针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注大鼠实验效应的系统评价*

李 珩，肖 宁，邵明璐，李 洋，谭奇纹△

(1.山东中医药大学，济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，济南 250000)

针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注大鼠实验效应的系统评价*

李 珩1，肖 宁2，邵明璐1，李 洋1，谭奇纹1△

(1.山东中医药大学，济南 250014;2.山东中医药大学附属医院，济南 250000)

目的:通过系统评价验证针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注大鼠的有效性及相关作用机制。方法:通过检索有关针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注大鼠的随机对照实验研究文献进行质量评价、数据提取，并利用Revman5.2.6软件进行Meta分析。结果:有10篇文献纳入评价，与空白组比较，模型组结扎冠脉后心电图ST段电位值升高，以及实验后血清LDH值升高、血清NO水平降低。与模型组比较，内关组结扎冠脉后心电图ST段电位值明显升高幅度小(MD=0.08，95%CI［0.05，0.11］，Z= 5.51，P＜0.00001)，再灌后心电图ST段电位值显著减低(MD=0.09，95%CI［0.06，0.13］，Z=5.09，P＜0.00001)，血清LDH值明显降低(MD=2.94，95%CI［0.93，4.95］，Z=2.87，P=0.004)，心梗面积明显减小(MD=7.84，95%CI［3.12，12.56］，Z=3.25，P =0.001)，血清NO水平显著升高(MD=-61.99，95%CI［－112.86，－11.13］，Z=2.39，P=0.02)。结论:冠脉结扎再灌的方法能够很好地模拟心肌缺血再灌注的病理变化过程，针刺内关预处理能够显著降低缺血再灌注对大鼠的心肌损伤，其机制可能与增加心肌缺血再灌注大鼠血清中NO含量有关。

内关;心肌缺血再灌注;预处理;系统评价

医学动物实验是基础理论与临床研究的过渡桥梁，是一门新的技术应用于临床领域的必经途径［1］。心肌缺血再灌注损伤会导致再灌性心肌顿抑、心肌坏死面积扩大、再灌性心律失常，甚至引起较为严重的心脏舒缩功能障碍的发生［2］。研究针灸代替缺血产生预适应样保护作用，这对于探讨针灸新用很有价值。因此本研究通过对已开展的动物实验进行系统评价，为针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注的保护效应及进一步的临床应用提供可参考的循证医学证据基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象来源

全面搜索2015年3月以前国内生物医学期刊发表的有关针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注大鼠的随机对照实验研究文献。检索数据库为Pubmed、中国生物医学文献数据库、中国期刊网、维普数据库、万方数据库、中国知网。检索从创刊号到2015年3月1日的文献，并根据文献的参考文献查漏补缺。

1.2 纳入标准

使用冠状动脉结扎法建立心肌缺血再灌注大鼠模型的研究;分为空白组、模型组、内关组等若干组的随机对照动物实验研究;干预措施为针刺内关;观察大鼠心电图ST段电位值、心梗面积、心肌酶谱及相关机制的指标。

1.3 排除标准

联合针刺其他穴位的实验;无法获得完整实验数据的研究;文献设计不严谨(如非随机对照或对照研究);样本资料交代不清或不全;统计方法不恰当;重复发表或雷同数据报道的文献。

1.4 资料提取及质量评价

参考2010年动物实验研究报告指南(Animal Research: Reporting: In Vivo Experiments Guidelines，ARRIVE指南)，由2名评价员独立地对符合纳入标准的实验进行资料提取，提取资料包括论文类型、动物种属、随机方法、是否采用盲法、针刺方法及周期、实验分组、方法学、结局指标等，完成后进行交叉核对，如有分歧通过双方讨论或第3位研究人员的意见协助判断。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。

1.5 数据分析

对所有收集的资料，由2名评价员独立输入数据，采用 Cochrane协作网最新的 RevMan(review manager)5.2.6软件进行Meta分析。二分类资料(dichotomous data)采用比值比OR(odds ratio)或相对危险度RR(relative risk)为疗效分析统计量;连续型资料(continuous data)采用均数差 MD(mean difference)或标准化均数差SMD(standardized mean difference)，各效应量均以 95% 可信区间 CI (confidence intervals)表示，并作森林图(forest plots)。为判断联合各实验进行分析的合理性，采用卡方检验进行各实验间的异质性检验。如同质性好(P＞0.10，I2≤50%)采用固定效应模型(fixed effects model)进行Meta分析;若同质性不好(P≤0.10，I2＞50%)，确定是否能采用随机效应模型(random effects model)进行Meta分析。但如果研究间存在明显异质性则不进行合并，只对其进行描述性的定性分析。若纳入研究数量较多(≥9篇)，则采用漏斗图(funnel plot)来分析发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过初检获得的可能相关文献有162篇，再经过阅读题目、摘要，有130篇不符合纳入标准的文献被排除。对剩下32篇文献调阅原文评估逐一筛选评价，排除非针刺内关穴的研究2篇，数据报道不全的研究14篇，非大鼠模型研究3篇，重复报道3篇后，共有10篇随机对照动物实验研究［3-12］纳入Meta分析。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究方法学质量评价汇总图如图1示，10篇文章均为专业学术论文，其中英文文献2篇［3-4］，纳入10项研究均为随机对照实验，提及随机方法的仅有1篇［7］，且所有研究均未采用盲法;另外，提供支持基金项目信息的有7篇［3-4，7-9，11-12］;仍有2篇未提及购买大鼠的动物实验中心名称［3，4］，提供实验动物合格证的仅有2篇［7，11］，提供大鼠饲养环境的有3篇［5-7］;10项研究均提供了大鼠的种属信息，分别涉及SD大鼠与Wistar大鼠，性别均为雄性;其中4篇文献［5，4，11，12］提供了大鼠实验前ST段电位值的基线水平。

图1 方法学质量评价汇总图注::为满足此条目标准;:为不满足或未提及此条目标准;:为部分满足或者从文献中无法得到足够信息

2.3 结扎冠脉后心电图ST段电位值

图2显示，有4个研究［5，4，11，12］报道了大鼠的结扎冠脉后ST段电位值。模型组与空白组比较，Meta分析结果显示，4项研究异质性检验(χ2=102.32，P＜0.00001，I2=97%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型，4项研究分析(MD=0.2，95%CI［0.14，0.27］，Z=6.26，P＜0.00001)，2组差异有统计学意义，说明结扎冠脉后模型组ST段电位值较空白组显著抬高，提示结扎冠脉阻断血流成功。

图3显示，模型组与内关组比较，Meta分析结果显示，4项研究异质性检验(X2=15.04，P= 0.002，I2=80%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型，4项研究分析(MD=0.08，95%CI［0.05，0.11］，Z=5.51，P＜0.00001)，2组差异有统计学意义，说明结扎冠脉后针刺内关预处理组ST段电位值抬高幅度明显低于模型组。

2.4 再灌注后心电图ST段电位值

有4个研究［5，4，11，12］报道了再灌注后大鼠的心电图ST段电位值。图4显示，模型组与内关组比较，Meta分析结果显示，4项研究异质性检验(χ2=48.68，P＜0.00001，I2=94%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型。4项研究分析(MD =0.09，95%CI［0.06，0.13］，Z=5.09，P＜ 0.00001)，2组比较差异有统计学意义，说明再灌注后内关组心电图ST段电位值低于于模型组。

图2 模型组versus空白组结扎冠脉后ST段电位值的Meta分析森林图

图3 模型组versus内关组结扎冠脉后ST段电位值的Meta分析森林图

图4 模型组versus内关组再灌注后ST段电位值的Meta分析森林图

图5 模型组versus正常组再灌注后血清LDH值的Meta分析森林图

2.5 乳酸脱氢酶(LDH)

有3个研究［5，7，9］报道了实验后大鼠的血清LDH值。图5显示，模型组与正常组比较，Meta分析结果显示，3项研究异质性检验(X2=26.29，P＜0.00001，I2=92%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型。3项研究分析(MD=6.15，95%CI［0.91，11.40］，Z=2.30，P=0.02)，2组比较差异有统计学意义，说明造模后模型组血清LDH值显著升高。

图6显示，模型组与内关组比较，Meta分析结果显示，3项研究异质性检验(χ2=10.00，P= 0.007，I2=80%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型。3项研究分析(MD=2.94，95% CI［0.93，4.95］，Z=2.87，P=0.004)，2组比较差异有统计学意义，说明针刺内关预处理组的血清LDH值显著低于模型组。

2.3.4 心梗面积 有3个研究［3-4，9］报道了实验后各组大鼠的心梗面积。图7显示，模型组与内关组比较，Meta分析结果显示，3项研究异质性检验(χ2=10.87，P=0.004，I2=82%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型。3项研究分析(MD=7.84，95%CI［3.12，12.56］，Z=3.25，P= 0.001)，2组差异有统计学意义，说明针刺内关预处理组的心肌缺血再灌注大鼠心梗面积显著低于模型组。

图6 模型组versus内关组再灌注后血清LDH值的Meta分析森林图

图7 模型组versus

图8 模型组versus正常组再灌注后血清NO水平的Meta分析森林图

图9 模型组versus内关组再灌注后血清NO水平的Meta分析森林图

2.3.5 一氧化氮(NO) 图8显示，有3个研究［6，8，10］报道了实验后大鼠的血清NO值。模型组与正常组比较，Meta分析结果显示，3项研究异质性检验(χ2=124.36，P＜0.00001，I2=99%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型。3项研究分析(MD=－73.20，95%CI［－173.30，26.89］，Z=1.43，P=0.15)，2组比较差异有统计学意义，说明心肌缺血再灌注模型组大鼠血清NO值较空白组显著降低。

图9显示，模型组与内关组比较，Meta分析结果显示，3项研究异质性检验(χ2=36.12，P＜0.00001，I2=94%)，表明纳入研究具有异质性，故选用随机效应模型。3项研究分析(MD=－61.99，95%CI［－112.86，－11.13］，Z=2.39，P=0.02)，2组比较差异有统计学意义，说明针刺内关预处理组的血清NO值显著高于模型组。

2.5 漏斗图

因涉及每个研究指标的文献均少于9篇，故未作漏斗图分析。

3 讨论

动物与人体的相似性是开展动物实验的理论基础，而实验动物模型对人类疾病真实情况的模拟程度是影响实验结果的重要因素［13］。与空白组比较，冠脉结扎后模型组的心电图ST段电位值显著升高，以及实验后模型组的血清LDH水平升高、NO值下降，表明冠脉结扎再灌的方法能够很好地模拟人体心肌缺血再灌注的病理变化过程。

本次研究从心肌损伤指标(心电图ST段电位值、LDH、心梗面积)及相关机制(NO)两方面对针刺内关预处理干预心肌缺血再灌注大鼠实验效应进行了系统评价。结果提示，与模型组比较，针刺内关预处理组大鼠的心电图ST段电位值、LDH、心梗面积、NO均有显著差异，提示针刺内关预处理能够降低缺血再灌注对大鼠的心肌损伤，且其机制可能与升高大鼠血清中NO含量有关。另外，本次Meta分析研究结果发现，在冠脉结扎与再灌注后的2个时间点，针刺内关预处理组大鼠的心电图ST段电位值均低于模型组，提示针刺内关预处理能够同时对抗心肌缺血与再灌注造成的双重心肌损害。

另有研究［9］从心肌缺血再灌注时炎症反应的角度发现，针刺内关预处理能够显著减少模型组大鼠的肥大细胞脱颗粒率以及脊髓背角、下丘脑5-羟色胺水平，降低缺血再灌注时肥大细胞脱颗粒与5-羟色胺高表达造成的炎性损伤。Junhong Gao［2］等通过测定比较内关组与模型组β1肾上腺素受体的含量，发现针刺内关预处理能够显著降低心肌缺血再灌注大鼠心肌β1肾上腺素受体的含量，推测β1肾上腺素受体信号通路或许是其发挥保护心肌损伤的途径之一。但上述指标均仅限于单项研究中，因此无法进行荟萃分析。

本研究根据ARRIVE指南标准对10项研究的报告质量进行了评价，发现问题集中体现在随机方法的应用和盲法的实施两方面，而上述因素在一定程度上会对Meta分析结果的可靠性造成影响［14］。因此提高动物实验报告的质量，仍是当下研究者及杂志社亟需重视的问题之一。

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Systemic Review on Neiguan Acupuncture Pretreatment for Myocardial Ischemia Reperfusion of Rat Experiments Effects

LI Heng1，XI Ning2，SHAO Ming-lu1，LI Yang1，TAN Qi-wen1△

(1.Shandong University of TCM，Jinan 250014，China; 2.Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan 250000，China)

Objective:To evaluate the efficacy of Neiguan acupuncture pretreatment for myocardial ischemia reperfusion of rat experiments effects.Methods:Search for domestic randomized controlled experimental studies.Further，carrying on quality evaluation，data extraction，and Meta analysis on Revman 5.2.6 software.Results:10 studies were included in this review.After coronary artery ligated，the ST segment of ECG，serum LDH and NO of model group were significantly different from normal group.Compared to model group，the ST segment of ECG of Neiguan group increasing range was lowered after ischemia，while the ST segment of ECG of Neiguan group infarct size was lowered after reperfusion，serum LDH was also lowered，infract size was decreased，serum NO was increased.Conclusion:Ligating coronary artery and reperfusion is a good method for simulating myocardial ischemia reperfusion，Neiguan acupuncture pretreatment could decrease the injury of myocardial ischemia reperfusion effectively，and the result of this meta-analysis indicated that serum NO elevation might be one of the mechanism of the therapy.

Neiguan;Myocardial ischemia reperfusion;Pretreatment;Systemic review

R-332

A

1006-3250(2016)12-1665-05

2016-05-25

国家自然科学基金面上项目(81373722)-针刺预处理对心肌缺血再灌注损伤保护作用机制及其信号途径的研究

李 珩(1987-)，女，山东淄博人，主治医师，医学博士，从事针刺治疗心肌缺血性再灌注损伤的作用机制研究。

△通讯作者:谭奇纹，主任医师，博士研究生导师，E-mail:tan _qiwen@126.com。