一期钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折疗效观察及适应证分析*

西安交通大学医学院附属西安市中心医院(西安 710003) 杨 寅 张延平 曹军军 郭春阳 张静怡



一期钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折疗效观察及适应证分析*

西安交通大学医学院附属西安市中心医院(西安 710003) 杨 寅 张延平 曹军军 郭春阳▲张静怡△

目的：观察一期钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折的疗效，探讨其适应证。方法：对58例胫腓骨开放性骨折患者，采用一期清创钢板内固定治疗，应用Johner-Wruhs评分标准评定患肢功能，术后X线观察骨折愈合情况。结果：所有随访患者骨折及创面均愈合良好，随访3～38个月，平均12个月，患肢功能恢复良好，无严重感染，骨不连等并发症。结论：一期钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折，安全性好、疗效确切，适用于Gustilo-AndersonⅠ型、Ⅱ型及部分条件许可的ⅢA、ⅢB型骨折。

随着社会的快速发展，高能量所致的严重、类型复杂的胫腓骨骨折患者日益增多，多为开放性损伤，治疗棘手[1]。以往认为一期手术内固定会加重损伤，增加感染机会，多不主张。随着治疗经验的积累，清创技术、新型材料及内固定物的迅速发展，有人认为急诊一期手术可缩短住院时间、减少住院费用、降低术前和术后并发症的发生率，有利于早期功能康复，因此目前一期内固定呈增加趋势，但争议较大[2-3]。为观察一期钢板内固定治疗小腿开放性骨折疗效，探讨其适应证，分析我科2010年1月至2015年10月采用一期钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折患者58例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择符合条件胫腓骨开放性骨折患者58例，其中男性39例，女性19例，年龄15～65岁，平均年龄43岁；骨折原因：交通事故伤37例，高处坠落伤13例，其他8例；左侧29例，右侧18例，双侧11例；单纯胫骨骨折19例，胫腓骨骨折39例。胫骨近1/3段14例，中1/3段21例，远1/3段 23例；3例合并膝关节脱位，5例合并踝关节脱位；开放性骨折按Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型28例，Gustilo Ⅱ型23例，Gustilo Ⅲ型7例(其中Ⅲ A型5例，Ⅲ B型2例)；合并其他部位损伤或者疾病7例(均无急诊手术禁忌证)。所有病例均在受伤后8h内接受手术，手术操作均由本科医师主刀完成。纳入标准：胫腓骨开放性骨折诊断明确，不合并或合并不影响一期内固定手术的其他外伤；受伤到就医时间不超过6h。

排除标准：既往有特殊病史，重要脏器严重慢性疾病，免疫低下，营养不良消耗性疾病；儿童骨骺未闭合或老年人骨质疏松无法行内固定；骨折部位软组织疾病，如皮肤病、痛风结节、溃疡、烫伤瘢痕等；内科疾病急性发作或合并其他脏器严重外伤；受伤时间超过8小时；Gustilo-Anderson分型ⅢC型；骨折部位无法使用钢板内固定。

2 治疗方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，使用止血带，彻底有效清创，生理盐水脉冲冲洗开放伤口，冲洗量根据污染情况一般3000～9000ml，选择合适型号LCP固定胫骨，腓骨可不固定。闭合伤口时，如果无软组织缺损、张力不大可直接缝合；小的软组织皮肤缺损或者伤口张力较大，可以通过局部减张推移或者转移皮瓣覆盖；较大面积撕脱，基底软组织血运好，可将撕脱皮肤修剪成网状全厚皮片回植；骨质或者肌腱钢板外露，可用周围有血运肌肉、筋膜等软组织覆盖，表面原位植皮或者备行二期植皮治疗。内固定后伤口及周围创面均常规使用VSD(Vacuum sealing drainage，VSD)，范围包括正常关闭的伤口、原位植皮创面、软组织缺损创面，避免有伤口或者创面外露，可以根据伤口创面形状大小，用多块敷料并联或串联覆盖，检查覆盖及密封良好。术后给予抗感染、消肿、预防深静脉血栓等治疗。VSD持续负压引流5～7d。拆除VSD后若创面伤口愈合良好，可按照一般骨折术后常规处理；若有残留创面或局部皮片坏死，无钢板或者深部肌腱神经等外露，可按照普通创面植皮或换药处理；若有钢板或者深部肌腱神经等外露或者有感染出现，可给予转移皮瓣或者再次VSD治疗。

3 疗效评价 术后骨折愈合以X线示连续性骨痂形成为标准，功能评定根据下肢膝踝关节Johner-Wruhs评分标准进行。

结 果

本组58例患者均顺利完成手术，其中51例均按期随访，7例失访，随访3～38个月，平均12个月，其中9例出现表浅软组织坏死，经常规换药后痊愈；4例出现植皮片部分坏死者及5例有残留创面者，均经换药或再次VSD治疗，二期游离植皮后愈合；5例出现骨质及钢板外露，经查找原因，分别给予早期VSD覆盖引流、局部转移皮瓣修复等治疗后愈合。术后骨折39例按期愈合，平均愈合时间14周；9例出现延迟愈合，平均愈合时间20周；3例因有较大骨缺损出现骨不连，经二期植骨后愈合，愈合时间分别为：25周、26周及28周。除3例因为原有肌肉及神经损伤较重而功能较差，其余患者肢体外观及关节恢复满意。根据Johner-Wruhs评分标准，末次随访时51例中,优30例，良12例，可6例，差3例，优良率82.35%。

讨 论

胫腓骨开放性骨折往往为高能量损伤，骨折多为粉碎性，同时合并严重而复杂的软组织损伤、脱套甚至缺损，创面污染也较严重，治疗方式上多有争议。以往多不主张行一期内固定，其理由是广泛的剥离和内固定物刺激可加重损伤，增加感染机会，有文献报道感染率高达7%～22%；但也有报道经过正确的处理，一期手术感染率并不比二期手术高[2]。有人对闭合及开放性股骨远端骨折，分别采用急诊和择期内固定治疗并进行比较分析，认为急诊一期手术可缩短住院时间、减少住院费用、降低术前和术后并发症的发生率，有利于早期功能康复[3]。而且随着清创技术、理念的发展，临床治疗要求的不断提高，脉冲冲洗、负压封闭引流技术及解剖型锁定钢板的出现，使开放性骨折治疗的感染风险及骨不连等并发症发生率大大降低，并使手术操作简单，将一期清创、创面覆盖，直接骨折内固定变得安全可行[4]。本组行一期钢板内固定治疗随访病例骨折及创面均愈合良好，患肢功能恢复满意。分析原因为：①骨折行内固定后稳定性大大增加，防止不稳造成的继发损伤，并能降低组织水肿和炎性介质的释放，缓解疼痛；②恢复下肢负重力线，达到稳定的解剖结构，对促进骨折愈合奠定了良好的基础；③有利于软组织伤，尤其是血管神经合并伤的修复；④有利于创面的愈合，减少感染扩散的机会；⑤患者能够尽早离床活动，尽早进行关节练习和肢体功能等。本组有3例患肢功能恢复不理想，考虑骨折当时骨缺损较多，同时软组织损伤重，影响最终效果。

胫腓骨开放性骨折的一期内固定治疗需严格把握手术适应证。我们认为适应证应该为：无特殊病史，不合并其他部位严重外伤，Gustilo-Anderson分Ⅰ型和Ⅱ型，解剖型钢板可以有效固定骨折端，受伤至开始手术时间间隔应不超过8h。部分ⅢA及ⅢB型在准备充分，彻底术中清创，患者状态良好时也可施行。解剖型钢板适合各部位，胫骨远近段尤其适合，中段也可根据情况使用髓内钉固定。然而对于受伤时环境温度较高，伤口暴露时间长，ⅢC型及难以判断组织坏死和感染机会的患者，应按照创伤控制原则进行分期治疗。毁损伤根据情况行截肢手术或保肢方法。

综上，在结合彻底有效清创、创面负压封闭引流的条件下，胫腓骨开放性骨折采用一期内固定方式治疗，能减少患者痛苦，功能恢复较为理想。但是该方法亦是一把双刃剑，需严格把握手术适应证，不可盲目进行手术，造成不良的临床效果。因临床条件限制，本组病例数较少，缺乏良好的对照，研究结果具有一定局限性，另外随访时间较短，仍需进一步观察和对比研究。

[1] 魏 星，王鹏飞，庄 岩，等. 外固定架联合封闭负压引流急诊处理胫腓骨开放性骨折28例[J]. 陕西医学杂志，2012，41(3)：341-342.

[2] Jedlicka N, Summers NJ, Murdoch MM. Overview of concepts and treatments in open fractures[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2012, 29(2):279-290.

[3] 唐 新，刘 雷，杨天府，等. 急诊与择期手术治疗股骨远端骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节外科， 2009， 2(5)：367-372.

[4] 杨 寅，张延平，梁 晨，等. 脉冲冲洗、负压封闭引流技术联合解剖型锁定钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折[J]. 创伤与急危重病医学，2016，4(2) ：76-79.

(收稿：2016-06-12)

*西安市科技计划项目[SF1512(4)]

骨折固定术，内/方法 胫骨 腓骨 @手术适应证

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.014

西安市卫生和计划生育委员会科研项目(J201602019)

△南昌大学医学院医学影像系2015级

▲通讯作者