周立华教授化痰祛瘀法治疗心悸应用体会*

2016-04-06张争强周立华

陕西中医 2016年12期

关键词：通脉临床患者

李超张争强舒云周立华

河南中医学院第三附属医院(郑州 450008)

周立华教授化痰祛瘀法治疗心悸应用体会*

李超张争强舒云▲周立华△

河南中医学院第三附属医院(郑州 450008)

目的:通脉定悸汤是周立华教授治疗心悸(室性早搏)的经验方，具有化痰祛瘀之功，作为基础方加减运用治疗心悸(室性早搏)具有良好临床疗效，特阐述其临床应用体会。方法:论述痰、瘀是心悸(室性早搏)的重要致病因素，简要列举并分析通脉定悸汤的药物组成及功用，并举运用此方治疗心悸(室性早搏)验案一例。结论:运用通脉定悸汤治疗室性早搏证属痰瘀互结型疗效较确切。

心悸相当于西医室性早搏等心率失常的一类疾病，是以发作性的心中悸动、不能自主或伴胸闷气短为主要表现的病症，心电图多表现为偶发或频发室性早搏[1]。心悸轻者仅表现为阵发性心动过速，重者可导致心脏动力学改变，引起心排血量下降，并继发性引起周围重要器官灌注不足，严重者可危及生命[2]。西医治疗室性早搏多以药物或施以导管射频消融术等，著名的CAST试验证实西药治疗心律失常常难以根除心律失常，并存在致心律失常作用以及其他副作用，并提示—强行药物治疗后的心律失常现象减少并不意味着病情好转，患者死亡率明显升高；后者常因其有创操作及技术人员较少和高昂的费用，难以广泛推广和被接受[3]。周立华教授在治疗此病时独辟蹊径，多采用化痰祛瘀法，每每起效，现将应用体会进行总结，以飨同道。

1 痰、瘀是室性早搏的重要致病因素

中医无室性早搏的病名，中医将其归属于心系疾病中心悸的范畴，《内经》指出：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”指出了心悸的病位、表现及病因位置。《金匮要略》指出“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸”指出了心悸发病的诱因。本病发病因素在中医不外乎外感六淫邪气、内伤七情、饮食不节不洁、体虚劳倦等。六淫外邪入侵机体，心脉因而痹阻，心神失养，发为心悸；情志不遂，忧思多虑，气机不畅，扰及心神，导致心悸；饮食不节不洁，肥甘厚味，日久生痰聚湿，痰浊扰及心神，发而为悸；先天禀赋不足，或后天失养，亦或久病气血亏虚，脏腑阴阳失衡，功能受损，诱发心悸。而病理性质不离虚实两端，虚多以气、血、阴、阳的不足，使心神失养，心悸随之而发；实多由水饮、痰湿、瘀血致气血运行不畅所致。临床中确诊室性早搏患者中医辨证多虚实夹杂，气血亏虚易兼气血瘀滞；阴虚多夹痰热；阳虚可加水饮痰湿。可见，此病虽病位在心，关乎其他脏腑，但不离痰、瘀作为重要致病因素之宗。

痰、瘀两者在病理过程中既可相互转化，又可相互为病。痰饮、水湿已成，粘滞不去，气机受阻，气的升降出入失畅可致血流缓慢，滞而为瘀；又气为血之帅，气行则血行，气滞血行亦无力，血滞成瘀。《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽……”足阳明胃经与手少阴心经之经脉相通，停于胃脘之水饮可由足阳明胃经注入心脉，火畏水刑，心脉痹，脉痹血虚，心神失养而心悸起，因痰致瘀，痰瘀互结可加重心悸[4]。《诸病源候论》中“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”指出瘀可致痰。痰本胶着，瘀秉坚结，无论何者形成在先，终可致痰瘀互结[5]。气血阴阳亏虚聚湿生痰致瘀是心悸发病之根本，痰瘀互结是其发病之要因。

2 由化痰祛瘀法所成通脉定悸汤的组成、方解及其随症加减

通脉定悸汤由瓜蒌10g，丹参、薤白各30g，清半夏、柴胡各12g，川芎、陈皮各20g，水蛭粉3g(冲服)，三七粉5g(冲服)，郁金、苦参、甘松各15g组成，方中瓜蒌化痰散结，丹参活血通经，二药合用为君；半夏燥湿化痰，薤白通阳散结兼能行气导滞，水蛭粉破血祛瘀通经，三七粉活血祛瘀通经，川芎行气活血，诸药共为臣药合用而增强君药化痰祛瘀之功效；陈皮、柴胡、郁金三药共为佐助之类，行气疏肝解郁，使气机畅则痰瘀易除；苦参具有清热燥湿，甘松具有理气止痛、开郁醒脾之功效，且现代实验研究证明，二药有显著的抗心律失常作用。纵观全方，寓理气行气之辅药于化痰祛瘀之主药中，并配以具有抗心律失常作用的苦参、甘松，标本兼治，共凑化痰祛瘀之功。在临床中，兼气虚者可酌情加黄芪、党参、白术、薏米；火热伤阴者加麦冬、玄参；痰热较甚者可酌量加石菖蒲、毛冬青、胆南星、黄芩、绞股蓝。

3 典型病例

郑某某，女，55岁，2014年11月26日首诊。主诉：阵发性心慌、胸闷2年，加重1月余。现病史： 2年前患者劳动后出现心慌、胸闷，发作时不伴视物旋转，头痛、头晕及恶心等症，遂至当地医院查心电图提示：频发性室性早搏。后给予倍他乐克缓释片、稳心颗粒口服，效欠佳，曾住院治疗(具体治疗方案不详)，症状减轻，出院后坚持服药治疗，仍间断发作，近1月来，发作频次增多，且发作时伴有乏力、头晕、恶心呕吐、反酸、口干苦、畏寒等表现，纳眠欠佳，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦结代。既往史：否认高血压病、糖尿病等其他疾病。体格检查：血压(BP)：137/71mmHg，心率(HR)：96bpm。理化检查：18导联ECG提示(河南中医学院第三附属医院，2014.11.26)：窦性心律；广泛ST-T段压低；频发室性早搏，有时呈二联律。心脏64排CT(河南省人民医院，2015.05.10)：冠状动脉前降支近中段软斑块，管腔中度狭窄；回旋支近中段软斑块，管腔中度狭窄；右冠状动脉主干近中段软斑块，管腔中度狭窄。中医诊断：心悸痰瘀互结肝郁气滞。治法：化痰祛瘀，疏肝行气。处方：瓜蒌、丹参、赤芍、薤白、红景天、绞股蓝各30g，清半夏、桂枝、甘松各15g，川芎、地龙、陈皮、郁金各20g，水蛭粉5g(冲服)，柴胡12g，麻黄、羌活、黄芩各10g，10剂，1剂/日，水煎400ml分早、晚两次温服。2014年12月7日复诊患诉服药后心慌、胸闷较之前程度有所减轻，畏寒减轻，稍乏力，口微苦，恶心呕吐症状消失，唯服药后入睡困难，纳可，二便调，舌质红，苔腻微黄，脉弦结代。处方：上方改瓜蒌、桂枝各20g，清半夏12g，麻黄6g，加炙黄芪30g，五味子、白芍各15g，去地龙。20剂，1剂/日，水煎400ml分早、晚两次温服。2014年12月31日复诊患诉服药后诸症明显减轻，偶感心慌，劳累易引发，安静状态几乎不发作，心电图为大致正常心电图，未有其他不适。纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄微黄，脉弦。处方：上方续服10剂。随访患者，被告知症状基本消失，生活如常，嘱其勿劳累，清淡饮食。

按：从病例可见，中医四诊合参辨证之后诊为痰瘀互结型室性早搏，一诊中重用化痰祛瘀之类，兼以理气温阳之品；二诊恐化痰祛瘀之力峻猛耗伤正气，患者症状亦有所减轻，故减味减量，施加补气敛气之品以反佐；三诊患者病去十之八九，嘱其续服；随访恐病情反复，取“丸者，缓也”之意，嘱其续服类药。整个诊疗过程中，以“痰瘀”为主线，疗效确切，故通脉定悸汤应作为室性早搏证属痰瘀互结型患者的首选。

4 观察应用及体会

近年来，其他学者在临床和科研中已经证实，临床中症状较明显的室性早搏可由某些导致心肌缺血的疾病引起，如老年人心肌的退行性病变、冠心病(特别是AMI-急性心肌梗死)、心脏瓣膜病等，向海溶等在研究中则认为心阳不足，心失温煦，失其推动作用则致血行瘀滞，脉络不通心失所养而悸，把瘀血作为本病的发生的主要原因[6]，虽论及痰湿，但并未将其纳入主因。在检索文献及临床中，查阅或见到关于此病的治疗，也多益气养阴活血并用，或以中医内科书辨证分型为准绳，采取痰瘀同治者则鲜有闻及。《内经》中曾论及治病当“必伏其所主，而先其所因”，化痰祛瘀法正是以痰瘀互结为靶向，使痰、瘀自祛而气自益、血自畅、阴自养、阳自生，机体阴阳终自和，这正是化痰祛瘀法在临床中应用的独特处所在，也与《内经》中治病指导思想相吻合。研究表明，经中医辨证分型归类，属痰浊证患者与非痰浊证患者在一系列指标中相对比，其在红细胞比积、血浆黏度、全血黏度等方面存在显著差异，前者部分指标可明显高于后者[7]。另外，医学家分别将痰浊证和血瘀证患者在临床中进行相关比较分析，得出二者在病机和临床症状体征方面均密切相关[8]。另有学者通过研究复制出痰瘀互结证冠心病小型猪模型，并给予痰瘀同治的方法进行干预，结果显示干预后模型猪血清中的TC、TG以及LDL-C均由之前的高值显著降低，全血黏度亦随之改善，从而证明痰瘀同治能有效改善冠心病属痰瘀互结型的心肌缺血状态[9]。

周立华教授以其丰富的临床经验及科研经历，提出心肌细胞的代谢正常是其功能正常的基础，而正常的血液循环才能将充足的血氧供给心肌细胞，从而维持心肌自律性、兴奋性、传导性和收缩性的正常发挥，本文所论及的室性早搏即为血液处于高凝状态、血液流动滞缓情况下，心肌处于缺血缺氧，细胞功能受损，代谢状态低下时导致心肌电生理功能异常，因而改善心肌血供状态则成为心肌细胞损伤后再修复的必要条件，痰瘀同治则顺势成为首选，从而在化痰祛瘀法的基础上总结出通脉定悸汤一方用于治疗痰瘀互结型室性早搏。

通过对门诊室性早搏病例的收集观察，患者年龄在45岁以上者，其血液流变学检测多提示血液黏度增加，血脂(TC、TG、LDL-C等)、血糖(BG)、糖基化血红蛋白(HbA1c)检测等，或接近正常值上限，或高于正常值，如不进行干预治疗，呈进行性加重且临床表现亦随之加重，且在其他疾病如胸痹(冠心病)、眩晕(高血压)辨证痰瘀明显者等也有不同程度体现。而通过化痰祛瘀法调理，其血液黏度下降、具体指标如TC、TG、LDL-C、GLU可有不同程度下降，症状亦随之减轻，由此可见，痰瘀互结在室性早搏的发病过程中占有不可小觑的地位，所以通脉定悸汤能通过化痰祛瘀改善其微观指标及临床症状，从另外角度也可说明利用现代检测手段所测得的血液异常指标并通过抗凝调脂治疗与中医的化痰祛瘀存在相关性，而化痰祛瘀法治疗痰瘀互结型室性早搏的主旨也与《内经·至真要大论》中的“疏其血气，令其调达，而致和平”一说保持了高度一致性，随着中国社会的进步与生活水平的提升，此类疾病趋于年轻化，因此利用通脉定悸汤治疗室性早搏证属痰瘀互结型疗效确切，具有较高的临床实用价值。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:131-131.

[2] 黄振文.心血管病诊疗手册[M].郑州：郑州大学出版社,2015:522-523.

[3] 薛松维.CAST试验后的室性早搏处理原则[J].中国乡村医药杂志,2010,17(8):6-7.

[4] 韩丽华,袁斌.痰饮致悸说[J].中医学报,2014,29(188):45-46.

[5] 杨杏林.治心悸当重痰瘀[J].中医文献杂志,2006,(3):38-39.

[6] 向海溶,杨美荣.益气养阴活血汤配合西药治疗心律失常45例[J].陕西中医,2015,36(2):139-140.

[7] 孙建芝.痰浊证微观辨证指标的实验研究[J].河南中医,1996,20(2):21.

[8] 李小兵.痰证和血瘀证的临床分析比较[J].河南中医,1993,17(1):47.

[9] 林成仁,李磊.痰瘀同治方对小型猪痰瘀互结证冠心病血液流变性及血脂的改善作用[J].中国中药杂志,2014,39(2):300-303.

(收稿2016-07-17；修回2016-09-08)

*河南省中医药科学研究专项课题(2015ZY02053)

▲河南中医学院第一附属医院(郑州450008)