外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况调查以及合理性分析

2016-04-09史志学江苏省沛县人民医院药剂科江苏徐州221600

中国医院用药评价与分析 2016年2期

史志学(江苏省沛县人民医院药剂科，江苏徐州　221600)

史志学*(江苏省沛县人民医院药剂科，江苏徐州221600)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.031

摘要目的：调查江苏省沛县人民医院(以下简称“我院”)500例外科Ⅰ类切口手术患者在围术期抗菌药物的预防性应用情况，并作出合理性分析。方法：从我院2014年3 567例病例中随机抽取500例Ⅰ类切口手术患者作为研究对象，对其在围术期应用抗菌药物情况进行了回顾性分析。结果：500例Ⅰ类切口手术患者中，有360例在围术期预防性应用抗菌药物，预防应用率为72.00%；预防用抗菌药物以头孢西丁钠为主，共121例(占26.30%)；其次为头孢替安115例(占25.00%)；联合用药162例(占45.00%)；预防用药时机不适宜者361例(占78.47%)；预防用药时间超过48 h者427例(占92.82%)。结论：Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物不合理现象依然存在，我院必须加强抗菌药物临床应用的管理，促进抗菌药物临床的合理应用。

关键词Ⅰ类切口手术；围术期；抗菌药物；合理性

Investigation and Rationality Analysis on the Perioperative Application of Prophylactic Antibiotics for Surgical Class Ⅰ Incision

SHI Zhixue(Dept.of Pharmacy,People’s Hospital of Jiangsu Pei County, Jiangsu Xuzhou 221600, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the perioperative application of prophylactic antibiotics for 500 patients with surgical classⅠincision in People’s Hospital of Jiangsu Pei County(hereinafter referred to as “our hospital”), and the application rationality was analyzed. METHODS: 500 patients with surgical class I incision were selected as the research objects from 3 567 cases of 2014 in our hospital, and retrospective analysis was conducted on the perioperative application of prophylactic antibiotics. RESULTS: Of the 500 cases, there were 360 cases with perioperative application of prophylactic antibiotics, the rate was 72.00%. Meanwhile, cefoxitin sodium took the lead, totally 121 cases (26.30%); followed by cefotiam, totally 115 cases(25.00%), and drug combination were 208 cases(45.00%).The administration time in 361 cases was not rational(78.47%). The medication time in 472 patients was more than 48 h(92.82%). CONCLUSIONS: There are still some irrational phenomenon in the perioperative application of prophylactic antibiotics for surgical classⅠincision, it is necessary to strengthen the management in clinical application of antibiotics, so as to promote the rational use of antibiotics in clinic.

KEYWORDSClassⅠincision; Perioperative period; Antibiotics; Rationality

服用或注射抗菌药物可有效降低手术后患者发生细菌性感染的发生率。大量的临床经验以及研究结果表明，在围术期合理预防应用抗菌类药物能够明显减少术后的感染情况[1]。2011—2013年，卫计委在全国各个地区开始实行《抗菌药物临床应用专项整治活动》[2]。为了验证整治效果，看是否出现“反弹”现象，江苏省沛县人民医院(以下简称“我院”)回顾性分析500例外科Ⅰ类切口手术患者抗菌类药物预防使用情况，以期为进一步加强抗菌药物预防使用规范化管理提供一定的理论依据。

1资料与方法

1.1资料来源

从医院信息系统调取我院2014年1—12月出院患者中的外科Ⅰ类切口手术病案例3 567例，包括患者的姓名、年龄、住院号、入院时间、出院时间、出院科别、主要诊断疾病编码(ICD)、主要诊断描述、手术名称等基本情况，采用SPSS软件随机抽取其中500例患者，然后从医院信息系统导出数据，包括姓名、医嘱时间、抗菌药品种类、用法和用量、用药时间、住院时间、手术时间等。对患者抗菌药物预防使用率、选药品种、抗菌药的用药频度(defined daily dose system,DDDs)、抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)、用药时机以及联合用药等方面进行用药合理性的评价。

1.2方法

依照《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]、原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》、中华医学会《围术期预防应用抗菌药物指南》《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》和《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动通知》等指导内容，评判Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性。

采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法。未在WHO中录入DDD值的抗菌药物，参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》《新编药物学》和《国家处方集》及其药品说明书制定。同时利用Excel统计出用药品种、用药总量、住院时间等。

2结果

2.1患者一般情况

从3 567例Ⅰ类切口手术中随机抽取500例患者，其中男性288例，女性212例；年龄最小2岁，最大91岁，平均年龄45岁，老年患者(年龄>60岁)的162位。患者主要分布的科室为骨二科(104例)，眼科(75例)，骨一科(69例),心胸和泌尿外科(66例)，普外科(60例)，肿瘤外科(48例)，神经外科(34例)，其余科室(44例)。

2.2总预防应用率

500例Ⅰ类切口手术患者中，预防性使用抗菌药物360例，占总数的72.00%，未使用抗菌药物的仅40例。

2.3预防性使用抗菌药物的主要品种和使用频率及用药强度

500例Ⅰ类切口手术中，围术期预防用抗菌药物共28个品种，使用频率最高的为第2代头孢菌素，包括头孢西丁(121例)、头孢替安(115例)和头孢呋辛(67例)，共计303例，占65.90%。使用第1代头孢菌素头孢唑啉(20例)，使用第4代头孢菌素的有3例，使用青霉素类哌拉西林/青霉素的有147例，占32.00%。使用频率前10位的抗菌药物的常见品种见表1。

新型职业农民培养的苏南模式是在江苏经济发达地区全面推动城乡一体化的背景下，针对农村劳动力结构性变化引起的“谁来种地”现实问题，基于职业生涯选择、产业体系转型和生产技能提升的多重需求，将新型职业农民培养与高职院校教学改革相融合，确定了本土化来源的青年学生、现有农业经营主体、传统农民三类培养对象，采用三线耦合的培育路径培养青年职业农民、新型农业经营主体、新型农业生产者，定向培养本土化新型职业农民，形成“校地联动、教产衔接、开放共享、终身学习”的人才培养新模式，将职业养成、职业提升和终身学习有机耦合，实现精准培育和开放培养，从而解决谁来种地和如何种好地的问题(图2)。

表1　常用的抗菌药物的品种以及用药情况

注：药物品种含同一品种不同剂型、不同规格

Note：pharmaceutical products contain the same varieties of different dosage forms and different specifications

2.4DDDs及AUD排在前10位的抗菌药物品种类型

WHO药物统计方法合作中心提供了本调查中的DDD值,由于该中心所使用的编码通常是不变的，因此DDD不会因为时间、药品消耗成本以及DDDs的改变而改变。DDD不受药物价格以及配方影响的评价指标，可以利用DDDs分析评价药物在临床的地位，DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值。DDDs越大则表明了患者选择该药品的的可能性越大。DDD值排名前10位的抗菌药物的DDDs情况见表2。

表2　DDDs及AUD排在前10位的抗菌药物品种类型

注：总住院时间为6 388 d

Note：the total days of be in hospital are 6 388

2.5抗菌药物联合应用情况

500例Ⅰ类切口手术患者中，抗菌药物应用为360例，联合用药为162例，占用药量的45.00%，无联合用药的有198例。二联用药有122例，三联用药情况为40例。其余情况合计7例。我院不同科室抗菌药物联合用药情况分布见表3。

2.6围术期抗菌药物给药时机

抗菌药物首次用药时机在术前0.5～2 h的患者为99例，术后用药430例，24 h内停药的仅有3例，48 h内停药的有30例。各科室术前术后使用抗菌药物时机见表4～5。

表3　我院不同科室抗菌药物联合用药情况

表4　我院各科室Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物术前用药时机

表5　我院各科室Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物术后用药时机

3讨论

3.1抗菌药物预防使用比例过高

在本调查中的500例患者中，预防性使用了抗菌药物共有360例，使用率为72.00%，高于原卫生部规定的10.00%[4]。我院过多的使用预防性使用抗菌药物情况较为明显，并在使用过程中没有明确抗菌药物预防用药的指征。而我院抽取的500例患者中，甲状腺、乳腺及疝气手术患者65例，有56例使用了抗菌药物，使用率达86.15%，而《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《我院1283例外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用分析》[5]等要求以上手术原则上不需要预防性应用抗菌药物。也有研究认为，普通外科Ⅰ类切口手术患者在围术期如果未预防性应用抗菌药物，手术部位发生感染的几率也不会增加[6]。

3.2抗菌药物的用法和用量

Ⅰ类切口手术部位感染通常为表皮以及金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌所致，因此预防感染通常最先考虑第1、2代头孢菌素；而使用氟喹诺酮类抗菌药物会出现一系列的不良反应，并且由于其具有高耐药率，因此有必要规范其在围术期的预防性使用[7]。从表1～2可知，抗菌药物应用频次最多的是头孢西丁和头孢替安。而用药剂量最多的是头孢呋辛和头孢西丁。此外，用药频次也存在不合理，如头孢唑啉或头孢呋辛1日1次等。克林霉素是一种常用的细菌抑制剂，当达到一定浓度后可以将敏感菌杀死，但是克林霉素能够阻断神经肌肉，从而导致吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象加强，使骨骼肌发生不同程度的软弱，甚至导致呼吸障碍或着呼吸暂停现象出现[8],所以其通常作为二线用药。青霉素类药在血浆中的半衰期很短，抗菌谱范围较窄，并且容易出现过敏现象，所以预防性抗菌用药应避免使用青霉素[9]。可是从表1～2也可看出，我院克林霉素、哌拉西林唑巴坦和青霉素类用药均有应用。

本调查中可以看出，我院抗菌药物较为严重的不合理应用主要表现在预防应用的适应证、药物选择以及用法和用量不合理，其他不合理现象的情况有：(1)术前术后换药无指征，如颅内血肿清除术，术前使用头孢西丁钠，术后无依据换用哌拉西林钠他唑巴坦钠[10]；(2)手术后未指征增加使用量，比如术前使用2 g头孢替安进行预防，而在手术后无指征将用量增加为3 g[11]。

3.3给药时机与用药疗程

Ⅰ类切口手术如需预防用药者其最佳用药时间应在术前30 min～2 h内，或者在麻醉开始时给药，总的预防时间≤24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间≤2 h术前用药一次即可。有研究结果证明，术后给药多次并不能使术后感染率降低[12]。

从表4～5可知，在0.5～2 h使用抗菌药物的有99例，占术前用药比例的25.70%，术后用药合理率太低，仅为13.7%。骨二科、眼科、骨一科、胸泌尿、普外科、肿瘤外科、神经外科等术前不合理时机用药的比例分别为75.00%、54.70%、67.00%、53.00%、49.00%、48.00%、76.40%。术后用药疗程过长的比例分别为51.00%、48.00%、47.70%、21.00%、35.80%、13.00%、76.50%。

综上所述，我院虽然在2011—2013年间进行了Ⅰ类切口手术部位抗菌药物的整治，但是随着时间的流逝，整治力度地降低，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防应用多种问题出现“反弹”现象，主要表现在药物选择不当且单次用药剂量偏大，种类多，用药时机不适宜，术前用药和术后用药时间过长等。另外，由于我院以及临床科室对相应手术未制定出统一明确的预防应用抗菌药物规章制度，因此有很多医师在治疗过程中随意发挥，盲目地制定药物使用方案[13]。另外，我院虽然制定了《抗菌药物临床应用指导原则》的实施办法，但是并未进行有力的监督检查，也未采取严格的管理措施，从而导致其根本不能得到有效地落实和使用。

如何进一步改进Ⅰ类切口手术抗菌药物的应用，仅仅通过持续开展专项整治活动是很难达到要求的，需要其他方式“多管齐下”，如进行信息化管理是医院抗菌药物管理目前的主要手段以及未来的发展方向，采用信息化系统手段能对抗菌药物进行实时的管理和控制，并且可以有效的提高抗菌药物管理质量和效率。我院应该将所有的细菌培养情况及其药敏试验结果进行分类的整理与分析，建立相关的数据库。临床医师可以通过专门的工作站界面，输入患者姓名、年龄、性别、选择合适的时间段，并输入送检的科室、感染发生的部位以及样本类型等建立完善的患者档案[14]。如果仅仅是使用非限制使用级抗菌药物，由住院医师直接开具医嘱即可；对于限制使用级抗菌药物的使用，在非限制使用级抗菌药物使用的基础之上，必须有主诊医师进行电子审批流程，若一个条件不满足药房应该拒绝发药；对于特殊使用级抗菌药物的使用，用在限制使用级抗菌药物使用条件的基础之上，再由科主任通过电子审批才能发药。

综上所述，抗菌药物必须要严格坚持掌控，只有这样才能不断地改进和完善抗菌药物的控制机制，确保临床抗菌药物的规范使用情况。同时还要加大对医师抗菌药物知识的培训，制定不合理使用抗菌药物的处罚制度并严格执行，尽可能的保证抗菌药物的合理应用。

参考文献

[1]谷优玲，杨理会，赵乐萍，等.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用干预研究分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(10)：2423.

[2]刘凤阁，陈惠清，高青，等.外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查结果分析[J].中华医院感染学杂志，2011,21(8)：1639.

[3]卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2012〕32号.2012-03-07.

[4]郭秀芹，赵秀平.普通外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用干预及与手术部位感染相关性[J].中国感染控制杂志，2012,11(5)：348.

[5]蒙广义，高春燕，王冬晓，等.我院1 283例外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用分析[J].中国药房，2014,25(42)：3961.

[6]张荷叶.围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2010,10(2)：135.

[7]郝凤梅.剖宫产围手术期抗菌药物使用的合理性分析[J].中国妇幼保健,2015,30(27)：4624-4626.

[8]井春梅，肖爱丽，鄢琳，等.我国4城市抗菌药物使用调研与分析[J].中国药物警戒，2011,8(4)：216.

[9]刘幼英，靳桂明，陈大军，等.医院感染监控软件在医院感染信息管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2013,13(2)：144-145.

[10]刘炘,宋新文,许琼,等.剖宫产围手术期抗菌药物应用分析[J].中国临床药理学杂志,2012,28(4)：312-314.