概述支气管哮喘中医辨证分型及疗效评价的量化研究＊

王寺晶，许朝霞，王忆勤

（上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

概述支气管哮喘中医辨证分型及疗效评价的量化研究＊

王寺晶，许朝霞＊＊，王忆勤

（上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

支气管哮喘是一种影响全球的疾病，它给患者及其家庭带来了巨大的经济和精神负担。中医通过四诊信息对支气管哮喘进行辨证分型，通过治疗以缓解症状，提高患者生活质量，形成了自身独特的优势。但目前业内仍然缺乏哮喘规范化中医辨证分型和疗效评价标准。本文基于支气管哮喘研究的相关文献，从哮喘辨证分型的现状、哮喘辨证分型的客观化研究、哮喘中医疗效评价的客观化研究等方面进行综述，以期为明确支气管哮喘的诊断与治疗提供参考。

支气管哮喘 诊断规范化 疗效评价 综述

支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种慢性气道炎症，与多种因素相关，且存在气道高反应与可逆的气流受限，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽[1]，但这些临床表现并不特异，为诊断带来了难度，容易造成误诊漏诊。哮喘属于中医学“哮病”范畴，近年来，哮喘的发病率不断上升[2]，现代生物技术及数据挖掘技术、中医四诊仪等的发展被运用于哮喘研究。本文概述哮喘中医辨证分型及疗效评价的客观化研究进展，以期为哮喘诊断和治疗提供参考。

1 支气管哮喘的中医辨证分型现状

中医学认为“伏痰”是哮病的宿根，《证治汇补·哮病》中写到：“哮及痰喘之久而常发者。因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭据气道，搏击有声，发为哮病”。国内历代医家对哮喘的辨证分型提出了自己的观点：《医学纲目》中，将哮喘发作期概括为内外皆寒和寒包热两型；《医宗金鉴》将哮喘分为寒、热、虚、实4类；《医宗必读》中认为哮喘主要因于痰火内郁和风寒束表；古代医家根据病因将哮喘分为风哮、痰哮、食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮；《中药新药临床研究指导原则》（试行）[3]中将哮喘发作期分为冷哮、热哮、风哮，缓解期分为肺气亏虚、脾气亏虚、肾气亏虚，这亦是目前各类教材中应用最为广泛的哮喘的中医辨证分型。中医辨证主要是根据望、闻、问、切四诊收集患者的临床信息，经过综合分析，从而归纳为某一类型的证。有学者[4]通过对2 733名哮喘患者进行调查，总结出少阳郁热证等新证型，并认为少阳郁热证存在咳嗽、喘息在清晨加重，口苦咽干等特点。通过使用和解少阳法进行治疗，取得较好疗效。有研究[5]对儿童哮喘体质进行了探讨，认为脾肾质Ⅰ型或肺脾质Ⅰ型患儿舌象特点为舌质红，少苔、无苔或花剥苔，脾肾质Ⅱ型或肺脾质Ⅱ型患儿舌象特点为舌质淡，苔白或白腻或厚腻。目前哮喘的中医辨证分型，主要是依靠传统中医四诊来收集信息，受环境、光线等客观条件和医师的临床经验、知识状况等因素的影响，主观性强，统一性及重复性不足。

2 支气管哮喘中医辨证分型的客观化研究

近年来，随着生物科学技术的发展及中医四诊仪的研制，临床理化检测指标及四诊客观参数在中医辨证分型及临床疗效评价中得到了一定的应用，取得了较好的进展，为中医辨证的规范化研究奠定了一定的基础。

2.1 哮喘的中医辨证分型与理化指标的相关性研究

许卫华等[6]总结296例哮喘患者的中医证型与白细胞、嗜酸性粒细胞等之间的关系，结果发现发作期冷哮患者的嗜酸性粒细胞计数明显高于其他各型，而热哮患者白细胞计数和中性粒细胞检测值明显高于其他各型；缓解期脾虚型血红蛋白则较其他型偏低,提示哮喘证型与实验室指标之间存在一定的相关性。

曹玉雪等[7]将哮喘慢性持续期患者分为寒痰证组、热痰证组和非寒痰热痰证组，并以健康人作为正常组，比较痰和血中相关指标。结果发现，寒痰证组血和痰中EOS均明显高于其他组，热痰证组痰NEU高于正常组、非寒痰热痰证组和寒痰证组；ECP在寒痰证中较正常组明显升高，IL-8各组间差异无统计学意义，寒痰证组血清IL-4高于非寒痰热痰证组。研究提示EOS、ECP 可能是哮喘寒痰证辨证的微观指标之一，NEU可能是热痰证辨证的微观指标之一。

翁诗婷等[8]对哮喘缓解期140例患者肺功能、90例患者免疫指标进行检测，分析其与中医辨证分型之间的相关性。结果发现，哮喘缓解期各证型肺功能、免疫指标分布规律为：脾气虚组FVC、FEV1和PEF明显高于其他各证型；肾虚证组FVC、FEV1和PEF则明显低于其他各证型；肺肾气虚组IgE明显高于肺气虚组,肺气虚组IgE明显高于肺脾气虚组；肺肾气虚组CD3明显高于肺气虚组。研究提示哮喘患者缓解期各中医证型与肺功能、免疫指标间具有相关性。

王琦[9]通过对哮喘患者68例按照舌下脉象病理改变的积分进行分组，与甲皱微循环、血液流变学、血清总补体、免疫球蛋白变化进行比较。结果发现，哮喘患者舌下脉象积分增加与甲皱微循环、血液流变学的大部分指标呈正相关性，与血清总补体、免疫球蛋白无显著相关性，提示舌下脉象是早期诊断哮喘“瘀血”指征的重要手段。

2.2 哮喘的辨证分型的中医四诊客观参数的特征研究

近年来，随着中医诊疗仪器，如脉象仪、面色诊仪、舌诊仪等的研制，为中医临床诊疗的客观化和规范化提供了一定的条件。哮喘不同时期及不同证型的四诊客观参数的特征研究也取得了一定的进展。

其他研究[10]应用TP-I型中医舌脉象数字化分析仪检测并分析108例哮喘患者的舌脉象参数，结果发现，舌脉象参数中舌色指数、苔色指数、厚苔指数、胖瘦指数在哮喘发作期各证型中有显著性差异；脉象分析指标RPSR1、RPSR3、RPSR4、RBF、RLMS2、PLMP2、RLMS3、RLMP3在哮喘发作期与缓解期有显著性差异，提示哮喘患者的这些舌脉象参数对其辨证分型有重要参考价值。

周兆山等[11]应用计算机识别系统，对大鱼际掌纹特应征进行客观量化分级；比较哮喘患者（哮喘组）和健康人群（对照组）大鱼际掌纹特应征量化分级的相关性。结果表明哮喘组大鱼际掌纹特应征阳性率为65.2%，对照组为10.0%，两组阳性率比较有显著性差异。研究提示大鱼际掌纹特应征与哮喘病有相关性，哮喘患者大鱼际掌纹阳性特征明显，这可能是哮喘“肾虚质”外在体现。

2.3 数理统计方法在哮喘辨治中的运用

数理统计方法可用于量化分析哮喘辨治，随着科学技术的发展及中医规范化研究的进展，数理统计方法在中医辨证分型规范化研究中的应用取得了一定的进展。

张薇君[12]基于数据挖掘技术对周仲瑛教授治疗哮喘缓解期患者的辨治规律进行了探讨，结果发现，哮喘缓解期症状以喷嚏、鼻痒、咳嗽、口干、胸闷为主要表现；风痰为病理因素相关性最高者，达48.98%。痰、热、虚、风在病程小于30年时，占共性病理因素前4位，而病理因素瘀的比重在病程超过30年后开始增加；病程31-40年，瘀的频率为第5位的（3.03%），病程41-50年，瘀的频率为第4位（11.9%）；病程大于50年，瘀的频率为第3位（33.33%）大于50年为第3位的33.33%。证候出现频率为风痰伏肺最高，达46.43%，气阴两虚次之，为19.39%，肺热内蕴以14.29%排第3位。一定程度上印证了中医“久病多瘀，怪病多痰”的观点。

张晨[13]使用结构方程模型对哮喘的四诊信息进行分类，结果表明哮喘主要基础信息为气喘、胸闷、喉中痰鸣，可伴见动则喘甚、少气懒言等症。寒痰阻肺证、痰热郁肺、风痰阻肺证、痰瘀阻肺证、肺肾两虚证为哮喘临床基本证型。各证型指标构成有所重叠，提示证候间存在兼夹与转化。如寒痰阻肺证中可见虚象，说明证侯虚实夹杂，又可见热象，说明寒痰郁久可以化热。

3 哮喘的中医疗效评价的客观化研究

3.1 中医四诊信息在哮喘临床疗效评价中的应用

有研究[14]选哮喘患儿及健康儿童各150例,将哮喘患儿随机分为中药综合治疗组（A组）和西药综合治疗组（B组），健康儿童作为对照组（C组）。应用中医舌象仪采集3组患儿的舌象，进行量化处理，分析痰湿质、湿热质组成比及变化规律，并进行血清IgE水平检测。结果发现，A组黄苔、厚苔、腻苔的组成比例，随着时间推移逐渐下降，A、B组湿热质、痰湿质比例逐渐下降，C组无明显下降趋势；A、B组血清IgE与C组相比明显升高，A、B组间无明显差异。研究提示，中医四诊信息能作为临床疗效评价指标。

李学良等[15]观察哮喘缓解期患者中医药治疗前后的中医四诊信息、证型及肺功能指标的变化，结果发现，哮喘患者经中医药治疗后面色及舌体子区域的颜色、苔色和声诊参数治疗前后有显著差异，鼻塞等肺系症状出现的频率减少。治疗后 FEV1.0%升高，说明哮喘患者通气功能得到一定程度的改善。研究提示中医四诊客观化检测可为支气管哮喘中医证候诊断、病情演变观察以及临床疗效评价提供有效的依据。

3.2 哮喘量表与中医证候评分在临床疗效评价中的应用

由于量表的内容具有客观性和再现性，哮喘的疗效评价多采用量表进行，这些量表主要是对症状体征进行量化分级，对于哮喘患者疗效的评价起到了一定的作用。也有学者对中医症状的量表进行的探索研制，取得的了一定的进展。

哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）[16]可用于评估哮喘控制水平。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量5个问题的评分进行综合判定。ACT经过验证表明，操作简便且适合中国。于雪峰等[17]采用金龙固本补肺健脾合剂治疗哮喘缓解期宿痰伏肺兼肺脾气虚患者239例，随机分为中药治疗组121例，空白对照组118例，观察中医证候评分与ACT评分，研究提示中医证候评分与ACT有良好的相关性。

Juniper教授编制的哮喘生命质量问卷（Asthma Quality Of life questionnaire，AQLQ）[18]是目前国际上较为通用的测量工具，包含4个能区：症状、活动受限、情感功能及环境刺激，共32个问题。王真等[19]采用清肺平喘补肾颗粒治疗哮喘轻度持续患者的肺热痰伏肾虚证144例，对照组72例吸入西药，治疗组72例在此基础上口服清肺平喘补肾颗粒。观察两组中医症状体征积分、AQLQ评分等指标，研究提示清肺平喘补肾颗粒在改善哮喘患者肺热肾虚常见证候方面优于对照组，并能提高哮喘患者生活质量。国内有研究探索研制了轻中度支气管哮喘中医症状问卷，该问卷由28个中医症状条目组成，每个症状均有量化分级[20]。同时探讨了与AQLQ的相关性，并进行临床验证，结果显示该量表具有较好的信度和效度，与AQLQ活动受限、哮喘症状和总分有较好的关联性，并可补充哮喘疗效评价时痰、寒、热及外感方面的信息。

付钰等[21]从“肺与大肠相表里”的角度对哮喘进行治疗。观察针刺对哮喘的疗效。观察96例患者肺系统症状（喘息、咳嗽、咯痰）、鼻症状（鼻痒、喷嚏）、喉症状（咽痒），以及大肠症状（腹部胀满、大便干结或稀溏），每个症状均记分，针刺后两系统总分均有降低。研究提示针刺对哮喘中医症状具有良好的改善作用。黄梦圆等[22]初步建立了儿童哮喘病证结合疗效评价量表，运用最大似然判别法进行量化研究，38个量表条目分别赋予了权重分值，并得出分级量化分值，经量化研究初步建立的量表内容结构全面合理，具有可行性及可操作性，反映了儿童哮喘的中医证候特点。该量表将舌象、脉象纳入其中进行量化，并将儿童指纹颜色作为量化的疗效评价指标。

3.3 系统评价

葛资宇等[23]检索已发表的中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘临床随机对照试验的相关文献，按系统评价方法筛选试验、评价质量、提取资料，并采用Rev Man 5.0 软件对其进行 Meta 分析。共纳入11个随机对照试验，含1 012例患者。 与对照组比较，中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效的合并检验分析结果为：Z=7.12（P＜0.000 01），合并后的 OR：5.06，95%CI（3.24，7.91)。研究提示中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘有良好的疗效。

徐飞等[24]收集射干麻黄汤治疗哮喘的随机对照试验，按照Cochrane协作网推荐的方法评价纳入研究的方法学质量，运用Rev Man 5.2软件完成异质性检验Meta分析。共纳入14项合格研究、共计1 230例患者，纳入研究的方法学质量普遍较低，随机效应模型检测汇总RR为1.25，RR95%CI为1.12-1.39，合并效应检验Z=4.07（P＜0.000 1），研究提示射干麻黄汤治疗哮喘有效。

4 存在的问题与展望

综上，目前哮喘辨证分型及疗效评价客观化研究，在以中医理论为基础的前提下，与现代科学相互结合，取得的一定的成绩。同时也存在一些问题：①理化指标可以反应哮喘中医证候的某些方面，但不能代替对于整体的观察；②运用数理统计方法对于哮喘中医证候的研究对证候的规范化研究有一定指导意义，但还需要大规模的临床验证；③哮喘的控制测试与生活质量量表可以反应哮喘患者的整体水平变化，但缺乏与中医证候的相关性；④哮喘中医治疗的疗效评价随机对照实验文献质量较低，需要在循证医学的指导下进行更多大样本、多中心、随机对照的高质量临床试验。也需要通用的、规范的评价指标来评价疗效。近年来，中医证候与多学科的交叉研究提供为中医证候规范化提供了新的思路。期待这些先进技术能为哮喘证候研究提供更多帮助。

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6 许卫华, 张永涛, 王微, 等. 296例哮喘患者中医证型与实验室指标的相关性. 北京中医药, 2010, 29(4): 282-283.

7 曹玉雪, 董竞成, 杜懿杰, 等. 支气管哮喘“寒痰”与“热痰”证型微观辨证指标及其炎症特点. 中国中西医结合杂志, 2010, 30(8): 828-832.

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Research Progress on Quantitive Study and Therapeutic Evaluation of Bronchial Asthma Based on Syndrome Differentiation in Traditional Chinese Medicine

Wang Sijing, Xu Zhaoxia, Wang Yiqin
(School of Basic Medical Sciences, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Bronchial asthma (BA) has great impacts and brings enormous economic and mental strains to patients and their families in the world. Traditional Chinese medicine (TCM) is unique and superior in the area of treatments based on syndrome differentiation for BA patients through collecting their four diagnostic information, which considerably reliefs their symptoms and promotes their life quality. However, the standard TCM syndrome differentiation and the efficiency evaluation on BA have remained to be improved. In this review, the progress on the researches for BA has been summarized via literature study, elucidating the current state of syndrome differentiation study, objective differentiation, and therapeutic evaluation for BA in TCM, in hoping of providing referential data for clinical diagnosis and treatment.

Bronchial asthma, standardization of diagnosis, therapeutic evaluation, summarization

10.11842/wst.2016.04.003

R241

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2015-12-08

修回日期：2016-01-25

＊ 上海市科学技术委员会自然科学基金项目（14ZR441500）：基于Th17/Treg细胞在哮喘大鼠气道重建过程中的动态变化探讨复方麻芩汤的效应机制，负责人：许朝霞；上海市卫生和计划生育委员会中药科研基金课题（2014JP029A）：基于哮喘大鼠肺泡Ⅱ型上皮细胞凋亡的动态变化探讨复方麻芩汤的效应机制，负责人：许朝霞。

＊＊ 通讯作者：许朝霞，博士，副研究员，主要研究方向：中医诊断标准化研究。