腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的临床研究

饶 丹， 常 清

(重庆市第九人民医院普外一科， 重庆 北碚区 400700)



腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的临床研究

饶 丹， 常 清

(重庆市第九人民医院普外一科， 重庆 北碚区 400700)

【摘 要】目的:探讨腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的可行性、安全性及临床疗效。方法:选取我院2009年6月至2013年12月32例行腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的患者作为腹腔镜组，并选择同时期内的32例行开腹肝切除治疗肝内胆管结石的患者作为开腹组。比较两组患者的术中情况及术后恢复情况。结果:腹腔镜组与开腹组在肝切除方式、术中失血量、术中和最终结石清除率、结石复发率、胆管炎复发率等方面无明显差异(P>0.05)；腹腔镜组的手术时间长于开腹组，但腹腔镜组术后第一次下床时间、术后镇痛时间、首次进食时间、术后平均住院天数均少于开腹组，有统计学意义(P<0.05)。结论:与传统开腹肝切除术治疗肝内胆管结石相比，腹腔镜肝切除术安全可行，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，并且可以达到与传统开腹手术相同的治疗效果。

【关键词】腹腔镜； 开 腹； 肝切除术； 肝内胆管结石

肝内胆管结石在我国是一种常见疾病，其具有沿病变胆管树在肝内区段性分布，肝实质萎缩性改变，受累肝段或肝叶内胆管狭窄甚至胆管癌变等特征[1]，这为解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石提供了依据。但传统的开腹肝切除术创伤大，术后恢复慢，住院时间长，对机体的免疫系统影响较大[2]，故本研究着重探讨腹腔镜肝切除术在治疗肝内胆管结石的可行性、安全性及临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2009年6月至2013年12月收治的32例行腹腔镜肝切除术的肝内胆管结石患者作为腹腔镜组，并选择同时期内32例行开腹肝切除术的肝内胆管结石患者作为开腹组。所有患者经病史、体检、术前腹部B超、CT、MRCP等确诊为肝内胆管结石，且伴有不同程度的单侧肝内胆管结石及不可逆的单侧病变，如胆管狭窄、肝实质萎缩或纤维化等，符合肝切除术治疗肝内胆管结石的手术适应症[3]。术前均签署治疗方案选择知情同意书及手术知情同意书。两组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。1.2 手术方法:所有患者均采用全麻-气管插管。①腹腔镜组:仰卧位，头高脚低，根据手术需要左或右倾30度。取五孔法，常规探查腹腔，术中超声定位结石部位、大小及数目。打开小网膜囊，充分显露第一肝门；游离肝周韧带后解剖第二肝门，显露左或右肝静脉后缝扎，依据患者病情及术中情况，决定是否行第一肝门阻断；解剖第一肝门，用腹腔镜彭氏多功能手术解剖器在肝表面作预定切除线，刮吸法解剖肝脏，断面上小血管直接电凝止血。采用钝性分离安全暴露肝脏管道，较大管道用合成夹闭合后离断，缝合扩张的胆管。肝叶切除后，行术中胆道造影，若有肝外胆管结石，需进一步行腹腔镜胆总管切开取石后放置T管引流。取两个套孔位置切开成5cm左右小切口，取出结石及切除肝脏标本，检查肝脏创面无明显出血或胆漏，于肝创面附近放置引流管。②开腹组:手术步骤类似于腹腔镜组，亦采用刮吸法断肝，行常规胆总管切开探查后放置T管引流。所有患者的残留结石均应用术后胆道镜取出。

1.3 观察指标:①术中情况:肝切除手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血例数；②术后恢复情况:术后镇痛时间、首次进食时间、首次下床时间、术后住院天数、术后并发症、术中结石清除率，最终结石清除率。

1.4 统计学方法:采用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况比较:腹腔镜组与开腹组在肝切除手术方式、术中失血量、肝门血流阻断、术中输血方面无明显差异(P>0.05)，但腹腔镜组的手术时间明显长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者术中情况的比较n(%)

2.2 腹腔镜组与开腹组患者术后情况比较:两组患者在术中和最终结石清除率、结石复发率、胆管炎复发率方面无明显差异(P>0.05)，但腹腔镜组的术后第一次下床时间、术后镇痛时间、首次进食时间、术后住院天数均少于开腹组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后情况的比较n(%)

3 讨 论

肝内胆管结石的发病与寄生虫感染、胆道的细菌感染及胆汁滞留等因素有关，而感染是导致结石形成的首要因素，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌[4]。在国内，肝内胆管结石的发病率较高，在某些地区可占胆系结石的30~40%，可引起严重的并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因[5]。规则性的肝叶、肝段切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法，但传统的开腹手术创伤大、并发症多，术后恢复慢。近年来，随着腹腔镜技术的发展和微创外科理念的成熟，腹腔镜肝切除开始运用于肝内胆管结石的治疗。目前，关于腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的报道并不多。本研究通过对照研究探讨腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的安全性和有效性。

腹腔镜组的术中出血量、术后镇痛时间、首次进食时间、首次下床时间均短于开腹组，其差异有统计学意义。这显示出了腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的微创优势。腹腔镜组的手术时间要明显长于开腹组，与文献报道[6]类似，这可能与腹腔镜肝切除术的手术难度较大，对术者的技术要求更高有关。大多数肝内胆管结石患者多有长期的胆道炎症，造成肝脏与周围粘连严重，病变肝段萎缩导致正常肝脏组织代偿性的肥大，从而导致正常肝脏解剖的的改变，进一步增加了解剖性肝切除难度。此外，既往胆道手术史也增加腹腔镜手术的难度。本研究中腹腔镜组患者中有22例患者有既往胆道病史，而开腹组更多为27例，这些患者因之前胆道手术形成的术后组织粘连，在腹腔镜手术时，对手术视野的暴露，肝脏的牵移以及肝门部的解剖难度均会增加。因此，对肝内胆管结石患者行腹腔镜肝切除治疗，术者需具有较熟练的腹腔镜操作技能和较好的肝脏解剖知识，同时必须充分评估患者的术前情况，做好及时应对术中所出现的意外情况。虽然腹腔镜手术难度较大，手术时间较长，但其术后并发症的发生率并不高，甚至低于开腹组。同时，两组患者具有相似的术中和最终结石清除率。Zhang[7]等报道腹腔镜左外侧叶切除术治疗肝左叶胆管结石甚至具有比传统开腹手术更好的结石清除率。这些结果均肯定了腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效。此外，国内外有文献报道腹腔镜技术治疗肝内胆管结石对患者的免疫系统影响也较小[8]。

通过对腹腔镜组并发症的分析，发现胆漏仍是腹腔镜肝切除术后最常见的并发症。本研究中腹腔镜组术后出现4例胆漏并发症。这主要发生在未能有效结扎小的胆管残端或未及时处理有胆管壁损伤的较大胆管。术中应仔细操作，观察肝脏断面，一般小的胆管残端用超声刀或血管闭合器就能闭合，但大的胆管残端需要有效结扎才行。对于联合胆总管探查的患者，可行加压注水试验检查肝脏断面有无胆汁渗漏。胆漏的治疗强调通畅引流，若胆漏量较少且患者无弥漫性腹膜炎的表现，可予以保守治疗。

综上所述，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石安全而可行，与开腹手术比较，有创伤小、术后恢复快、住院时间短等微创优势，结石清除率相当，值得临床推广。但其操作难度较大，对术者的经验和技术要求高，尤其是既往有胆道病史的患者。

【参考文献】

[1] Zhou F，Shao J H，Zou S B，et al. Laparoscopic hepatectomy is associated with a higher incident frequency in hepatolithiasis patients[J].Surg Today，2013，43(12): 1371~1381.

[2] Jung I K，Kim M C，Kim K H，et al. Cellular and peritoneal immune response after radical laparoscopy-assisted and open gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Oncol，2008，98(1): 54~59.

[3] Tian J，Li J W，Chen J，et al. Laparoscopic hepatectomy with bile duct exploration for the treatment of hepatolithiasis: an experience of 116 cases[J].Dig Liver Dis，2013，45(6): 493~498.

[4] Shoda J，Tanaka N，Osuga T. Hepatolithiasis--epidemiology and pathogenesis update[J].Front Biosci，2003，8: e398 ~ e409.

[5] Jarufe CN，Munoz CC，Martinez CJ，et al. An update on hepatolithiasis[ J]. Revista Chilena De Cirugia，2013，65 (4): 360~363.

[6] Shah O J，Robbani I，Shah P，et al. Left-sided hepatic resection for hepatolithiasis: a longitudinal study of 110 patients[J].HPB (Oxford)，2012，14(11): 764~771.

[7] Zhang K，Zhang S G，Jiang Y，et al. Laparoscopic hepatic left lateral lobectomy combined with fiber choledochoscopic exploration of the common bile duct and traditional open operation[J].World Gastroenterol，2008，14(7): 1133~1136.

[8] 杨农国.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆结石的临床效果观察[J].河北医学，2013，19(12):1797~1800.

Clinical Study of Laparoscopic Hepatectomy in the Treatment of Calculus of Intrahepatic Duct

RAO Dan， CHANG Qing (The Ninth People's Hospital，Beipei District Chongqing 400700，China)

Abstract:Objective: To investigate the safety，feasibility and therapeutic effect of laparoscopic hepatectomy in treatment of hepatolithisasis. Method: 32 cases from June 2009 to December 2013 received laparoscopic hepatectomy for hepatolithisasis were selected as laparoscopic group，and at the same time，32 cases undergoing open hepatectomy as laparotomy group. The intraoperation situation and postoperative recovery condition were analyzed and compared between the two groups. Result: There was no significant difference between laparoscopy and laparotomy group about the way of liver resection，intraoperative blood loss，intraoperative and final clearance，the rate of stones recurrence and cholangitis recurrent (P >0.05). The surgery time in laparoscope group that was longer than laparotomy group，but the first time of getting out of bed for the first time after operation，postoperative analgesia time，first eating time and average postoperative hospital stay were less than those in laparotomy group (P<0.05). Conclusion: Compared with the traditional open operation，laparoscopic hepatectomy is a feasible and safe method for the treatment of hepatolithiasis，with the merits of less wound，quick rehabilitation and shorter hospitalization. This method is similar with traditional open hepatectomy in therapeutic effect for hepatolithiasis.

【Key words】Laparoscopy； Laparotomy； Hepatectomy； Hepatolithiasis

【基金项目】重庆市卫生科技计划项目，(编号:20132629)

【文章编号】1006-6233(2016)03-0425-04

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.026