口糜证治溯源之移热论与上为口糜论*

2016-04-06陈会娟毕伟博崔红生

陕西中医 2016年12期

关键词：证治虚火论治

陈会娟毕伟博崔红生

北京中医药大学东方医院(北京100078)

·学术探讨·

口糜证治溯源之移热论与上为口糜论*

陈会娟毕伟博△崔红生△▲

北京中医药大学东方医院(北京100078)

口糜是临床常见的口腔黏膜疾病，目前为治疗难题。本文追溯中医经典关于此病的本源性论述，参照历代医家学说和当代学者的研究，分析《素问》提出的“移热”的病机理论以及“上为口糜”的病势理论。以此为基础，探索从热、从温论治口糜的理法方药，提出口糜从膀胱实热、肝肾虚火、心肾不交以及病势上出而论治的证治思想。

口糜是口腔肌膜成片糜烂的一种疾病，学者[1-3]大多认为，口疮与口糜在病变程度和范围上有所不同，却没有质的差别，可以说，中医学所言口疮、口疡、口糜，皆属西医学所言复发性口腔溃疡(Recurrent oral ulcer, ROU)范畴[1-4]。ROU为临床常见的口腔黏膜疾病，以显著疼痛为其突出特点，病状甚苦，而病因不明，特效手段阙如，被西医学者认为是口腔医学界的治疗难题。不同医家各自从自己的角度研究同一错综复杂的问题，他们所得不同的证候认识，不同的证治方向，是各自对真理某个角度或某个局部的认识，各自的核心观点即可为证治的要素，各要素之间地位不同、动态发展、互相联系，形成了整个中医辨证论治体系。论及口糜，则不同发展阶段，或可从阳明实热论治，或从膀胱湿热论治，或从少阳枢机论治，或者多证候兼有。本文即据《素问·气厥论第三十七》中“移热”以及“上为口糜”诸论，结合临床所见，尝试揭示口糜从温热论治之证治大略。

1 “热”的格物致知

口糜病状，一派温热气象。而以猝病直中者为热，郁伏而发者为温，“传经化热，伏气变温”，“根本异源”(《伤寒论桂林古本》)，不可不辨。口腔黏膜神经末梢丰富，因此ROU症状突出，为显著的、刺激性的烧灼样疼痛，轻者呈自发性、自限性、复发性、周期性；重时无间歇期，连续发作，如口含汤炭，食饮不能下，言语不能出，情志不能平，生活质量明显下降，可谓“壮火食气”之候。溃疡之状，病轻者，如点点火灼，呈孤立的圆形或椭圆形，表面覆有黄色或灰白色假膜，中央凹陷，基底赤红柔软，周围有红晕；病重者联片赤烂，即为口糜。《伤寒论》“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”，厥热所居，正此象也。溃疡发生部位较为局限，在于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜部位，自限而周期复发，很多病家常无任何其他不适，几无证可辨，是为邪气伏留之象。《金匮要略》讲：“病者如热状，烦满口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏”。《伤寒论·平脉法》：“假令旧有伏气”，“当喉中痛似伤，非喉痹也”。玩味ROU病象与理致，皆中先贤之论。

2 关于“膀胱移热于小肠”

2.1 “膀胱移热于小肠”中较为清晰的部分《气厥论》对口糜的论述，被公认是中医学对ROU证治的基础：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”。“鬲肠不便”从字面解作：肠府隔闭，逆满不利。“鬲肠不便、上为口糜”是“膀胱移热于小肠”，即移热而来的结果。“膀胱移热于小肠”之句，字面上简单易懂，给了后世很多明确的论治方向。其一、病性属热；其二、热先在膀胱；其三、后舍于小肠。于是可从膀胱之热论治，可从舍于小肠之热论治。

2.2 关于“移”与因虚相乘论文中“小肠”和“鬲肠”讲明了热之所舍，而“膀胱移热”，讲明了热之所来。一方面讲热直接来自膀胱，一方面讲热所来的方式是“移行”。《内经》乃至整个中医的学术，其理论之本在于藏象学说体系和脏腑辨证理论，脏腑经脉络脉皮部乃至天地万物、阴阳万象皆归于五运六气之体系来认知。因而，《素问·玉机真藏论第十九》这样认识传变：“传，乘之名也”，移行传变的本质，其实是五行相乘。即“五藏受气于其所生，传之于其所胜”；“气舍于其所生，死于其所不胜”。而“乘”的原因是，被“乘”的脏腑正气亏虚。“玉机真藏”中“真藏”之意，就是正虚而真藏气见。推而广之，病气移行传舍之理，是因虚而相乘。故而《玉机真藏论》讲因“大虚”则“乘矣”，比如“怒则肝气乘矣”，“悲则肺气乘矣”等。即“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论第三十三》)之意，脏腑相联，病邪移行传变，舍于正气虚弱的脏腑。综上，“膀胱移热于小肠”即可表述为：小肠经府气血亏虚，因而客热居之。

3 关于胞宫、膀胱之热

《气厥论》讲口糜之本在于府气移热，而府气移热始于胞宫，所谓：“胞移热于膀胱，则癃溺血，膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”。因此口糜致病之热，源于胞宫、膀胱。

3.1 胞宫、膀胱归于从肝肾、冲任体系中医学术之本在于藏象学说和脏腑辨证，脏腑经络皆归于五藏六府之体系来认知，在此体系看来，胞宫、膀胱、冲任、带脉、关元、宗筋、诸阴器，甚至阳明、气街、督脉的下部，是部位毗邻，经脉相属，经气相通，生理、病理关系紧密的体系，传统上统于肝肾先天为论。乙癸同源，肾精为男子先天，主藏精，主生殖；肝血为女子先天，主藏血；冲为血海，任主胞胎，此皆为中医的基本认识。经气流注之论，散在于《骨空论》、《奇病论》、《举痛论》、《痿论》、《经脉》、《动输》、《五音五味》等《内经》篇章中，认为厥阴之脉，络于股阴、阴器、小腹；胞络系于肾；冲脉起于胞中、肾下、关元、气街，并于少阴；任脉起于胞中、中极、关元，主“女子带下瘕聚”之病；而阳明，主润宗筋，前与冲脉合于气街、宗筋，后络于督脉，旁属于带脉。

3.2 肝肾、冲任与口咽唇舌肝肾、冲任经气连于口咽唇舌。肝脉“循喉咙之后，上入颃颡”，“其支者，从目系下颊里，环唇内”；而肾脉，“其直者”，“循喉咙，挟舌本”，“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”(《经脉》)。《奇病论》讲“重身九月而瘖”的病机，“胞络者系于肾，少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言”。《骨空论》讲任脉“至咽喉”，而冲脉为病，“逆气”而上。《灵枢·五音五味》讲冲任二脉“会于咽喉，别而络唇口”。而阳明脉循经主口唇。

3.3 肝肾虚火论夫肝肾之火，多为虚火。自古有“肾无实证”之说，所谓“肾主虚，无实也”(钱仲阳)。乙癸同源，子常盗母气，肾水主虚无实，肝木焉得不虚。且古人称肝象为“罴极之本”《素问·六节藏象论第九》，厥阴为“阴之绝阴”(《素问·阴阳离合论第六》)，本就一派虚竭气象。口糜为口疮之深重者，ROU为口疮反复发作之候，张景岳《景岳全书》云：“口疮连年不愈者，此虚火也”，戴元礼《证治要诀》也讲：“下虚上甚，致口舌生疮”，都认为当从虚火论治。再者，经曰“壮火食气”、“壮火之气衰”(《素问·阴阳应象大论第五》)，东垣讲：“火与元气不两立，一胜则一负”，岂有反复发作，久久不愈之实火。

4 关于“上为口糜”的病势论

“上为口糜”，一如古人行文和治学的风骨，言简意赅，文字极简易，却包涵很深邃的思想，岂容忽慢。《气厥论》论“移热”于府气，或奇恒之府，或传化之府，起于胞宫冲任，沿膀胱、肠、胃、胆、脑，大致由下而上的次序，直至“得之气厥”。如此可知，口糜之热，始自胞宫，从胞宫、膀胱而来，乘虚舍于小肠，火热郁伏于肠府为病本，时而气复，向上发越，出于口而为之口糜。后又乘于胃、大肠而传变。“上为”者，指出口糜总体的病势为上升。而由在内之府至在外之口，亦为出外之势。口糜的升上出外病势是人体自然之大势。中医学认为，气的运行可抽象为“升降出入”，所谓“升降出入，无器不有”(《素问·六微旨大论第六十八》)。火曰炎上，火热之邪向上，是气运的天然之势。《气厥论》论“移热”，热邪在诸府气间移行，起自胞宫膀胱，而至肠胃，终至胆脑而“气厥”，热移之大势亦为上升，也有从府至外的出外之势。而从古学而抽象的讲，口糜之火热，其象手太阳小肠丙火，腑气象天，天干之序，可推其运行。五行之行，由北方壬癸水，而至东方甲乙木，而至南方丙丁火；阴阳之变，由足太阳膀胱壬水、足少阴肾癸水，而至足少阳胆甲木、足厥阴肝乙木，而至手少阳小肠丙火、手少阴心丁火。丙火自肝肾转来，枢柄在于甲乙之木，其势上升，而甲木少阳枢机亦为升上之气象。

5 从热论治的证治发挥

理法方药是中医学的思维方式，法由理出，由上文医理不难推演出以下证治思想。口糜可从实热论治，可从伏留温热论治。实热者，热者寒之，逆治即可；伏气温热者，从温病之法论治。伏气变温或火热伏于心营者，遵温病营分之法，与清营汤、清宫汤等方论治。热邪伏留于肠府之土，即小肠虚、客热内舍，与甘草泻心汤之法[2,5-6]；深伏于厥阴而寒热错杂者，与乌梅丸之法[7]。可从膀胱水府之热论治，可从冲任胞宫虚火论治，也可从病势论治。而既病防变，治胃肠防其传变，也是题中应有之义。而据浅层医理，疮疡在口唇，可从所循经脉论治；创面反复难收，内病外治之法，如白及、蒲黄、锡类散、康复新的应用也为可行。

5.1 膀胱实热证治《丹溪心法》论六郁，“热郁者，瞀闷，小便赤”。ROU病久者，多胞宫冲任虚火，也可有膀胱实热。疮疡实证当治心火，乃是中医疮证论治的基础之法，ROU病位又在小肠，自古又有从膀胱泻心火、从膀胱分利小肠之法，用导赤散[8-9]加减论治此类ROU甚为确当。新病者当解膀胱、心、小肠实火，可为ROU一论治方向，黄连、竹叶、生地、木通、滑石、生甘草等皆为常用。

5.2 肝肾虚火证治肝肾冲任虚火所致口糜为临床常见，“经行口糜”这样的妇科常见病，更是直接源于肝肾天癸。清解肝肾虚火为口糜、口疮重要的论治方向。临床多可遵六味地黄丸[8，10-11]、知柏地黄丸[12]、玉女煎[10，12]等方之义加减进退；生地、玄参、麦冬、山药、黄柏、知母等药常用。

5.3 心肾不交证治热邪“在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心”(《素问·阴阳应象大论第五》)，“诸痛痒疮，皆属于心”(《至真要大论》)，疮疡实热之证从心论治，乃基础之法。口糜、口疮，也多见下虚上甚者，此类ROU，源于下部本有真阴不足，上部新有劳心嗜欲，心火蒸腾，致心肾不交，水火失济。此时可遵封髓丹[13]、潜阳丹[13]、三才封髓丹[14]、交泰丸等方之法；天冬、生地、砂仁、黄柏、黄连等药可选。

6 从病势论治的证治发挥

与西医学“对抗”和“替代”的思想从根本上不同，祖国医学强调道法天然，无伐冲和[15]，“化不可代”(《素问·五常政大论第七十》)、“甚者从之”(《至真要大论》。口糜、口疮的病机、病势在整体上是“上越”和“出外”，由此，当从病势论治，顺应自然之势，助人体这一系统归于天然的自治自愈的趋势，向外上发越，忌于向内下寒折其势。圣贤所云“火郁发之”(《素问·六元正纪大论第七十一》)的原则，正是如此。所以口糜、口疮用药当遵此义：以上越之药为贵；外出之药次之；泻下而使出外之药可暂用解困，即所谓急下存阴；而内陷之药为其禁忌，不可久用重用直折或下泻之法。上越升陷之药，当法李东垣、张寿甫，其论甚详。柴胡、葛根、升麻[16]、桔梗为可用之药。而因少阳本升越之气，于是升越之法又与疏解少阳之法暗合。今时学者裴永清教授曾讲，在颜面之湿热毒邪，皆可普济消毒饮主之[17]，正东垣升麻、柴胡升提之法。外越透发之药，可参用钱仲阳《小儿药证直诀》泻黄散之法加减论治[18-19]，钱仲阳泻黄散之贵，贵在重用防风、藿香。方名泻黄，而查诸药权重，泻火之药，栀子、石膏等，不过十之一二；透散之药，防风、藿香等，十之八九，可见意在越于外，而非清于内。遵其法门，防风、荆芥、藿香、佩兰、薄荷、苏叶等皆为临床常用。若更有外证者，防伏气变温，可遵温病学派辛凉诸剂之法。值得注意的是，若为邪气伏留而不去者，发作反复，伤及营阴，或少阳之病，郁结为本，应注意遵照《伤寒论》“疮家，虽身疼痛，不可发汗”，“咽喉干燥者，不可发汗”，“少阳不可发汗”等忌于伤阴虚虚之诫，慎用辛热、香燥、发散等伤阴之法。

口糜之病，理法证治，多端难解。本文尝试参悟先贤之本意，结合今人之新知，临床之所见，求索那些本源性和策略性的论治方向。愚者千虑，或有一得。无论实热、伏温、伏邪、膀胱实热、冲任虚火、心肾不交、病势气行等等，希望文中这些观点，珠泪玉烟之思，一柱一弦之境，皆成有源之活水，无扰之清流，以投砾引珠、抛砖引玉，或求得大方之家雅正、后学才俊指迷。

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