reviewed.Results PTA was 45.6±16.3 dB HL in these patients with no significant differences when compared among cholesteatoma,chronic suppurative otitis media and tympanosclerosis cases,or when compared between pars tensa and pars flaccida perforations (P=0.25).PTA was significantly higher for lesions in the mesotympanum than those in the epitympanum (P=0.027).In cases with cholesteatoma,PTA >41.9 dB HL with ABG>30.7 dB was correlated with ossicular chain discontinuity.Conclusion Among children and adolescent patients with chronic suppurative otitis media,pathology,extent of lesion and ossicular chain discontinuity have great influence on hearing.

【Key words】Otitis Media; Suppurative；Cholesteatoma；Child；Audiology

收稿日期：（2015-12-31审核人：申卫东）

通讯作者:马芙蓉，Email:furongma@126.com

作者简介：柯嘉，博士，主治医师，研究方向:耳显微外科

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.013

【中图分类号】R764.21

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）01-62-5