试论如何做好医学档案管理工作

王桂荣

摘 要：档案管理工作作为当前医院管理的重要组成部分，在市场经济飞速发展的现代社会，有着其独特而重要的意义。本文总结了目前医院档案管理存在的诸多问题，并提出了具有创新性的解决方案和思路，对于医院档案管理和内涵建设具有现实性指导意义。

关键词：医院档案；存在问题；对策

医院档案是医院在从事医疗、科研、教学、预防保健、药品管理、卫生行政管理以及其它各项活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像以及其它不同载体、不同形式的历史记录，是医院工作计划和决策的可靠依据，是指导并协调各项工作正常运行的参考资料。档案管理是医院科学管理中重要的一环，是必须重视的基础性工作。

1 现行医院档案管理中存在的问题

随着现代化信息的发展，档案在医院管理中的地位和作用越来越被人们所重视，尽管如此，作为医院管理的一个重要组成部分，医院档案工作仍无法与日益发展的医疗、科研、教学工作相适应，主要表现在：

1.1 档案意识不强，档案利用率不高

具体工作中，不少同志，甚至领导干部，对档案重视程度不够，“重经营、轻档案”的意识还很强，认识不到档案工作在医院管理中的重要性和必要性。由于对档案重视程度不够，档案信息资源开发不足，造成档案利用率不高。

1.2 管理制度不健全，档案收集效率不高，管理分散，缺乏信息资源整体性

目前绝大多数医院都制定了较为健全的医院管理制度和各级各类人员工作职责，而涉及档案管理的制度、职责、考核标准却较少，没有统一规范的医院档案管理模式。由于管理制度不完善，有价值的文件材料得不到足够的重视和统一收集，造成档案收集效率不高，信息管理与档案管理严重脱节，失去了档案工作的完整性，医院信息资源缺乏整合性，跟不上新时期发展的需要，不利于科学管理。

1.3 档案管理人员素质参差不齐

目前从事医院档案管理的人员在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐，表现为人员配备随意，流动性大，档案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而档案专业出身的人员较少，且存在着专业知识老化，知识面较窄，知识结构不合理，学历偏低，思想观念和管理水平相对滞后等问题，与时代发展的要求悬殊较大，难以适应新形势下的档案事业发展。

1.4 重管轻用，档案开发利用率低

由于档案系统长期形成的封闭或半封闭环境的影响，许多档案工作者仍然停留在“重管轻用”的观念上，档案收集了、管理了，却忽视了最重要的信息资源的利用。档案信息的开发和利用方式单一，形式陈旧，档案室设备、技术条件落后，也造成了医院档案开发利用工作停滞不前。

1.5 档案工作硬件投入不足，档案现代化管理水平不高

有些医院由于医疗用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准，档案管理设备陈旧，管理技术落后，虽然近年来随着科学技术的进步，计算机及网络技术在医院管理被广泛运用，而运用计算机及网络技术管理档案的较少，基本还停留在手工收集、检索，信息量小，不利于档案的收集利用和开发。

2 改善医院档案管理的对策

2.1 加强领导、宣传，增强档案意识

领导重视是做好档案管理工作的重要保证，是档案实现科学管理的前提。院领导要把档案管理纳入医院发展和管理的重要内容来抓，与医院业务建设同步规划、同步发展；要大力宣传医院档案管理的意义，加强档案法律法规学习，使全院干部职工充分认识档案的重要性，认识档案与医院日常工作的密切关系，更好地支持档案管理工作。

2.2 健全档案管理制度，规范档案管理行为

档案管理工作是一项严肃的、条理性很强的工作。建立完善的规章制度，可以减少档案管理的随意性，保证档案管理工作的健康、持续发展。医院要根据《档案法》、《医院卫生档案管理办法》等有关法律法规，结合本单位档案工作实际，逐步完善档案管理的归档、保管、借阅、移交、保密、销毁及库房管理等各项规章制度，使档案工作的每个环节的运行都有章可循，都有明确的要求和制度的约束。并将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。

2.3 加强培训，提高档案管理人员素质

提高专、兼职档案管理人员的业务水平，创造条件吸引和培养一批具有现代科学知识和专业技能的人才，同时加强对现职人员的业务培训，或聘请专家讲学，或派出人员参加学习班、学位班。鼓励自学，把学习情况与人员的晋升、聘任挂钩。

2.4 解放思想，更新观念，提高档案开发利用率

档案管理不能只停留在收集整理和保管阶段，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高档案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发档案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用档案信息通过统计、分析、总结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。

2.5 强化档案室的硬件建设

根据医院的具体情况，逐步配备计算机、照相机、摄像机、打印机、扫描仪等设备，并采用档案管理系统专用软件进行辅助立卷、编目、检索、统计、借阅等工作，改变传统的手工操作、信息储存量少、检索慢的状况，提高效率。具备条件的医院，可以将档案目录和部分內容纳入局域网，利用网络系统加强各部门之间，院际之间的资源共享，沟通档案信息，以满足医疗、教学、科研等多方面的需求，从而推动医院各项事业的发展。

3 医学病理档案信息化管理

3.1 进行病理信息接收编号

病理中心信息系统端可以同步显示医疗机构发送的检查申请单，形成申请单汇总列表。病理标本送达病理中心后，工作人员读取标本瓶底RFID编码所显示的送检信息并编制病理号，病理号即是每位患者数字病理档案的序列号，按照标本类别、年份等的先后顺序编排。同时，工作人员对每个病理标本的切片部位再进行细分与编号，在病理号的基础上产生病理标本切片和蜡块档案号，与标本部位号相互对应。

3.2 实施病理信息传输

进入诊断流程的病理标本，经医技科室技术制片、读片、诊断等一系列操作后，由诊断医生出具图文数字化形式的病理诊断报告书，上传保存至每个病理号内，实现病理档案数据信息的共享，并通过信息系统反馈至送检医疗机构。

3.3 加强病理信息归档

病理标本经过上述操作流程后进入归档环节。归档以每个病理号为单位，这时信息系统中已生成了申请单、会诊记录、质控要求等一系列文字材料，在确认病理信息完整规范后选择归档键，系统就会自动进行归档保存处理。归档后的病理信息无法修改，切片档案的玻片和蜡块档案的蜡块上均贴有系统产生的编码号，经整理后由机器扫取编码，再进入切片档案和蜡块档案数据库归档，并输入档案存放的柜号和抽屉号。

3.4 加强病理档案安全保护

在病理档案信息化管理中，必须采取严格的安全保密措施，定期开展电子数据备份和专业系统维护，及时检测网络和系统安全性，确保档案在信息处理、传输和利用等过程中的安全和保密。

总之，当前，医疗改革日益深化，医院管理工作面临新的机遇和挑战，那么新形势下的医院档案工作该如何发展才能更好地为医疗服务，是当前亟待解决的问题。