城乡差异、就医惯性与老年人卫生服务利用

李玉娇（武汉大学社会保障研究中心，武汉430072）



城乡差异、就医惯性与老年人卫生服务利用

李玉娇
（武汉大学社会保障研究中心，武汉430072）

摘要：现有对城乡老年人卫生服务利用不公平的研究多忽略了长期的城乡差异所导致的隐性的农村老年人就医惯性的存在。本研究在控制了收入、医疗保障和就医可及性等因素的条件下，发现就医惯性的存在；并运用集中指数分解法发现，卫生服务的利用存在不公平，偏向于富人，而就医惯性在两种卫生服务利用中的贡献度分别为12%和5%。这种城乡固定差异造成了农村老年人在身体健康、心理健康和自我照料能力上都显著地低于城市老年人。

关键词：城乡差异；就医惯性；老年人；卫生服务利用

一、研究背景及问题提出

我国已于1999年进入老龄化社会，之后老龄化水平不断提高，但城乡的老龄化水平和速度存在明显差异，2012年中国农村的老龄化水平已经高于城镇1．24个百分点，到2028年将高于城镇11个百分点[1]。农村老龄化水平日益严峻的形势以及城乡老年人卫生服务利用不公平的现实，使得提高农村医疗卫生服务利用水平更加迫在眉睫。

卫生服务利用水平的高低最直接的体现就是人们的就医行为，即人们是否及时、有效地利用了医疗卫生资源。现实经验以及学者的研究都证明老年人的就医行为选择是否健康、积极直接影响其能否尽早发现疾病及早治疗，从而提高其健康水平。现实经验表明，城乡老年人在就医行为特别是就医态度和习惯方面差异显著，相对于城市老年人而言，农村老年人就医主动性和相关卫生服务利用可能性都相对较低。大量研究表明，城乡老年人的这种就医行为（包括就医观念和具体行为）往往是由于收入、医疗保障、卫生服务可及性等因素造成的，这些因素限制了农村老年人的就医行为，最终体现为农村老年人健康体检概率、就医敏感性（患病后是否及时就医）等相对更低。

近年来，随着国家经济实力不断增强，我国不断加大对社会保障等相关民生事业的投入。医疗卫生事业也取得了较大的成就，覆盖城乡的医疗保障制度框架已经基本建立，医疗卫生服务的可及性也得到了很大的提高。随着农民收入不断增长、农村医疗保障快速发展、农村医疗卫生服务可及性大幅改善，农村老年人的就医行为是否更健康呢？农村老年人的就医行为是否存在一定的惯性呢？就医惯性在城乡老年人卫生服务利用不公平的贡献度是多大呢？这种就医惯性的存在会造成什么后果呢？

二、文献综述

关于就医行为的研究，最早是由美国芝加哥大学的教授R．Andersen在1968年提出的，他提出医疗服务利用行为模型，即个体在选择医疗卫生服务行为时主要受到预置（Predisposing）、能力（Enabling）和需要（Need）三个因素的影响，其中预置主要包括对医疗服务的态度和信念；能力主要包括收入、医疗保险和医疗服务的可及性；在需要的情况下，预置和能力成为决定人们医疗服务行为的重要因素[2]。当前国内外学者对就医行为影响因素的研究主要集中在R．Andersen教授所提出的能力这一客观因素上，即主要对收入、社会保障和就医可及性这些因素进行研究，并取得了一定的成果。

收入对居民的医疗消费行为产生影响。Grossman（1972）最早进行研究，他一方面认为较高的工资率意味着病人生病所造成的经济损失较大，病人倾向于更多的医疗消费；另一方面，他认为较高的工资率也意味着病人生病的机会成本较高，会抑制其对医疗服务的消费需求[3]。随后，Kenkel（1994）和Joseph S．Ross et al（2007）运用实证分析方法，分别对高收入群体和低收入群体进行研究，发现高收入群体有更高的医疗服务消费需求，低收入群体更少地倾向对此进行消费[4]。社会保障对医疗卫生消费行为产生积极的影响。Kenkel（1994）认为由于拥有医疗保险的个体享受较低的医疗服务价格，因此，拥有医疗保险会增加人们的医疗保健需求[5]。余央央（2011）运用CHNS数据对2004—2006年我国城乡预防保健服务需求状况和影响因素进行研究分析，发现预防保健费用是否由医疗保险支付显著影响城乡居民的预防保健服务需求[6]。也有些学者将城乡因素考虑到就医行为的选择中去，如雷根强、蔡翔（2012）认为由于城市偏向的再分配政策主要集中在形成人力资本的教育、医疗和社会保障因素上，城乡人力资本积累和分布的不均衡，加大了城乡的收入差距[7]。

综上所述，当前学者多集中在对收入、社会保障和就医可及性等显性因素来分析人们就医行为产生的差别，很少有学者从Andersen教授所提出的预置这一主观隐性因素进行研究，即个体认为自身是否需要就医、个体对医疗服务的效果是否信任以及个体对患病后就医选择的一些固定偏好，还包括个体就医惯性。本研究正是看到该问题研究的现实紧迫性，旨在用数据对这一现实问题进行分析。

三、研究路径、数据与变量选取

（一）研究目标和路径

本研究的目标旨在证明城乡老年人就医态度和就医行为的差别除了受收入、医疗保障和就医可及性因素的影响外，还存在一定的就医惯性，并且在证明就医惯性存在后，使用集中指数分解法分析这种就医惯性对卫生服务利用不公平的贡献度，进而分析其可能造成的严重后果，并进行可能性解释。

本研究的路径是基于城乡老年人调查数据，以是否健康体检和就医敏感性为就医惯性的代理变量（代理变量并非是指健康体检和就医敏感度本身能够代表就医惯性的存在，而是二者在分析中能够在一定程度上体现出城乡的固有差别，即就医惯性），利用回归方法，在控制收入、医疗保障、卫生服务可及性等因素的前提下，分析城乡老年人就医惯性差别是否显著存在，并通过集中指数分解的方法，分析城乡老年人就医惯性在老年人卫生服务利用分布方面的影响贡献度。此外，本研究还将以老年人身体健康、自理能力、精神健康为老年人健康的代理变量，分析这种城乡就医惯性差别是否也会导致城乡老年人健康显著差别的后果。最后，进行可能性解释和分析相关政策意义。

（二）数据和变量选取

研究所用数据来自于华北电力大学和武汉大学社会保障研究中心协作的2012年我国城乡居家养老服务调查。该调查遵从多水平、随机群体样本的程序，采取多段随机抽样的方法，覆盖了我国东、中、西部的具有居家养老服务代表性省市，发放2200份，收回问卷1956份，问卷的有效回收率91%。

研究的因变量是就医惯性，选取是否定期体检和就医敏感性（医院就诊情况）作为其代理变量。自变量的选取分四个层次：第一，城乡因素，因为要研究的问题是城乡老年人的卫生服务利用；第二，个人基本因素，包括性别、年龄、慢性病、受教育水平、与子女是否同住这些基本因素；第三，能力因素，包括老年人收入和主要照顾的子女收入、医疗保障，到达医疗机构的时间因素；第四，健康因素，包括老年人健康状况、心理健康状况和能否自我照料因素。

四、经验分析

（一）变量描述分析（见表1）

表1变量的选取及基本描述

（二）就医行为：现象分析

表2老年人就医行为的分布（%）

由表2可知，在样本中，农村老年人占55．31%，城市老年人占44．69%。关于老年人是否定期体检变量，首先，74．09%的老年人没有定期体检的习惯；其次，农村老年人不定期体检的比例多于城市，说明农村老年人不定期体检更严重。

关于老年人的医院就诊状况（在本研究中，默认只要稍感不适就去就医为最健康的就医行为，即使很不舒服也不去为最不健康的就医行为），首先，感觉很不舒服才去的城乡老人占绝大多数，总量达到68．23%，对于老年人来说，这并非是一种积极的就医行为选择，于此同时，我们发现，农村老年人感觉很不舒服才去就医的比例高于城市；其次，关于三个选项中相对最健康的选择（只要稍感不适就去）的比例约占到城乡老年人样本总量的1/4，但只有19．34%的农村老年人选择只要稍感不适就去就医，远远低于城市的30．59%；最后，针对最不健康的就医行为（即使很不舒服也不去），虽然所占比例较小，但农村还是高于城市。

总之，从以上基本的交互分析可以初步看出老年人就医行为的分布状况，即城乡因素影响老年人是否定期体检以及其医院就医状况，也就是说城乡差异影响老年人的就医行为，影响老年人卫生服务利用。那么，事实上是否是这样，本研究将进一步进行回归分析。

表3城乡差异对老年人定期体检影响的回归分析

（三）就医惯性：证据分析

1．城乡差异对老年人定期体检影响的回归分析

如表3所示，城乡差异对老年人是否健康体检具有显著的正向作用，即城市的老年人比农村老年人更倾向于定期体检。可能的解释为：首先，从收入角度来看，相对于农村老年人来说，城市老年人收入整体上更高，他们有更多的财力投入到对自身疾病的预防和健康治疗上[8]；其次，从医疗保障角度来看，城镇老年人大多数曾经是国企或行政事业单位，他们享受国家的公费医疗待遇，或者是城镇职工医疗保险待遇，加上较多单位组织老干部进行定期体检，他们自身也会更多的会倾向于进行定期体检；再次，从人力资本积累角度来看，城市老年人收入高，享受的社会资源也更多，他们更多的将自身的健康作为一种健康投资，定期体检可以做到对疾病进行早发现、早治疗[9]；最后，从就医可及性角度来看，由于我国城市财政倾向政策的长期影响，城市拥有更多的医疗机构，更先进的医疗服务设备和更优秀的医务人员，进行定期体检更方便。

表4城乡差异对老年人就医敏感度影响的回归分析

除了城乡差异之外，还有些其他因素会影响城乡老年人是否健康体检。第一，是否患慢性病，是否有慢性病对老年人是否定期体检具有显著的正向作用，有慢性病的老年人更倾向于进行定期体检，这是因为有慢性病的老年人身体质量相对较差，需要定期体检观察其疾病状况，及时治疗。第二，医疗保障因素，是否拥有医疗保障对老年人是否定期体检具有显著的正向作用，享受医保待遇的老年人会更倾向于进行定期体检。

2．城乡差异对老年人就医敏感度的影响

如表4所示，城乡差异对老年人就医选择具有显著的负向作用，即农村的老年人比城市老年人更倾向于消极就医。对该结果的解释仍然从收入、医疗保障、就医可及性因素来分析。第一，从收入角度来看，农村老年人相对于城市老年人来讲，总体上收入较低，由于收入有限，在农村很多老年人都是“小病扛，大病等”，就医不积极；第二，从就医可及性角度来看，相对于城市来说，农村医疗服务设施较少，虽然目前全国农村已经几乎实现“一村一室”，但医疗服务的可及性和医疗服务质量还有待提高[10]；第三，从医疗保障因素来看，目前新型农村合作医疗制度在农村已经基本实现全覆盖，但保障水平有限，和城镇职工和城镇居民医疗保险的保障水平还存在一定的差距，再加上目前新型农村合作医疗依然主要是保大病，还未实现门诊统筹，也就是说医疗保障对农村老年人的就医敏感度的刺激还未完全体现。总之，城乡差异对老年人的就医敏感度有着显著的作用。

通过以上回归分析发现，城乡差异和就医惯性显著影响老年人的就医行为。本研究把这种控制了收入、医疗和就医可及性等因素下的就医行为差异看作就医惯性，那么这种就医惯性对城乡卫生服务利用的公平性影响如何呢?接下来，将运用集中指数分解的方法，分别从就医惯性的两个代理变量（老年人是否定期体检和就医敏感度）来分析城乡间卫生服务利用的不公平以及老年人就医惯性的这种城乡固定差异对卫生服务利用的不公平的贡献度。

（四）贡献度分析：基于集中指数分解方法

1．从是否定期体检角度看就医惯性对老年人卫生服务利用不公平的贡献度

集中指数可以从总体上量化与经济发展水平相联系的卫生服务利用的公平程度，取值范围在-1至1之间。如果卫生服务利用是绝对公平的，则集中指数为0，若集中指数为正，则反映卫生服务的利用倾向于富人，反之，倾向于穷人[11]。从下图可看出，定期体检的集中曲线在右侧，集中指数为0．256，表明这种卫生服务利用是不公平的，定期体检倾向于富人，也就是说富人更倾向于定期体检，更多的利用卫生服务资源。

图1定期体检的集中曲线

由图1可看到富人更多地进行定期体检，这是不公平的，但是由于什么原因造成的呢？由表5可知，首先，城乡因素对老年人是否定期体检这种卫生服务利用的不公平贡献度约为12%，也就是说城乡固定差异可解释12%的这种卫生服务利用的不公平。其次，收入因素，包括老年人收入和主要照顾的子女收入因素，贡献度达到72%左右，这是因为富人更有充足的财力去提高自身的健康水平；再次，针对是否定期体检这种卫生服务利用的不公平，医疗保障因素和医疗服务可及性因素的贡献度极小，可能是因为对于富人来说，他们有充足的财力，对于能否实现报销或者到达医疗机构时间长短对其并不重要，再加上医疗保障尚未把定期体检纳入保障的范围，所以医疗保障因素对这种卫生服务利用的不公平影响作用有限。总之，除了收入、社会保障和就医可及性因素外，城乡这种固定差异对是否体检这种卫生服务利用的不公平的贡献度为12%。

2．从就医敏感度看就医惯性对城乡老年人卫生服务利用不公平的贡献度

表5其他相关变量对城乡老年人卫生服务利用的影响

图2就医敏感性的集中曲线可以看出，集中曲线左右摇摆，集中敏感性集中指数为-0．014，说明越不积极、及时就医的就医行为越偏向于穷人，也就是说富人更倾向于稍感不适就及时就医，这仍然说明从就医敏感度上看，乡老年人卫生服务利用仍是不公平的。

图2就医敏感性的集中曲线

那么，如何来解释这种不公平呢？由表6可知，首先，城乡固定差异对这种卫生服务利用不公平的贡献度为约为5%，也就是由于城乡的固定差异可解释5%的这种不公平；其次，收入因素，总体收入对这种不公平的贡献度约为13%，这是所控制变量中贡献度最高的，因为富人对健康的要求可能更高，有足够的财力去及时就医；医疗保障和就医可及性因素，对这种卫生服务利用公平性的贡献极低，除了样本选择存在误差之外，原因可能是医疗保障目前倾向于保大病，还未实现门诊统筹，造成穷人的就医敏感性不强，而医疗保障和就医可及性对富人的就医敏感性本身影响相对就不大。

本部分利用集中指数分解法研究的目的就是要分析出就医惯性在多大程度上解释医疗卫生服务利用的不公平。从以上分析可以看出，从是否定期体检所观察到的卫生服务利用不公平中，城乡固定差异可解释12%；从就医敏感度所观察到的卫生服务利用不公平中，城乡固定差异可解释5%。总之，除了收入、医疗保障和就医可及性外，就医惯性确实在一定程度上影响了卫生服务利用的公平性。

表6差异对老年人就医敏感度的集中指数和贡献度

（五）结果分析：城乡老年人健康水平差异

经过以上分析发现，农村老年人的就医惯性确实存在，并且这种就医惯性对城乡卫生服务利用不公平有一定的贡献度。那么，这种就医惯性会直接造成城乡老年人健康水平的差异吗？接下来，将再次运用回归分析方法，分析就医惯性对城乡老年人健康水平所造成的影响。

用老年人的身体健康状况、自我照料能力和精神健康状况三个变量作为观察老年人健康状况的代理变量，在控制了收入、医疗保障和就医可及性等因素的条件下分析城乡固定差异对老年人健康水平的影响。观察表7发现，城乡固定差异显著影响老年人的身体健康、自我照料能力和精神健康状况，从第一列数据来看，城市的老年人身体健康状况更好，从第二列数据来看，城市老年人大的自我照料能力更强，从第三列数据来看，城市老年人的精神健康状况更好。总之，城市老年人的健康水平高于农村，就医惯性使城乡老年人的健康状况受到影响，城市老年人的健康状况，至少是自评健康状况明显好于农村老年人。

五、研究结论与若干思考

（一）研究结论

表7城乡老年人健康水平差异的回归分析

第一，就医惯性确实影响老年人的就医行为。在控制了收入、医疗保障和就医可及性因素的情况下，城乡差异依然显著的影响老年人的就医行为，把这种城乡固定差别看作是就医惯性。

第二，就医惯性影响城乡老年人卫生服务利用的公平性。通过集中指数分解法，发现富人比穷人更多地使用了医疗卫生服务资源，其中在老年人是否定期体检中观察到的卫生服务利用不公平中，就医惯性对这种不公平的贡献度为12%；在老年人就医积极性中观察到的卫生服务利用不公平，就医惯性可解释5%。

第三，就医惯性造成城乡老年人的健康差异。在控制了收入、医疗保障和就医可及性因素后，就医惯性显著的影响老年人的身体健康、心理健康和能否进行自我照料。

（二）若干思考

第一，加大对农村医疗卫生服务体系建设的力度，建立促进健康公平的全面的综合性建设方案。首先，要建立健全农村医疗卫生服务体系，保证医疗服务机构的数量和提高农村医疗服务的质量；其次，进一步提高农村医疗保障的水平，防止出现“因病致贫、因病返贫”现象，影响农民的就医积极性；再次，进一步落实农村公共卫生服务均等化，减少城乡在公共卫生服务方面的差距。

第二，在不断完善农村医疗保障及医疗服务体系的同时，要注重对农民进行观念性价值取向的引导，培养其健康的就医意识，提高其运用自身权利的能力。要积极引导、加强教育，培养人们健康的就医习惯，充分、合理、有效的利用现有的医疗卫生资源。

第三，在政策的制定和实施过程中，要注意到农村人们就医惯性的存在。在政策的制定过程中，政策应该逐步向培养人们积极就医方向引导；在政策实施过程中，注意到就医惯性的存在，不要急于求成，坚持科学制定，循序渐进；在政策评估过程中，对农村的一些政策运行过程中和运行后的政策评估时，也要注意到就医惯性的存在，减少因为暂时的未见成效而否定一项真正有利于国计民生的政策。

最后，本研究尚还存在一些局限。在对就医惯性的解释上，由于样本具有一定的局限性，研究采用的是截面数据，就医惯性并没有直接用数据明显的表现出来，而是通过经验，在控制收入、医疗保障和就医可及性后与之前的经验相对比，虽然并不影响对现象的解释，但值得进行进一步探讨。今后，将采用更适合的数据并且改进一些变量，进一步探讨。✿

参考文献：

[1]民政部副部长：中国农村老龄化水平高于城市人口老龄化城乡倒置[EB/OL]．中国日报，http：//www．chinadaily．com．cn/dfpd/shehui/2012-05/17/content_15320969．htm，2012-05-17．

[2]R，Andersen，L．A．Aday．Access to Medical Care in the U．S：Realized and Potentia1 [J]．Medical Care，1978，16：533-546；王小万，刘丽杭．医疗保健服务利用模式[J]．中国卫生事业管理，2003（8）：500-502．

[3]Grossman，M．On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]．Journal of Political Economy，1972，80：223-255．

[4]Joseph S．Ross，Susannah M．Bernheim，Elizabeth H．Bradley，Hsun—Mei Teng，William T．Gallo．Use of preventive care by the working poor in the United States[J]．Preventive Medicine，2007，44：254-259．

[5]Kenkel，D．S．The demand for preventive medical care[J]．Applied Economics，1994（26）：313-325．

[6]余央央．城乡预防保健服务需求差异及其影响因素：基于中国跨省数据的实证分析[J]．上海经济研究，2011（10）：56-57．

[7]雷根强，蔡翔．初次分配扭曲、财政支出城市偏向与城乡收入差距——来自中国省级面板数据的经验证据[J]．数量经济技术经济研究，2012（3）：76-89．

[8]姚兆余，张娜．农村居民就医行为及其影响因素的分析[J]．南京农业大学学报（社会科学版），2007，7 （3）：12-17．

[9]张邦科，邓胜梁．持久收入理论与我国城乡居民消费——基于省际面板数据的检验[J]．上海经济研究，2012（1）：30-39．

[10]胡凯，甘筱青．乡土社会中农民就医行为与“一村一室”政策的可持续性分析——基于江西省乐平市众埠镇的案例调查[J]．农业经济问题，2011（10）：71-75．

[11]周忠良等．西部农村居民卫生服务利用公平性研究[J]．中国卫生经济，2009（9）：88-90．

The Inertia of Medical Care Conducts and the Unfair of the Utilization of the Health Care Services in the Elderly between City and Countryside

LI Yu-jiao
（Center for Social Security Studies of Wuhan University，Wuhan Hubei，430072）

Abstract：There were many papers about the unfair of the utilization of the health care services in the elderly between city and countryside，but most of these researches ignored the existence of the inertia of medical care conducts in the elderly from the long-term urban-rural differences．After controlling the variable of income，security，medical accessibility，this research found the existence of the inertia of medical care conducts．After using the method of the concentrated index decomposition，the study found that the use of health care services were unfair，because the rich used much more health care services．Between the use of two kinds of medical care services，the inertia of medical care conducts’contribution were 12% and 5% respectively．This kind of urban-rural difference lead to the body health，mental health and the ability of look for themselves of the elderly in rural areas were significantly lower than the elderly in urban areas．On the basis，we summarized the conclusion of this research and explored relevant significances for policy．

Key words：The urban-rural inherent differences；The inertia of medical care conducts；the elders；The utilization of the health care services

作者简介：李玉娇，女，吉林白山人，武汉大学社会保障研究中心博士研究生，研究方向：公共经济与社会保障。

基金项目：国家社会科学基金项目“医疗保险制度对农民工消费的影响研究”（15CGL046）；教育部人文社会科学研究项目（15YJCZH118）阶段性成果。

中图分类号：C913．6

文献标志码：A

文章编号：1007-0672（2016）02-0005-06

收稿日期：2015-09-22