认知行为治疗对抑郁症患者外显、内隐自杀态度的影响

付佳林，李鸣

认知行为治疗对抑郁症患者外显、内隐自杀态度的影响

付佳林，李鸣

目的：本文探讨抑郁症患者的外显、内隐自杀态度与自杀倾向的关系，以及认知行为治疗（CBT）对内隐、外显自杀态度的影响。方法：将伴有自杀意念的66例抑郁症患者随机分为实验组34例（药物治疗联合CBT治疗）和对照组32例（单一药物治疗），12周末测量CBT对被试的外显、内隐自杀态度的影响。结果：内隐自杀态度和外显自杀态度均能预测自杀倾向，内隐态度的预测作用略强于外显态度，标准回归系数分别为-0.44和-0.32。12周的CBT治疗对外显自杀态度的改变明显，主效应显著（P<0.05）；对内隐自杀态度有影响，主效应不显著（P=0.561），但与时间变量的交互效应显著（P=0.018），存在辅助效应。结论：内隐态度比外显态度对自杀倾向的预测作用更加良好。CBT能影响被试对自杀行为的内隐态度。

内隐自杀态度；外显自杀态度；认知行为治疗；内隐联想测验；抑郁症

抑郁症是导致自杀最常见的精神疾病，其自杀率比普通人群高33.4倍[1]。研究表明，自杀行为与自杀态度、自杀意念有密切联系。自杀态度与自杀倾向之间呈显著负相关，自杀态度通过自杀意念强度影响自杀危险程度[2]。但是以往的研究鲜有涉及内隐自杀态度和自杀的关系。因此，本研究首先探讨抑郁症患者的自杀意念与外显、内隐自杀态度的关系。同时，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）作为自杀干预的有效方法[3]，是否也改变了患者的内隐态度？本研究将进一步探讨CBT对抑郁症患者的外显、内隐自杀态度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月至2013年12月我院的住院及门诊的抑郁症患者。纳入标准：年龄18～60岁，受教育程度为初中及以上，有能力完成相关问卷及IAT实验；符合《中国精神障碍分类及诊断标准》（CCMD-3）抑郁症的诊断标准；HAMD评分≥17分；患者或其法定代理人必须理解本研究的性质,并签署知情同意文件。排除标准：合并有严重的器质性疾病；因思维反应迟滞无法独立完成内隐联想测验（implicit association test，IAT）实验；符合双相障碍、精神分裂症等其他精神障碍诊断；过去1年内接受过电休克治疗。本研究得到苏州市广济医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 评估工具 ①自杀态度问卷（suicideattitude questionnaire，QSA）：由肖水源等[5]编制，共29项，分为4个维度：对自杀行为的态度（F1）；对自杀者的态度（F2）；对自杀者家属的态度（F3）；对安乐死的态度（F4）。最后分值为1～5。每个维度分按2.5和3.5两个分界值将对自杀的态度划分为3种，≤2.5为对自杀持肯定、认可、宽容、理解的态度，2.5～3.5为矛盾或中立态度；≥3.5为对自杀持反对、否定、排斥和歧视态度。②Beck自杀意念量表中文版（Beck scale for suicide ideation-Chinese version，BSICV）：由北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心进行翻译、回译和修订[6]。得分为0～100分。分数越高，自杀意念的强度越大。如果第4或第5个项目任意1个选择答案是“弱”或者“中等～强烈”，就认定为有自杀意念。总分得分越高，自杀危险性越大。③贝克抑郁量表第2版（Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）：由上海精神卫生中心翻译，具有良好的信度与效度[7]，包含21个条目，每个条目分为0～3级。量表总分为21个条目的评分总和，总分0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁。④IAT程序测量内隐自杀态度：本研究采用2002年Greenwald提出的IAT研究范式[8]，使用Inquisit软件对内隐自杀态度进行测量。IAT测验具有较好的重测信度和复本信度，而且具有较好的聚合效度、区分效度和预测效度。本程序中10个自杀相关、生存相关、及属性概念词汇是在参考国内以往关于内隐自杀态度论文[11,12]后，分别选出20个相关词语，再由10位精神科医师和护士根据对自杀行为的了解，按照等级评定的方法，选取前10位词语。自杀相关词语：跳楼、卧轨、自残、服毒、跳河、自弃、割腕、安乐死、遗书、自刎。与生存相关词语：生命、活着、呼吸、生活、存在、健康、后代、家庭、活下去、伴侣。代表消极情绪的词汇有：丑陋、愚蠢、失败、无能、卑鄙、罪恶、笨拙、陈腐、可恨、虚弱。代表积极情绪的词汇有：高尚、强壮、自豪、可爱、诚实、漂亮、伶俐、有能力、成功、有价值。IAT程序包括7个部分，见表1。几乎所有实验都证明相容联合和不相容联合呈现的顺序对IAT结果有影响，故按照Grcenwald等的研究和建议，此次实验程序设置当被试编号为奇数时，按顺序进行。当被试编号为偶数时，按5→2→6→7→1→3→4部分的顺序进行，以平衡顺序效应。IAT数据的处理采用2003年Greenwald提出的D算法，首先剔除反应时大于10000ms的数据，再剔除反应时低于300ms的数据占所有反应比率大于10%的被试。当D值为负时，说明被试一致性任务反应速度慢于不一致性任务，即对死亡类的词语更加敏感；当D值为正时则相反。D值绝对值越大，表明被试对待两种事物的态度的差别越大。

表1 IAT程序

1.2.2 研究流程 共收集患者101例，均给予QSA、BSICV、BDI-Ⅱ及IAT内隐自杀态度测验，其中70例被认定为有自杀意念，退出2例，脱落2例，最后入组66例，随机分为2组：①对照组32例，男11例，女21例；年龄（43.67±9.31）岁；已婚19例，未婚6例，离异7例；病程（16.11±7.11）年；文化程度初中7例，高中8例，大专以上17例；②实验组34例，男13例，女21例；年龄（42.67±9.71）岁；已婚22例，未婚7例，离异5例；病程（15.97±7.74）年；初中8例，高中8例，大专以上18例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。均采用舍曲林治疗（商品名左洛复，购于辉瑞制药公司），剂量100～200 mg[4]。对照组和实验组的的舍曲林平均剂量分别为（137.50±33.60）mg、（127.94±30.63）mg，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组加用CBT，每周1次、每次50 min，治疗师由两位经过CBT培训的主治医师担任，具体步骤：①建立治疗关系，进行心理评估，与患者共同制定个性化的治疗方案；②探索与患者自杀意念相关的负性自动化思维、中间信念、核心信念等；③纠正错误信念；④进行角色扮演、放松训练、检验假设等行为训练；⑤布置家庭作业，督促患者在生活中进一步纠正自己的非理性信念，并建立新的行为模式与问题解决模式；⑥巩固新的认知和行为模式。2组疗程均为12周。在治疗12周末，2组再次进行QSA、BSICV等相关测试。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行数据录入与统计分析。对于正态分布资料，采用独立样本t检验、配对样本t检验、回归分析等；对于构成比数据采用χ2检验；对于前测后测数据，采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内隐自杀态度、外显自杀态度对自杀倾向的预测

分别以BSICV的“1周自杀倾向”和“最严重时自杀倾向”的分值为因变量，以外显自杀态度总分SA和内隐自杀态度效应量D为自变量进行回归分析。结果表明，无论是内隐态度还是外显态度，均对最近1周及最严重时的自杀倾向有较好的预测作用（P＜0.001）；其中内隐态度比外显态度对自杀倾向的预测能力略强，见表2、3。

表2 内隐、外显自杀态度对最严重时自杀倾向的回归分析

表3 内隐、外显自杀态度对最近1周自杀倾向的回归分析

2.2 CBT对内隐、外显自杀态度的影响

2组在基线水平时，QSA总分（SA）、IAT效应的D值、抑郁分值和1周自杀倾向得分上差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 治疗前后2组的各量表均分（分，M±SD）

2.2.1 心理干预对外显自杀态度的影响 以外显SA为因变量，对2组在处理前后进行重复测量方差分析，结果表明，对外显自杀态度的影响，干预变量（认知行为治疗）主效应显著（P<0.05），时间主效应显著（P< 0.001）；干预与时间变量存在交互作用（P<0.001），见表5。

2.2.2 心理干预对内隐自杀态度的影响 以内隐自杀态度IAT效应量D值为因变量，对2组进行重复测量方差分析，结果表明，在干预变量上，主效应不显著（P= 0.561）；时间变量上，主效应显著（P<0.001）；干预变量与时间变量存在交互作用（P=0.018），见表6。

表5 2组在SA上的重复测量方差分析

表6 2组在内隐态度上的重复测量方差分析

2.2.3 心理干预对抑郁症状的影响 以抑郁分值为因变量，对2组进行重复测量方差分析，结果表明，心理干预主效应不显著（P=0.457）；时间变量上主效应显著（P<0.001）；心理干预与时间变量无交互作用（P= 0.406），见表7。

表7 2组在抑郁症状上的重复测量方差分析

2.2.4 干预对自杀倾向的影响 以“近1周自杀倾向”为因变量，对2组进行重复测量方差分析，结果表明，心理治疗主效应不显著（P=0.721）；时间变量上主效应显著（P<0.001）；心理干预与时间变量无交互作用（P= 0.355），见表8。

3 讨论

自杀危险性的评估，是预防自杀的重要环节。本研究从自杀的内隐态度着手进行自杀评估。有人极力主张，内隐自杀态度评估可以成为自杀评估的有效手段[9]。本研究表明，无论是内隐态度还是外显态度，均对最近1周及最严重时的自杀倾向有较好的预测作用（P＜0.001）。其中，内隐态度比外显态度的对自杀倾向的预测能力略强，在针对严重的自杀倾向时，内隐态度优于外显态度，而对最近1周的自杀倾向的预测作用两者相当。这与Nock等[9]提出的自我和自杀的内隐联结能预测患者6月后的自杀企图这一结论有类似之处。因此，本研究结果可为抑郁症患者的自杀预防工作提供一定的科学依据。

表8 2组在抑郁症状上的重复测量方差分析

CBT作为治疗抑郁症和自杀干预的重要手段，其作用机制在于是改变患者的认知，本研究进一步探讨这种认知的改变是否改变患者的内隐认知。结果显示，12周的CBT对患者的外显自杀态度有明显改变，但是对内隐态度的改变上，干预变量的主效应不显著，时间变量的主效应显著。这里的时间变量，有药物治疗和病程自然变化等因素参与其中。认知干预与时间变量存在交互作用，因此可以认为心理干预对内隐态度的改变有辅助效应。经过12周的治疗，对于改善抑郁症状和自杀倾向的改善上，联合治疗与单一治疗无显著差异；但在对自杀态度的改变上，联合治疗优于单一治疗，另外，对外显自杀态度的改善强于内隐自杀态度。这也说明，在自杀态度上，内隐态度和外显态度呈现一定分离状态，这也符合关于内隐认知的主流观点，即Wilson等[10]提出的双重态度模型。CBT对内隐态度的主效应不明显，这或许因为内隐态度相对稳定，本研究在短时间内（12周）很难显示出改变个体相对稳定、自动化、无意识的内隐认知的作用。

本研究为内隐自杀态度研究提供了相应的依据，内隐自杀的评估和对应的认知干预也可能作为临床工作的有效手段。

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（本文编辑：王晶）

Effect of Cognitive Behavioral Therapy on Implicit Attitudes and Explicit Attitudes towards Suicidal Behavior among Depressive Patients

FUJia-lin,LIMing.Department ofClinical Psychology,SuzhouGuangji Hospital,Jiangsu215000,China

Objective:To investigate relationship between explicit attitudes and implicit attitudes towards suicidal behavior among major depressive disorder(MDD),and the effect of Cognitive Behavioral Therapy(CBT). Methods:Total 66 patients suffered MDD with suicidal minds were divided randomly into groups of experimental(n=34,CBT plus normal medication)and control(n=32,normal medication).The effect of CBT on suicidal attitudes after 12 weeks treatments were examined.Results:Explicit attitudes and implicit attitudes can both predicate the risk of suicide,while the implicit attitudes showed more effective.12-weeks CBT changed the explicit suicidal attitudes significantly,the main effect was significant(P<0.05).Tthe CBT changed the implicit suicidal attitudes on the secondary level whose main effect was not significant(P=0.561),interestingly the interaction effect with time was significant(P=0.018).Conclusion:Implicit suicidal attitudes showed better predictable effects on suicidal risk.CBT could influence implicit attitudes toward suicidal behavior.

implicit attitudes toward suicidal behavior;explicit attitudes toward suicidal behavior;cognitive behavioral therapy;implicit association test;depressive disorder

R741;R749.4

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.019

苏州市广济医院临床心理科江苏 苏州215008

2015-09-27

付佳林21633250@qq.com