弥漫性轴索损伤的临床及预后相关因素分析

史立信，王清涛，臧颖卓，马志军，张林燕，孙夏青

弥漫性轴索损伤的临床及预后相关因素分析

史立信a，王清涛b，臧颖卓c，马志军d，张林燕a，孙夏青a

目的：分析弥漫性轴索损伤（DAI）的临床及预后相关因素。方法：确诊为DAI患者96例，出院时格拉斯哥预后量表（GOS）评分为1～2分者为预后不良组，3～5分者为预后良好组。记录分析患者临床、影像学指标及其预后相关因素，分析各项观测指标与预后分级关系，将与预后相关的各项观测指标与预后行Logistic回归分析。结果：①单因素分析显示，2组电解质紊乱、双侧瞳孔异常、住院格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、原发性昏迷时间、合并其他脑伤、有影像学特征性征象差异有统计学意义（P<0.05）；②Logistic回归分析显示：脑创伤程度（GCS分级）、双侧瞳孔异常、电解质紊乱、原发性昏迷时间是DAI患者的预后独立相关危险因素。结论：DAI属于重型颅脑创伤，预后较差。脑创伤程度（GCS分级）、双侧瞳孔异常、电解质紊乱和原发性昏迷时间是影响其预后的独立相关危险因素。

DAI；临床；预后；影像学；危险因素；GCS分级

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是在特定外力及颅脑特殊结构对于应力分布和应变响应共同作用下引起的原发性损伤[1]，主要表现为胼胝体、脑干等脑中轴部位局灶性病变及脑白质广泛性轴索损伤，病理改变以轴索回缩、断裂和最终神经纤维分解为特征[2]。DAI约占重型颅脑损伤的28%～42%，在死亡患者中占29%～43%，是导致颅脑损伤患者神经功能障碍、植物状态和死亡的主要原因[3]。本文回顾性分析96例DAI患者的临床资料，探讨影响早期预后的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2016年1月我院神经外科收治的DAI患者96例，男56例，女40例；平均年龄（39.5±5.6）岁。纳入标准：年龄18～75岁；有明确颅脑损伤史；创伤后立即昏迷，且持续不缓解，意识恢复较慢；无明确神经系统定位体征；经CT和MRI检查确诊为DAI，影像学检查（头部CT或MRI）示皮髓质交界区、脑干、胼胝体、基底核区、小脑等部位出血，出血灶多＜2 cm；入院时无严重合并伤，不伴颅骨骨折及中线移位征象；经我院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：既往有颅脑损伤、脑卒中或癫痫等神经疾病史；合并重要脏器基础疾病，或并发其它系统性疾病；DAI后生存时间＜6个月；各种原因放弃治疗者。

1.2 方法

采用前瞻性研究方法，完善相关检查、记录患者各项基本资料包括年龄、性别、致伤原因、原发性昏迷时间、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、CT分级、电解质紊乱、瞳孔变化、合并其他颅脑损伤、有无特征性影像学表现等。患者出院后随访6个月，全部患者均完成随访。根据出院后的格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score， GOS）评分分为2组：评分1～2分为预后不良组（死亡、植物状态、重度残疾），3～5分为预后良好组（轻度残疾、恢复正常）[4]。从多方面因素对2组患者进行比较，上述因素均量化和赋值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件处理数据，计量资料以（χ± s）表示，独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用多样本比较的秩和检验；多因素分析采用Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

预后不良组的电解质紊乱、双侧瞳孔异常、住院GCS评分、原发性昏迷时间、合并其他颅脑损伤、有影像学特征性征象等发生率均高于预后良好组（P＜0.05）；而性别、年龄、受伤原因、CT分级情况，2组差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。多因素Logistic回归分析结果显示：脑创伤程度（GCS分级）、双侧瞳孔异常、电解质紊乱、原发性昏迷时间4个变量是影响DAI患者预后的独立危险因素（P＜0.05），其中GCS分级是最显著的影响因素，见表2。

3 讨论

DAI是颅脑损伤后加速性或减速性剪切力对轴索造成的损伤[5]。本组研究发现：①DAI合并其他颅脑损伤或（和）电解质紊乱者病情常危重是预后不良的独立危险因素。②DAI患者伤后常迅速出现意识障碍，与脑干的轴索损伤有关。这种原发性昏迷持续时间较长，恢复缓慢，无中间清醒期，是DAI的重要临床特征。而GCS是评价DAI患者意识程度的指标之一[6]。本组GCS评分越低，意识障碍程度越深者，持续时间越长，预后越差，和文献报道一致[7]。Logistic回归分析显示，GCS分级、原发性昏迷时间为DAI患者预后不良的独立危险因素，且GCS为最显著的危险因素。

表1 2组单因素分析比较

表2 DAI患者6个月GOSLogistic回归分析

瞳孔异常变化常提示患者颅内压发生变化且进而可提示脑干受压，瞳孔异常及光反射异常可作为病情预测及预后评估的独立危险因素。本研究发现，双侧瞳孔异常为DAI预后不良的独立危险因素。单侧瞳孔异常提示视神经或视觉传导通路或视觉中枢等部位出现损伤[8]，不能最后列入回归方程。

本组研究显示，特征性影像学表现为DAI预后不良的独立危险因素，与文献报道胼胝体及脑干部位损伤的DAI患者预后差[9]相符。DAI虽为轴索病变，但轴索周围的小血管断裂出血常为影像诊断的关键；头颅MRI，如磁敏感加权成像、弥散量成像等，能早期发现DAI及评估损伤程度[10]。但DAI早期，意识障碍程度较深，头颅MRI检查时间长常受到一定程度的限制。

年龄是导致DAI患者死亡的危险因素[11]。因本组平均年龄偏小，故未将年龄纳入研究。本研究显示，性别对DAI患者的预后影响并未确定，和以往报道一致[12]。DAI的致伤原因中，以交通事故引起的车祸伤最多，其次是高处坠落伤。本研究显示，致伤原因并非影响DAI预后的独立危险因素。

DAI是神经外科的危急重症，其预后受多种因素影响。明确预后相关因素，将各种临床影响因素与影像学检查有机结合，有助于评估及进一步改善患者的预后。

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（本文编辑：唐颖馨）

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A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.029

河北省清河县人民医院a.神经外科，b.影像科，c.神经内科，d.麻醉科清河 河北054800

邢台市科技支撑计划项目（No.2016ZC143）

2016-08-21

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