对攀枝花市异地就医即时结算开展情况的调研与分析

谢仲清 王永忠 钟锋

对攀枝花市异地就医即时结算开展情况的调研与分析

谢仲清 王永忠 钟锋

实现异地就医即时结算不仅是解决广大参保群众所期所盼的民生问题，也是提升医疗保险经办管理质量的重要组成部分。

近日，攀枝花市医保局对全市异地就医即时结算工作进行了实地调研，通过工作开展现状的分析，找出了结算工作中存在的主要问题，并提出几点建议。

全市异地就医即时结算开展情况

自2014年10月启动实施以来，攀枝花市基本医疗保险异地就医即时结算工作在以下几个方面的效果尤为突出。

异地联网医院实现全覆盖，提升了就医可及性。截至2016年6月，全市共有19家定点医疗机构接入省级平台，位居全省前列，实现了市、县（区）及不同等级医院的全覆盖。

即时结算方便快捷，便民服务功能初步显现。随着省内异地就医即时结算的启动，参保人员异地就医不方便、报销手续复杂且周期长、垫支压力大和个人负担重的问题得到了有效解决，就医结算的方便快捷性得到有效体现。截至2016年6月，全市参保人员在18个统筹地区的124家联网医院通过省级平台实现了异地就医即时结算，累计审核结算8380人次。同时，有17个市州的异地参保人员在该市的11家联网医院实现了异地就医即时结算，累计审核结算1296人次。而在跨省异地即时结算方面，该市与云南的32家异地联网医院实现就医即时结算。另外，攀枝花市作为异地门诊特殊疾病联网即时结算试点城市之一，率先完成了异地门诊特殊疾病即时结算试点建设工作，截至6月，该市已有89人次在域外开通门特的联网医院正式结算成功。

助推医保“三化”建设，全面提升经办能力。攀枝花市以开展异地就医即时结算工作为契机，坚持异地就医和经办管理两手抓，有效提升了医疗保险标准化、精细化、信息化的建设水平，完善并建立了门诊特殊疾病目录库；对市定点医疗机构的基础信息进行了梳理，建立了医院科室、医生信息库表，完整了就诊信息；“互联网+”医保使参保人员可自行查询接诊医生、治疗过程、检查报告、药品使用等情况。

当前异地就医即时结算主要问题

调研发现，攀枝花市基本医疗保险异地就医即时结算工作面临的主要困难和问题体现在以下三个方面。

就医富集高级别医院。随着异地就医即时结算全面推进，异地联网三级医院就医人次快速增长，且集中在高级别医院，导致费用快速增长，为参保地医保基金支付埋下隐忧。以2015年为例，在联网三级医院就医为3739人次，占异地联网医院就医总人次的91.66%。

平台建设有待完善。攀枝花市异地就医信息管理系统基于省级异地就医即时结算平台建设标准，经适应性改造和升级改造建设而成，能较好满足业务要求。但因省平台建设标准高，在强调标准化、统一性的同时，也存在因市州政策差异导致个性化、差异化不足的问题。比如，省平台“三目”基础数据与各市州医保政策（如：医用材料限价、院内制剂、中药配方颗粒及小包装中药饮片使用等），以及与各地定点医疗机构现行卫生、物价政策等不能兼容，难免因适应性对码造成各地医保基金存在风险。

制度建设及监管滞后。尽管全省要求各市州签订异地就医服务协议，但因缺乏监督激励机制，协议监管流于形式，导致参保地经办机构无法实现异地联网医院的实时监管，监管以及协查机制尚未完全到位。

对异地就医即时结算工作的建议

异地就医即时结算涉及系统进一步完善、平台服务能力提升、服务功能拓展、配套制度建设以及基金使用的合理性和安全性等方面，建议从以下几方面着力改进和完善。

完善省级平台，适应市州实际。在尚未实现省级统筹的情况下，省级平台建设需充分考虑目前市级统筹下各地政策差异，尽量兼顾差异化，并统筹协调各地信息系统、设计各项业务统一的时间节点、整合各地的医保支付政策、统一各地的医用材料目录及限价目录等。

注重扩面层级，强化分级诊疗。建议结合分级诊疗实施，注重低级别医疗机构的接入，为异地就医人员提供可选择性，使广大异地就医人员能够在社区卫生服务中心及乡镇卫生院联网结算异地就医费用，避免导致医疗费用增高。

加强监督管理，完善制度措施。注重基金使用的合理性和安全性，建议按照“就医地监管”的原则，提高定点机构服务协议签订率，用协议约束医疗服务行为；加快推进全省统一的异地就医监管系统上线运行，用智能审核监管异地就医行为；制定全省统一的异地就医监督管理办法等相关制度，用制度和标准来规范异地就医和医疗服务行为。

（作者单位：攀枝花市医疗保险管理局）