支气管镜在气管支气管结核诊断中的临床价值

孙瑞琳　金发光　谢永宏　尹小青

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科1、信息科2

李王平1　潘　蕾1　姜　华1



·论著·

支气管镜在气管支气管结核诊断中的临床价值

孙瑞琳1金发光1谢永宏1尹小青2

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科1、信息科2

李王平1潘蕾1姜华1

【摘要】目的探讨支气管镜检查在气管支气管结核诊断中的临床应用价值，以用于气管支气管结核早期诊治。方法收集唐都医院呼吸内科2013年11月1日至2015年10月31日诊断的气管支气管结核212例住院患者临床资料，分析支气管镜检查结果及临床特点。结果212例患者中，经电子支气管镜检查确诊为气管、支气管结核患者，其中痰菌阳性患者151例(71.2%)，合并肺结核者195例，合并其他肺外结核者17例，具有结核中毒症状者182例，支气管镜下溃疡坏死型最多(29.7%)。由于气管支气管结核临床表现不特异，临床误诊率高，本组212例患者中，误诊率高达25.9%，误诊时间最长为8个月，临床危害大。结论支气管镜检查在气管支气管结核诊断中具有重要的临床价值。

【关键词】支气管镜；气管支气管结核；价值，诊断

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，以往多称之为支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis, EBTB)，属于下呼吸道结核，是结核病的特殊临床类型，近几年来发病率有明显增多趋势，有报道显示活动性肺结核中大约有54.3%合并支气管结核[1]。气管支气管结核[2]如果不能及时诊治，常导致支气管狭窄，肺不张，阻塞性肺炎，支气管扩张等并发症，使得结核迁延不愈，需要支气管镜下介入治疗，重者可能需要切除病肺，导致患者肺功能严重受损，因此气管支气管结核诊治已成为一个不可忽视的问题，本研究通过回顾性调查我科2013年11月1日至2015年10月31日诊断的气管支气管结核诊断病例的临床特点，探讨支气管镜检在气管支气管结核诊断中的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

2013年11月1日至2015年10月31日就诊于唐都医院呼吸内科，经电子支气管镜检查确诊为气管支气管结核病例，共计212例，其中男性89例，女性123例。病程最短15 d，最长28个月，年龄10～83岁，平均41.7岁; 其中35岁以下90例，占42.5%，35～59岁57例，占26.9%，60岁以上65例，占30.7%; 合并糖尿病9例，合并肿瘤3例，合并慢性阻塞性肺疾病8例，合并矽肺9例。既往有结核病史17例，有家族结核病史及密切接触史15例。

二、研究方法

凡临床具有咳嗽咳痰，痰中带血，发热等症状之一，且持续大于2周者，伴或不伴胸部CT点灶状，斑片状高密度阴影者，排除心肺功能重度低下，呼吸衰竭及其他原因不能耐受支气管镜检查者，常规禁饮食6~8 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，术前10 min丁卡因局部麻醉，并2%利多卡因雾化吸入，采用OlympusBF0240 或 BF260电子支气管镜检查，镜下出现发现气管、支气管黏膜充血，水肿，结节，息肉样新生物，纤维瘢痕形成，伴或不伴气管支气管狭窄，常规吸痰，生理盐水灌洗取肺泡灌洗液，刷检送涂片抗酸染色，并于病灶处多点钳夹活检送病理，病理结果见类上皮细胞，朗格罕巨细胞，慢性肉芽肿性炎伴或不伴干酪样坏死者纳入研究。按照支气管镜下主要表现，参照中华结核和呼吸杂志编委会分型方法分为炎症浸润型，溃疡坏死型，肉芽增殖型，瘢痕狭窄型，管壁软化型，淋巴结瘘型，并记录病变部位[3]。

三、统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件分析，结果用绝对数和百分比表示。

结果

一、气管支气管结核的临床特点

212例患者中，具有午后发热，咳嗽咳痰，乏力纳差，痰中带血，消瘦等结核中毒症状3项以上大于2周者182例，具有不能缓解的进行性呼吸困难者72例。胸部CT肺部可见局部斑片点灶状渗出影195例，伴有肺不张者79例，伴空洞者23例，支气管管壁增厚或狭窄者35例，伴肺门纵隔淋巴肿大者48例，伴胸腔积液者14例，伴心包积液者17例，伴腹腔积液者2例，伴重度贫血者2例。曾误诊为支气管炎者42例，支气管哮喘者11例，支气管肺癌者2例(其中1例曾行放射治疗)，误诊时间最长者8月。

二、气管支气管结核在支气管镜下的表现特点

按照支气管镜下主要表现分为六型：炎症浸润型：气管、支气管黏膜充血水肿，局部黏膜见灰白色粟粒状结节；溃疡坏死型：病变区域在充血水肿，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，糜烂，常伴干酪样坏死物；肉芽增殖型：气管、支气管黏膜可见增生肉芽组织及坏死物及管腔部分阻塞；瘢痕狭窄型：气管、支气管黏膜组织纤维组织增生，瘢痕形成，支气管管腔狭窄或闭塞；管壁软化型：受累的气管、支气管因软骨环破坏缺失或断裂导致气管、支气管管腔软化塌陷；淋巴结瘘型：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘，常见白色干酪样坏死物破入支气管管腔。临床中各种类型常同时存在，常以镜下形态病理主要特点区分。本组病例中，溃疡坏死型为主者最多，共63例，约占29.7%，其次为炎症浸润型为主者，共52例，约占24.5%，其他依次为肉芽增殖型41例，占19.3%，纤维瘢痕型32例，占15.1%，管壁软化型6例，占2.8%，淋巴结瘘型18例，占8.5%。

支气管镜下可见病变侵犯右肺上叶最多，占27.6%，其次为左肺上叶，占25.8%，侵犯气管占3.0%，侵犯左侧支气管占6.0%，侵犯右侧支气管占6.3%，侵犯右肺中间段占7.2%，侵犯左肺舌叶占3.3%，侵犯左肺下叶占6.3%，侵犯右肺中叶9.0%，右肺下叶5.4%，侵犯中心气道(气管，左侧支气管、右侧支气管、右肺中间段)占22.5%，侵犯两个位置以上患者占35.4%，见表1。

表1　212例气管支气管结核支气管镜检查特点

讨论

气管支气管结核多继发于肺结核，少数由于支气管淋巴结，纵隔淋巴结结核压迫，浸润临近支气管，甚至干酪样坏死物质溃破累及支气管所致，痰抗酸杆菌检查是诊断结核病的金标准，痰菌阳性率高，提示结核活动，但痰菌阴性不能排除气管支气管结核。影像学检查为结核病初诊的重要依据，但诊断气管支气管结核误诊率及漏诊率高[4]。

本组病例中，平均41.7岁，其中35岁以下占58.5%，60岁以上65例，占30.7%，合并糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、矽肺等慢性病者占13.7%。既往有结核病史、家族结核病史及密切接触史占15.1%。青少年为好发年龄，此外老年人发病率也较高。支气管结核病变位置仍以双上肺为多，且常侵犯大气道，本组病例中，累及气管，左侧支气管，右侧支气管，右肺中间段以上者占35.4%，气管支气管结核临床表现不典型，有结核中毒症状者仅占85.8%，胸部CT肺部可见局部斑片点灶状，斑片状渗出，常伴有肺不张、空洞支气管管壁增厚或狭窄、肺门纵隔淋巴肿大及胸腔积液、心包积液、腹腔积液、重度贫血等非特异表现，常误诊为支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌等，本组病例误诊率达25.9%，误诊时间最长者8个月。

结核作为结核杆菌引起的特异性炎症，组织病理学表现为渗出、增生、变性三种病变常常同时存在，发现类上皮细胞、朗罕氏巨细胞、干酪样坏死有助于结核病诊断，支气管镜下病理分六型，炎症浸润型，溃疡坏死型，肉芽增殖型，瘢痕狭窄型，管壁软化型，淋巴结瘘型，其中，炎症浸润型是结核的初始阶段，溃疡坏死型、淋巴结瘘型为进展阶段，肉芽增殖型为炎症损伤向修复期的过渡阶段，纤维瘢痕型、管壁软化型常为结核稳定、痊愈期，痰菌常为阴性，但常为结核后遗症期，临床上表现为气管支气管狭窄，闭塞，引起反复发作的阻塞性肺炎，引起不同程度肺功能的受损，严重影响患者生活质量[5]。同时，由于病变部位支气管内膜组织的破坏及纤维增生，致使局部血药浓度低，致使病菌清除困难，疗效差，往往成为结核复发的根源[6]。近年来，随着肺脏介入病学技术发展，很多学者建议抗结核治疗中[7-9]，在全身抗结核治疗基础之上联合局部冷冻、氩气刀、电凝、激光、微波，高压球囊扩张等治疗手段，但由于支气管镜检查仍非常规检查手段，临床误诊漏诊率高，延误了最佳治疗。

流行病学角度看，痰菌阳性者占71.2%，为人群主要传染源，危害大，支气管结核患者痰菌阳性率高，传染性强，治疗周期显著延长，因此需要早期诊断，早期联合局部治疗[10]。笔者建议，凡临床诊断肺结核，尤其是痰菌阳性，久治不愈者，合并肺不张者，不明原因长期干咳，肺部听诊有局限性哮鸣音者，因此临床上对可疑支气管结核的患者，尤其是伴有刺激性干咳，影像学检查无明显结核病灶而痰菌阳性者，对原因不明的肺不张，阻塞型肺炎，对于病程较长的咳嗽，不明原因的呼吸困难，青少年患者，老年患者及免疫力低下的患者在诊断时均应积极行电子支气管镜检查，早期诊治气管支气管结核。

参考文献

1Jung SS, Park HS, Kim JO, et al. Incidence and clinical predictors of endobronchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis[J]. Respirology, 2015, 20(3): 488-495.

2金发光. 重视支气管镜介入诊治支气管结核[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2011, 4(3): 167-168.

3中华结核和呼吸杂志编委会,气管支气管结核诊断和治疗(试行)[S]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8): 581-587.

5Sahin F, Y1d1z P.Characteristics of endobronchial tuberculosis patients with negative sputum acid-fast bacillus[J].J Thorac Dis, 2013, 5(6): 764-770.

6Shim YS. Endobronchial tuberculosis[J]. Respirology,1996,1(2): 95-106.

7El-Sharif A, Afifi S, El-Dahshan R, et al. Characterization of Mycobacterium tuberculosis isolated from cancer patients with suspected tuberculosis infection in Egypt:identification, prevalence, risk factors and resistance pattern[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(11): E438-445.

8李王平, 金发光, 傅恩清, 等. 改良高压球囊扩张法对支气管结核性瘢痕样狭窄治疗的作用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(3)：288-292.

9刘伟, 傅恩清, 谢永宏, 等. 气管镜介入治疗支气管内膜结核方法的探讨[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2011, 4(3): 183-186.

10Kashyap S, Solanki A. Challenges in Endobronchial Tuberculosis: From Diagnosis to Management[J]. Pulm Med, 2014, 2014:594806.doi: 10.1155/2014/594806.

(本文编辑：王亚南)

孙瑞琳，金发光，谢永宏，等. 支气管镜在气管支气管结核诊断中的临床价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 10-12.

Application of bronchoscope in the diagnosis of tracheobronchial tuberculosisSunRuilin1,JinFaguang1,XieYonghong1,YinXiaoqing2,LiWangping1,PanLei1,JiangHua1.1DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China;2InformationDepartment,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo discuss and study the application of bronchoscope in the diagnosis of tracheobronchial tuberculosis. MethodsA total of 212 lung tuberculosis patients in our hospital from November 1, 2013 to October 31, 2015 were selected as the experimental group, the clinical data were analyzed such as medical history, a physical exam, chest computed tomography, mycobacterial analysis of sputum samples, endoscopic types and patohistological confirmation. ResultsAmong the 212 patients, 58.0% of the patients were females. Sputum examination showed acid-fast bacilli in 151(71.2%)patients. The most common radiographic localization was in the upper lung lobes (63.5%) and so variable that we could not make a precise diagnosis. The most common endoscopic subtype determined by bronchoscopy were ulcer-necrosis subtype (29.7%). Tracheobronchial tuberculosis has no specific clinical feature and was easily misdiagnosed. ConclusionsClinical course of tracheobronchial tuberculosis is quite variable with frequent progression,while bronchiscopy has high clinical value in diagnosis of patients with tracheobronchial tuberculosis.

【Key words】Bronchoscope;Tracheobronchial tuberculosis;Diagnosis

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Jin Faguang, Email: jinfag@fmmu.edu.cn

中图法分类号：R563

文献标识码：A

通讯作者：金发光，Email：jinfag9@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.003