老年特发性膜性肾病临床与病理特点

2016-04-09张新鹏丹韩梅娄岩杨帆刘树军吉林省人民医院病理科吉林长春300

中国老年学杂志 2016年2期

张新鹏　高　丹韩　梅娄　岩杨　帆刘树军(吉林省人民医院病理科，吉林　长春　300)

老年特发性膜性肾病临床与病理特点

张新鹏高丹1韩梅2娄岩1杨帆1刘树军1(吉林省人民医院病理科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨老年特发性膜性肾病( IMN)临床和病理表现特点。方法回顾分析2012年7月至2014年1月经皮肾穿刺确诊IMN 743例，分为老年组(≥60岁)和青中年组( 18～59岁)，比较分析两组临床与病理资料特点。结果老年组125例( 16．82%)，青中年组618例( 83．18%)。老年组平均年龄( 65．85±6．12)岁，男∶女=2．57∶1。老年组镜下血尿和高血压发生率均高于青中年组，生化指标检查中肾小球滤过率低于青中年组，尿素氮低于青中年组，肌酐高于青中年组( P＜0．05)，两组尿酸、血浆白蛋白、血红蛋白，24 h尿蛋白定量，总胆固醇等指标均无差异( P＞0．05)。老年组中膜性肾病Ⅱ期、Ⅰ期发病率较常见，分别为65例( 52．00%)、54例( 43．20%)，二者发病率占老年组119例( 95．20%)，肾小管间质病变45例( 36．00%)高于青中年组82例( 13．27%)。结论老年IMN患者高血压、镜下血尿及慢性肾功能不全发生率较青中年组偏高;随着年龄的增长及老年相关性疾病的影响，老年IMN患者肾小球滤过率、尿素氮明显低于青中年患者，以Ⅰ期、Ⅱ期为主，肾小管间质病变较青中年偏多;老年IMN患者临床与病理表现有一定差异，临床治疗上应各有侧重。

〔关键词〕特发性膜性肾病

1吉林大学第二医院肾病内科2吉林大学第二医院眼科医院

第一作者:张新鹏( 1969－)，男，主管技师，主要从事病理研究工作。

特发性膜性肾病( IMN)在膜性肾病比例中高达77．9%〔1〕，是成人肾病综合征的常见病因之一，其占国内原发性肾小球疾病的9．98%，占肾病综合征的16．6%〔2〕，IMN主要特点是临床过程多样，20%的成年患者10年内会发展为终末期肾病，部分患者可自行缓解〔3，4〕。随着老龄化加剧，老年膜性肾病患者也日益增多，但针对老年膜性肾病的专题文章报道甚少，本文旨在探索老年IMN临床特点和病理特点。

1资料与方法

1. 1研究对象2012年7月至2014年1月在吉林大学第二医院住院经肾穿刺确诊为IMN患者743例。老年IMN 125例 (≥60岁)，其中男90例，女35例，平均年龄( 65．85±6．12)岁;青中年IMN 618例，其中男390例，女228例，平均年龄( 42± 9．31)岁。所有患者经临床病理明确诊断为IMN，排出乙肝、病毒、重金属、药物等继发的膜性肾病。

1. 2方法与指标

1. 2. 1肾活检方法彩超引导下，用美国巴德公司MAGNUM自动复用活检枪及Tru－Cut一次性活检针经皮行肾穿刺活检术。

1. 2. 2临床及生化检查血压、乙肝五项、自身抗体检测、肝功、24 h尿蛋白( 24 hr Upr V)、血浆白蛋白( Alb)、血甘油三酯( TG)、总胆固醇( TC)、尿酸( UA)、肌酐( Scr)、肾小球率过滤( GFR)等相关检查，其中血清Scr值＞170 μmol/L即诊断为慢性肾功能不全。

1. 2. 3免疫及病理学检查所有标本行光镜、免疫荧光、电镜检查，观察免疫复合物、免疫球蛋白及电子致密物沉积的部位、强度、形态特点。光镜标本均含有10个以上肾小球，行苏木素－伊红( HE)、丙烯腈－苯乙烯二元共聚物( PAS)、丙烯腈－苯乙烯－甲基丙烯酸、甲酯三元共聚物( PASM)及Masson染色，对于特殊病例，如疑似肾脏脂肪变性的病例行油红O染色，疑似肾脏淀粉样变性的病例行高锰酸－刚果红染色等;免疫荧光均含有1个以上肾小球，行免疫荧光法检测免疫球蛋白〔IgG1～4、IgA、IgM及纤维蛋白原( FiB)〕和补体( C3、C4及C1q)，乙肝相关性抗原( HBsAg、HBcAg及HBeAg)、免疫球蛋白(κ、λ轻链)，必要时行免疫组织化学染色;电镜标本均含有1个以上肾小球，行醋酸双氧铀－柠檬酸铅双重染色。

1. 2. 4病理诊断标准肾脏病理表现按Ehrenreich和Churg的膜性肾病分期标准诊断。

1. 3统计学方法采用SPSS13．0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2. 1两组临床表现125例老年IMN患者，94例( 75．20%)表现为肾病综合征，68例( 54．40%)伴有镜下血尿，47例( 37．60%)伴有高血压，21例( 16．80%)伴有慢性肾功能不全。老年组慢性肾功能不全、镜下血尿、高血压发生率高于青中年组〔51例( 8．25%)、127例( 20．55%)、93例( 15．05%)〕( P＜0．05)，肾病综合征发病率无明显差异，青中年组为452例( 73．1%) ( P＞0．05)。

2. 2两组患者生化指标检查老年组生化指标检查中GFR、低于青中年组，Scr高于青中年组(均P＜0．05)。两组UA、Alb、血红蛋白( Hb)、24 h rUprV、TC等指标均无差异( P＞0．05)。

表1两组患者生化指标比较(±s)

与青中年组比较: 1) P＜0．05

生化指标　　青中年组( n=618)老年组( n=125) BUN( mmol/L)　6．28±2．23　 4．92±1．201)Scr(μmol/L)　72．35±22．41　 87．78±29．301)UA( mmol/L)　361．67±92．58　 356．82±93．53 Alb( g/L)　25．61±8．39　 26．32±7．53 TC( mmol/L)　8．23±2．71　 8．14±2．32 24 h rUprV( g/24 h)　5．93±2．37　 6．71±2．86 GFR( ml/L)　103．96±15．66　 81．37±19．521)白细胞计数( WBC) (×109/L)　 6．25±2．26　 6．70±2．40 Hb( g/L)　139．79±17．63　 137．84±18．11血小板计数( PLT) (×109/L)　 218．77±58．34　 220．57±62．36

表2两组患者病理分期比较〔n( %)〕

2. 3两组患者病理特点见表2。老年组IMNⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期发病情况与青中年组同等分期相比均无统计学意义( P＞0．05)。老年组以轻度系膜增生为主，增生程度与青中年组同级别相比无差异( P＞0．05)，但老年组合并小管间质病变较青中年组多( P=0．000)。

3讨论

IMN临床表现多样多以肾病综合征为主，约有30%～35%患者伴有镜下血尿，约有13%～55%的患者罹患高血压，伴或不伴肾间质小管的病变，10%～40% IMN患者在10～15年时间内进展为终末期肾脏病〔5〕。IMN是一种难治性肾病，主要的病理学改变是毛细血管基地膜上皮下均匀的免疫复合沉积，常伴有系膜细胞、系膜基质、肾间质、肾小动脉等部位的病变。

本研究老年组高血压发生率比青中年组高，主要与老年人血管硬化有关〔6〕。两组生化指标比较结果可能与老年患者多合并原发性、高血压、高血脂有关或生理性Scr清除率下降有关〔7〕。另外本研究与国内文献报道一致〔8〕，两组病理分期和系膜增生程度比较结果可能与随年龄增加，肾小球硬化数量增加，导致小管间质病变比例较高有关〔9〕。

综上所述，由于老年自身原因，如机体自然衰老、高血压、心血管器质性病变等其他老年性疾病常累及肾脏，继而老年IMN进展迅速，因此老年肾脏病患者除及时肾活检穿刺明确病理类型，同时要较好地控制心血管疾病，才能避免肾脏进一步损害，延长肾脏存活时间。

4参考文献

1 Yokoyama H，Taguchi T，Sugiyama H，et al．Membranous nephropathy in Japan: analysis of the Japan Renal Biopsy Registry( J－RBR)〔J〕．Clin Exp Nephrol，2012; 16( 4) : 557－63．

2 Waldman M，Austin HA．Treatment of idiopathic membranous nephropathy〔J〕．J Am Soc Nephrol，2012; 23( 10) : 1617－30．

3 Beck LH，Salant DJ．Membranous nephropathy: recent travels and new roads ahead〔J〕．Kidney Int，2010; 77( 9) : 765－70．

4丁小强，刘春凤．特发性膜性肾病研究进展〔J〕．中国实用内科杂志，2011; 31( 2) : 108－12．

5洪艳．特发性膜性肾病发病机制研究进展〔J〕．实用医学杂志，2012; 28( 8) : 1379－80．

6 Brenner BM．Brenner and Rector' s The Kidney〔M〕．9th ed．Boston: Saunders，2012: 1121－31．

7周姗姗，李建文，陈敢．112例特发性膜性肾病的临床与病理分析〔J〕．现代医院，2014; 14( 7) : 10－2．

8陈薪薪，吕吟秋，陈朝生，等．三种不同类型膜性肾病的临床病理分析〔J〕．中国中西医结合肾病杂志，2012; 13( 5) : 423－5．

9阿依加玛丽·艾山．特发性膜性肾病158例临床分析〔D〕．杭州:浙江大学硕士论文，2012．

〔2015－03－25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者:刘树军( 1965－)，男，副主任技师，主要从事肾脏病理研究。

基金项目:国家自然科学基金资助项目( 81170669)