从中医理论探讨发热与汗出的关系

2016-04-06张博达

陕西中医 2016年12期

关键词：内伤邪气汗液

张博达谢芳

川北医学院附属医院中医科(南充 637000)

从中医理论探讨发热与汗出的关系

张博达谢芳△

川北医学院附属医院中医科(南充 637000)

发热与汗出是临床上最常见到的症状，也是中医问诊的最主要内容之一。在临床实践中症常常同时出现，无论外感伤寒、温病或内伤杂病，辨别汗出与发热的关系对了解人体体质阴阳盛衰情况，病邪性质部位等都有重要的参考价值。历代医家及现代观点对两者的研究著说汗牛充栋，但涉及二者关系的论述相对较少。本文通过对中医临床常见发热汗出症状的病因病机剖析，深刻探讨了两者在发生、发展中的机制与规律，对读者在临床实践中把握发热汗出之间的关系有所启迪。

发热，最常见病因可分为外感及内伤两类。外感邪气又可分为寒热两大类：热属阳邪，包括风热、暑热、湿热之类病邪；寒为阴邪，以外感风寒邪气为代表。外感邪气发病的主要病机为邪遏肌表，阳气不得以外达，正邪交争，继而发热。内伤发热病因相对复杂,总体可概括为痰湿、气郁、瘀血及气、血、阴、阳的虚损而引起发热；整体病机可概括为内伤实证气机郁滞化火发热;内伤虚证：中气虚弱,运行无力；升降之机受阻；气机郁滞生热[1]。

汗，属于人体津液范畴，是正常人体水液代谢的一部分，其最早的中医生理基础论述来源于《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见汗液产生与五脏均有关，但其核心环节仍在于肺脏，肺通过宣发肃降作用，将人体正常体液和调于五脏，散陈于六脏；并通过朝百脉的作用，传精于皮毛，故《素问·经脉别论》言肺“输精于皮毛”。汗液的生成除与五脏有关外，还与人体的阴阳盛衰有关，《素问·阴阳别论》又曰：“阳加于阴谓之汗”。因此，阴津的充足和输布是汗液生成的来源和基础，阳气的运行和控摄是汗液排泄的动力和调节枢纽[2]。而病理状态下发热与汗出关系可归纳为以下几个方面。

1 外感发热汗出

1.1 发热恶寒并汗出在外感病中，如为发热恶寒汗出，则是邪袭肺卫为核心，由于卫气被郁，无以温煦，则恶寒发热，是言有一分恶寒便有一分表证；开合失司，腠里疏松，卫强营弱，可见汗出，临床病证以太阳中风及风温袭表为代表，并在发热汗出同时可兼有恶风、口渴、鼻塞、流涕、脉浮、舌边尖红，苔薄白等症；如《伤寒论》十二条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。以桂枝为君药，桂枝辛甘温，能够发汗解肌，外散风寒，但其发汗开腠的力量较麻黄温和，更适宜于本有宿疾内伤，体质偏弱而外感风寒的患者，所治发热通常热势不高，常伴有汗出恶风等表虚的症状[3]。温热邪气(风温、湿温)袭表证所见发热较甚，微恶风寒，无汗或少许汗出，头痛，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。因其温热邪气易化燥伤津，故其口渴，且叶天士所言“温邪上受，首先犯肺”，因肺气失宣，故咳嗽明显，此两者为其辨证寒热之眼目。另湿温邪气尚可见湿热秽浊郁伏膜原，阻遏阳气而见寒热往来如疟，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，喛逆胀满，舌苔白厚腻，脉缓。

1.2 发热无恶寒汗出如为发热无恶寒而汗出，则是外邪入里所致，以气分证多见。发热汗出时热势较高，汗出较多，口渴明显，脉洪大，则是里热炽盛，迫津外泄所致，临床常见于阳明经证。如《伤寒论》中白虎汤证、麻杏石甘汤证。病因皆由邪在气分，正气未衰，邪正交争剧烈，里热盛而迫津外泄。以及由此进一步发展而成的阳明腑实证即大承气汤证所出现日晡潮热、手足汗出、神昏、腹满、热结旁流，是为热结肠腑，迫津外泄。二则可见于湿温病温热留恋，三焦被遏，升降失司，所出现身热不扬，渴不欲饮，汗出不畅，且汗出热不解，胸闷脘痞，身重纳呆，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓等。

2 内伤发热汗出

内伤发热汗出以气虚及阴虚多见，气虚因体表卫阳亏虚，不能实表，腠理疏松，汗液外泄，以发热自汗为表现，伴见神疲乏力，少气懒言，语声低微，脉虚。发热病机乃为：①中气虚弱，运行无力；②升降之机受阻；③气机郁滞生热。而阴虚则因阴不制阳，阳气偏亢，虚热内生，蒸津外出所致，常伴见潮热、盗汗、心烦、多梦、口干咽燥、大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数无力。无论外感内伤发展至终末期时，阴阳即将离决，可见亡阴、亡阳之汗，亡阴之汗邪热迫津外泄，表现为大汗不止，汗出如油，热汗而粘，兼身热口渴，呼吸气粗，脉疾；亡阳之汗可见全身冰冷，大汗淋漓，呼吸急促，脉微欲绝。而亡阳时亦可见阴盛格阳之虚阳浮于外而发热。如《景岳全书·火证》云：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也。”

3 治法

外感发热汗出中的伤寒太阳中风证核心环节为卫强营弱，风性开泄，卫外不固，汗出营分，故营不内守，治以解肌祛风，调和营卫，方为经典桂枝汤，处方用药，力争原法，且后期调护，则期全身微有汗出，不汗者短时再次服药。外感热邪之证，因其外感邪气性质之不同，治法上常以辛凉透表，清热解毒为主，初起若为风热则以辛凉平剂银翘散或轻剂桑菊饮治之；如为湿热则以芳香辛散，宣气化湿之藿朴夏苓汤及三仁汤治之。如见邪阻膜原之往来寒热汗出以疏利透达膜原湿浊，方以达原饮或雷氏宣透膜原法。

发热无恶寒而汗出者，多为邪气在里，治以直清里热，如气分热炽常以辛寒清热，方以白虎汤治之；如热甚灼津，里有燥屎形成，所出现日晡潮热、手足汗出、神昏、腹满、热结旁流，当以急下存阴，釜底抽薪，方以大承气汤为代表。湿温邪气郁阻三焦所致发热汗出，当以清解三焦湿郁芳香化浊，燥湿理气为主，方以宣上、畅中、利下之雷氏芳香化浊法为代表。

内伤发热汗出治法上也因针对其病因病机进行治疗，如阴虚发热，虚火内炽，故见午后或夜间发热，手足心热，骨蒸潮热，内热逼津外泄则盗汗，阴虚火旺，津亏失润则口干咽燥；治法应以滋阴清热，方以清骨散为代表。王少波[4]用清骨散加减治疗74例外科术后发热患者，5d为1个疗程，治疗2个疗程后显效58例，有效13例，无效3例，总有效率95.95%。气虚发热因其脾胃气衰，中气下陷，阴火内生而发热，脾虚失于健运，则食少便溏，头晕乏力，气短懒言，气虚卫表不固，则自汗出，易于感冒；治法应益气健脾，甘温除热，方以补中益气汤为代表。疾病终末期其亡阴亡阴所出现之虚热汗出，不应被其假象所迷惑，应综合辨证，当机立断，以生脉饮或参附汤为代表方大量立服，如无效还应小促其间。